住院医师夜班临床处理手册Word文档格式.docx
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如果病人可安全地坚持到次日早晨,则可由更有经验的人员放置外周通路或置入更可靠的静脉通路如PICC或中心静脉置管
●暂停非必须的静脉药物,或考虑用口服药物取代静脉药物
●如果当时必须建立血管通路,则先尝试外周静脉。
如果四肢均无条件好的血管,则应考虑中心静脉置管
●紧急心肺复苏时,请记住可以从气管插管给药,但剂量需增加2-3倍,并用5mlNS冲入
3.高血糖
●首先明确病人有无糖尿病急症(酮症酸中毒,高渗昏迷),及时回顾此前血糖的控制情况
●如果病人无糖尿病急症证据,则可按胰岛素剂量速查表(见“常用药物用法表”)给予胰岛素
●如病人存在糖尿病急症的证据(既往病史、恶心、呕吐、低血容量、全身不适、呼吸深快),应进一步积极评价和处理(参看内分泌相关章节)。
及时复查生化检查,重点是动脉血气、血糖,渗透压,肾功/电解质和尿常规。
请内分泌科会诊
4.低血糖
●定义:
血糖<
45mg/dl且有相应症状。
但有些病人血糖在46-80mg/dl就会出现症状
●任何新出现的意识障碍都要查血糖
●住院期间低血糖几乎都是由于住院后病人饮食习惯改变(如禁食或热量控制不当)并接受过度降糖治疗引起的
●常见原因还有肝病、反应性(餐后)低血糖和全身性感染,因此对所有低血糖病人都应仔细寻找原因
●如果血糖仅轻度降低,临床症状也不重,可口服补糖
●如果是严重低血糖,则静推50%GS40-80ml
5.禁食病人的口服药问题
●大多数情况下,禁食病人以少量进水口服药物是可以的
●某些检查前一天有些药物是禁忌的(例如心脏负荷试验前不予-阻滞剂,增强影像学检查前不予二甲双胍,有关高血压的内分泌激素检查需停用降压药物)。
如果不确定,应继续禁食水,以免影响次日已约好的检查
急诊床旁X片
值班医师常常需要拍胸片评价某些管路的位置是否合适(如中心静脉置管,胃管)以及是否有并发症(如气胸)。
当有任何疑问时,应立即请总住院医师协助判断
1.气管插管位置
●病人颈部位于正中位时,气管插管尖端应位于隆突上4-6cm。
颈部屈曲时在胸片上插管尖端将下移(移动距离可超过2cm),反之则上移
2.中心静脉导管位置
●理想的位置应在上腔静脉入右心房处,大约在第2前肋间。
右主支气管是上腔静脉和右房交界处的标志。
PICC导管尖理想的位置是在上腔静脉的下段
3.胃管位置
●胃管尖应至少进入胃内10cm,放置胃管前先在体表估测放置深度
●胃管误入气道可能致命,但有时病人的反应可能并不明显(尤其是老年人,神经系统疾病病人和接受镇静治疗的病人)。
病人体位不佳时,床旁胸片有时很难显示胃管位置。
如果有疑问,先不要往胃管里注入东西
●对于反流风险高的病人,建议在X线引导下放置空肠营养管
4.气胸
●少量气胸可见于立位胸片的肺尖部位。
肺尖向肺门方向移位,可见一条锐利的脏层胸膜白线与胸壁分离,中间隔以无肺纹理的放射透亮区(含气胸膜腔)
●如果临床疑有气胸但第一张胸片未能显现,可拍呼气相胸片,此时肺容积最小易于观察
●置管后新出现胸腔积液,应考虑血胸或导管液体外渗,在排除导管的问题之前,不可急于用该导管输液
●中心静脉置管后即刻胸片正常并不能除外气胸,因为气胸可在置管后24至48小时才出现
●
心肺复苏
1.一定要保持冷静,不要慌张!
●熟悉所在病房或医院的抢救设备
●对抢救小组每位成员明确分工(如指定1人胸外按压,1人建立静脉通路等)。
●熟练掌握基本操作:
CPR,除颤,气道管理,中心静脉置管
2.明确抢救小组的领导(通常是站在病人头侧负责气道的那个人)
3.在思考的过程中要大声说出你的想法,让所有在场的人都知道应该做什么
4.抢救开始时,指定每个人的具体任务
●取平车/除颤器/垫靠背硬板
●记录病历和医嘱
●建立气道(简易呼吸器,气管插管)
●建立静脉通路,检查脉搏
●实行胸外按压
●进行血气分析及实验室检查
●护理(取药,安放电极等)
●联系其他有关人员(总住院医师,会诊医师,家属等)
5.如果实行胸外按压
●将靠背硬板放在病人身下
●最佳按压频率为100次/分钟
●注意按压部位和深度,保证每次按压都让胸廓充分抬起
6.除颤/监护
●使用除颤仪监测有无心脏停搏及可疑心律
●电击时需事先抹好导电糊,压紧电极板
●电击前必须明确是室颤,避免对心脏停搏进行电击
7.在病人出现电机械分离(PEA)以及心脏停搏时,努力去除可能的
病因(六个H和六个T)
●6H:
hypovolemia低血容量,hypoxia低氧,hydrogenion氢离子(酸中毒),hyper/hypokalemia高钾/低钾血症,hypothermia低体温,hypoglycemia低血糖
●6T:
tablets药物,tamponade心包填塞,tensionPTX张力性气胸,thrombosis血栓形成(冠脉),thrombosis血栓形成(肺栓塞),toxins中毒
高级心脏生命支持(ACLS)
基本原则
1.开始初级ABCD(基础生命支持)并准备开始ACLS
●A=手法开放气道(仰头抬颌)
●B=予2次人工呼吸(简易呼吸器)
●C=检查脉搏,胸外心脏按压
●D=准备除颤器
2.使用除颤器检查心律
●如果为VF/VT:
除颤3次后开始CPR
●如果为PEA或心脏停搏:
立刻开始CPR
3.开始ACLS
●A=气管插管
●B=确保气道通畅和有效呼吸,呼吸与按压之比2:
15
●C=建立静脉通路,继续CPR,予肾上腺素/血管加压素,抗心律失常药,NaHCO3,起搏器,以及其他循环支持措施
●D=鉴别诊断,寻找可逆的病因(6H和6T)
4.按照相应步骤操作,必要时转换为其他流程
5.复苏成功的标志是自主循环恢复(RSC),脉搏出现
室颤和无脉性室速
1.按照以下步骤:
直接除颤(360J)→肾上腺素1mg,30-60s后→再次除颤(360J)→肾上腺素1mg,30-60s后→再次除颤(360J)→其他
2.首选静脉用药:
肾上腺素1mg(静推)q3-5分钟
3.然后予抗心律失常药
●一线药物:
胺碘酮300mg快速静推,可再予150mg静推一次
●二线药物:
✓利多卡因1.0-1.5mg/kg(总量70-100mg)静推q3-5分钟,总量最大3mg/kg
✓镁1-2g静推(主要在低镁状态或多形VT)
✓普鲁卡因胺30mg/min静推,总量最大17mg/kg(不推荐应用于难治性VF)
4.纠酸:
5%NaHCO3125ml静滴
电机械分离(PEA)
1.保证循环灌注
●肾上腺素3-5mg静推q3-5分钟
●血管紧张素:
40u静推1次
2.若PEA为慢心率,可予阿托品1mg静推q3-5分钟,总量最大0.04mg/kg(大多数病人需用3-4次)
3.关键是找到可逆的病因。
按照下列第4-9项进行
4.改善可能存在的低血容量:
迅速补液
5.改善低氧:
立即气管插管
6.改善可能存在的高钾血症和酸中毒:
静推5%NaHCO3125ml
7.是否存在低体温及药物过量
●如果病人体温低,积极复温
●核对医嘱和病史,寻找药物过量的证据
8.除外心包填塞和张力性气胸
●若考虑存在心包填塞,在剑突下45度角指向左肩处插入细针,以明确诊断
●若考虑存在气胸,在气胸侧第2肋间隙锁骨中线处插入大号针头,以明确诊断
9.除外血栓形成
●急性心梗时予溶栓或急诊PTCA/CABG
●大面积肺栓塞时予溶栓
心脏停搏
1.在心跳骤停的各种病因中复苏成功率最低,预后不良
2.参见PEA流程中的鉴别诊断部分
3.首选治疗:
立即开始经皮临时起搏
4.肾上腺素能药物:
在寻找病因时保证循环灌注
●肾上腺素1mg静推q3-5分钟
●阿托品1mg静推q3-5分钟,最大剂量0.04mg/kg(多数病人须给药3-4次)
5.如果无效
●检查复苏操作的质量
●寻找特殊的临床表现(低体温,药物过量),有这些表现的病人复苏成功率相对较高
●如果没有上述特殊临床表现,充分努力复苏10分钟以上仍无效应考虑停止抢救
室速(VT)
1.如果病人是不稳定或即将演变成为不稳定室速,直接予电转复。
稳定室速也可以直接进行电转复,特别是当心室率>
150次/分时
2.是否为单形的VT?
注意左室射血分数
●射血分数正常:
使用索他洛尔或普鲁卡因胺。
也可用胺碘酮或利多卡因
●射血分数低:
予胺碘酮150mg静推1次后,行同步电转复
3.是否为多形的VT?
注意室速发生前的QT间期
●QT间期延长:
提示为扭转型室速。
纠正电解质异常并静脉予镁剂。
考虑予超速起搏
●QT间期正常:
纠正缺血和/或电解质异常。
若射血分数正常,可予-阻滞剂、利多卡因、胺碘酮、索他洛尔或普鲁卡因胺。
若射血分数低,静脉予胺碘酮150mg
心动过缓
1.参见夜班:
心跳过缓
2.行12导联ECG
3.有无严重体征/症状?
●静推阿托品0.5-1.0mgq3-5分钟,最大剂量0.04mg/kg(多数病人须给药3-4次)
●经皮临时起搏
●多巴胺5-20ug/kg/min
●肾上腺素2-10ug/min
●也可试用异丙肾上腺素,0.5ug/min开始,根据心率调节泵速
4.有无2度Ⅱ型房室传导阻滞或3度房室传导阻滞?
●置入临时起搏器
心动过速
2.病人情况是否血流动力学不稳定(胸痛,气短,神志改变,意识丧失,低血压,充血性心衰,心梗)?
●如果由于心率快导致血流动力学不稳定→直接电转复
3.如果病人血流动力学稳定,行12导联ECG并明确心律失常的类型。
然后按照具体的心律失常类型予相应治疗
1.对于可能发生症状性心动过缓的病人,应予心电监护,呼叫总住院医师,并提前床旁备好阿托
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