非煤矿山企业安全生产许可证延期申请书_精品文档Word格式.doc
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填写日期
国家安全生产监督管理总局制样填写说明
一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
二、申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。
其中,“联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。
三、申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;
“地址”应当填写工商登记地址;
“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;
“地址”应当填写所在地详细地址;
“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。
取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
五、申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
1.金属非金属矿山企业填写:
×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、×
(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
2.尾矿库填写:
尾矿库运行;
3.地质勘探单位填写:
金属非金属矿产资源地质勘探;
4.采掘施工企业填写:
金属非金属矿山采掘施工作业;
5.石油天然气企业填写:
陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。
-13-
申
请
单
位
名称
地址
邮政编码
从业人数
专职安全管理人员数量
工商注册号
登记日期
登记机关
经济类型
法定代表人
办公室电话
移动电话
安全负责人
取
证
单位类型
主要负责人
以下由金属非金属矿山企业填写
采矿许可证
发证机关
证号
有效期
年月日—年月日
开采矿种
开采方式
设计服务年限
设计生产能力
实际生产能力
独立生产系统安全现状评价/安全标准化
评价/评定单位
评价/评定时间
评价结论/评定等级
原安全生产
许可证
证号
年月日—年月日
以下由地质勘探单位填写
地质勘查
资质证书
资质等级
资质范围
以下由采掘施工企业填写
矿山工程施
工资质证书
证号
以下由尾矿库单位填写
库类型
□山谷型□傍山形□平地型□截河型
筑坝方式
□上游式□下游式□中线式
设计库容
万m3
已堆积尾矿量
实际干滩长度
米
设计总坝高
初期坝高
堆积坝高
初期坝长
初期坝外坡比
1:
排洪方式
堆积坝长
米
堆积坝外坡比
安全度
库等别
安全现状评价/安全标准化
年月日—年月日
以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写
(采油、采气单位填写)
年月日—年月日
安全现状评价
评价单位
评价时间
评价结论
原安全生
产许可证
申请许可
范围
取证单位
意见
主要负责人(签字盖章)
年月日
申请单位
法定代表人(签字盖章)
年月日
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