平行检测送检委托书填写样本Word格式文档下载.doc
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进场批号(吨、个、件)
有无出场质量证明书
出厂质量等级
出厂日期
2015.5.12
出产厂名
XXXXXXXXXX
供应商名
样品编号
代表部位(层次、轴线)
XXXXXXXXXXXX新建
样品重量
样品单件数
1组
取样人签名
现场监理签名
见证人签名
业主代表签名
收样人签名
监理单位:
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
检测单位:
电话:
取样说明:
随机选取村头处取土位置,去除表层杂质,挖取三组粘土作为送检样品。
建设单位(章)
2015年5月12日
注:
1、本委托单一式三份,监理、建设、检测各一份;
2、监理机构应将本委托书及其检测试验报告一并归档;
3、见证人签名处应加盖见证人单位章。
湘质监统编
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年3月30日
产品:
(含砼、砂浆试块及焊接件等)水泥、砂、碎石
P.C32.5
中砂
2~4cm
出厂批(炉、编)号
XXXX
进场批量(吨、个、件)
200t
400m³
有无出厂质量证明书
有
合格
2015.3.29
XX水泥厂
XX砂场
XX石场
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX混凝土工程
20kg
22kg
40kg
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
电话:
电话:
从20个不同袋水泥中等量取样,混合均匀作为水泥试验样品;
在砂堆八个不同部位取等份砂,用四分法缩至22kg作为砂试验样品;
在不同部位取15等份,用四分法缩至40kg作为碎石试验样品。
建设单位(章)
2015年3月29日
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年5月2日
(含砼、砂浆试块及焊接件等)C15混凝土试块
抗压强度
150m×
150mm×
150mm
2015.4.5
XXXXXXXXXX段混凝土工程
在浇筑现场随机取样,同条件养护。
建设单位(章)
2015年4月5日
XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX工程2015年4月7日
(含砼、砂浆试块及焊接件等)M7.5砂浆试块
70.7m×
70.7mm×
70.7mm
在砌筑现场随机抽取砂浆成型,标准养护。
钢筋及其他原材检取样说明略。
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