肺结节诊治中国专家共识版Word格式.docx
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注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
一、肺结节的定义和分类
(一)肺结节的定义[1,2,3,4,5]
影像学表现为直径w3cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影,可为孤
立性或多发性,不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。
孤立性肺结节多无明显症状,
为边界清楚、密度增高、直径w3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
多发性肺结节
常表现为单一肺结节伴有一个或多个小结节,一般认为>
10个的弥漫性肺结节多为恶性肿
瘤转移或良性病变(感染或非感染因素导致的炎症性疾病)所致;
局部病灶直径>
3cm者
称为肺肿块,肺癌的可能性相对较大,不在本共识讨论的范围内。
1•数量分类:
单个病灶定义为孤立性,2个及以上的病灶定义为多发性。
2•病灶大小分类:
为便于更好地指导分级诊疗工作,对肺结节患者进行精准管理,特别将肺结节中直径<
5mm
者定义为微小结节,直径为5~10mm者定义为小结节。
微小结节可在基层医院管理;
小结节可在有诊治经验的医院,如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理;
10~30mm的肺结节
则应尽早请有经验的专家诊治。
随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3•密度分类[1,2,3,4,5]:
可分为实性肺结节和亚实性肺结节,后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节:
(1)实性
肺结节(solidnodule):
肺内圆形或类圆形密度增高影,病变密度足以掩盖其中走行的
血管和支气管影;
(2)亚实性肺结节(subsolidnodule):
所有含磨玻璃密度的肺结节
均称为亚实性肺结节,其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影,但
病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。
亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节
(pureground-classnodule,pGGN、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节(mixed
ground-glassnodule,mGGN,后者也称部分实性结节(partsolidnodule)。
如果磨玻璃病灶内不含有实性成分,称为pGGN如含有实性成分,则称为mGGN
二、筛查人群和评估手段[1,2,3,4,5,6,7,8,9]
(一)筛查人群
2011年美国国家肺癌筛查试验(NationalLungScreeningTrial,NLST的随机对照研
究结果显示,与X线胸片相比,采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使肺癌的病死率
下降20%],鉴于上述研究结果,我国推荐肺癌高危人群应每年进行低剂量CT筛查,以早
期诊断肺癌[9]。
因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及肺癌发病年轻化的现状,参考美国国立综合癌症网络(NationalComprehensiveCancerNetwork,NCCN)肺癌筛查指南、美国胸科医师学会(AmericanCollegeofChestPhysicians,ACCP)发布的临床指南[3,6]及中华医学会放射学分会心胸学组发布的”低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识"
[9],建议
将我国肺癌高危人群定义为年龄》40岁且具有以下任一危险因素者:
(1)吸烟》20包年
(或400年支),或曾经吸烟》20包年(或400年支),戒烟时间<
15年;
(2)有环境或高危职业暴露史(如石棉、铍、铀、氡等接触者);
(3)合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或
既往有肺结核病史者;
(4)既往罹患恶性肿瘤或有肺癌家族史者。
(二)评估手段:
包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1.临床信息:
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息,如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归,可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2.影像学检查[1,2,3,4,5,6,9]:
虽然X线能够提高肺癌的检出率,但大多数<
1cm的结节在X线胸片上不显示,故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。
与胸部X线相比,胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、
大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。
推荐肺结节患者行胸部CT检查(结节处行病
灶薄层扫描),以便更好地显示肺结节的特征(1C级)。
薄层(W1mm层厚)的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。
分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。
建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为:
(1)扫描参数:
总辐射暴露剂量为1.0mSv;
kVp为120,
mA系40;
机架旋转速度为0.5;
探测器准直径w1.5mm;
扫描层厚5mm,图像重建层厚1
mm扫描间距w层厚(3D成像应用时需有50%重叠)。
(2)扫描范围:
从肺尖到肋膈角
(包括全部肺),扫描采样时间w10s,呼吸时相为深吸气末,CT扫描探测器》16排,不
需要注射对比剂。
3.肿瘤标志物[1,10]:
目前尚无特异性生物学标志物应用于肺癌的临床诊断,但有条件者可酌情进行如下检查,为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据[10]:
(1)胃泌素释放肽前体(progastrin
releasingpeptide,Pro-GRP):
可作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物;
(2)
神经特异性烯醇化酶(neuronespecificenolase,NSE:
用于小细胞肺癌的诊断和治疗
反应监测;
(3)癌胚抗原(carcino-embryonicantigen,CEA):
目前血清中CEA的检查
主要用于判断肺腺癌复发、预后以及肺癌治疗过程中的疗效观察;
(4)细胞角蛋白片段
19(cytokeratinfragment,CYFRA21-1:
对肺鳞癌的诊断有一定参考意义;
(5)鳞状
细胞癌抗原(squarmouscellcarcinomaantigen,SCC:
对肺鳞癌疗效监测和预后判断
有一定价值。
如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高,需要警惕早期肺癌。
4.功能显像[1,2,3,4]:
对于不能定性的直径>
8mm的实性肺结节采用正电子发射计算机断层显像-计算机断层扫描
(PET-CT)区分良性或恶性[11]。
PET-CT对pGGN及实性成分w8mm肺结节的鉴别诊断无明显优势[12]。
对于实性成分>
8mm的肺结节,PET-CT有助于鉴别良性或恶性,其原理是基于肿瘤细胞具有较高的葡萄糖摄取与代谢率,在患者体内注射18氟标记的脱氧葡萄糖(18F-
FDG后,再测量被结节摄取的18F-FDG,恶性结节乍-FDG摄取较多。
标准化摄取值
(standardizeduptakevalue,SUV是PET-CT常用的重要参数,反映病灶对放射示踪剂
摄取的程度;
当SUV值>
2.5时,恶性肿瘤的可能性很大。
近年来多项研究结果显示,PET-
CT诊断恶性肺结节的敏感度为72%~94%。
此外PET-CT还可为选择穿刺活检部位提供重要
依据。
动态增强CT扫描对良恶性肺结节的鉴别诊断有一定价值[3]。
在一项评估5~40mm非钙化肺
部病变良恶性的研究中,动态增强CT扫描显示增强>
15HU时,区分肺部良恶性病变的敏感度和特异度分别为98%和58%[13]。
5.非手术活检[3]:
(1)气管镜检查:
常规气管镜检查是诊断肺癌最常用的方法,包括气管镜直视下刷检、活检或透视下经支气管镜肺活检(transbronchiallungbiopsy,TBLB)及支气管肺泡灌洗获取细胞学和组织学诊断。
自荧光气管镜(autofluoresceneebronchoscopy,AFB)是近
年来发展起来的对中央型肺癌早期诊断的新方法,利用良恶性细胞自发荧光特性的不同,可显著提高气管支气管黏膜恶变前病灶(不典型增生)或早期恶变(原位癌)的检出率。
支气管内超声引导下肺活检术(EBUS-TBLB采用外周型超声探头观察外周肺病变,并在支气管超声引导下行EBUS-TBLB较传统TBLB技术的定位更精确,可进一步提高外周肺结节
活检的阳性率。
一项随机对照研究结果显示,EBUS-TBLB寸w20mm的恶性肺外周病变的诊
断敏感度为71%,而常规气管镜TBLB仅为23%[14]。
虚拟导航气管镜(virtualbronchoscopicnavigation,VBN)[15]利用薄层高分辨率CT图像重建三维图像并规划路径,由医生确定最佳路径,VBN系统通过气管路径的动画,为到达活检区域提供完全视觉化的
引导。
为保证达到目标肺组织,目前常采用可活检的超细气管镜,在其引导下超细气管镜可进入到第5~8级支气管进行活检。
电磁导航气管镜(electromagneticnavigation
bronchoscopy,ENB)[16,17]由电磁定位板、定位传感接头、工作通道、计算机软件系统与监视器等部件组成,将物理学、信息学、放射学技术和气管镜技术相融合,使传统气管镜无法检测到的周围肺组织病变的检测成为现实。
EBUS和VBN或ENB联合应用可提高对周围型
肺部病变的诊断率,且安全性高,在肺结节鉴别诊断和早期肺癌诊断方面有一定的应用前景。
一项系统回顾分析结果显示[15],使用EBUSENBVBN等气管镜检查技术对于周围型肺部病变的总体诊断率为70%其中w20mm病灶的诊断率为61%>
20mm病灶的诊断率82%最近我国一项单中心研究结果显示,EBUS联合ENB对肺结节的诊断率达到82.5%[18]。
经胸壁肺穿刺活检术(transthoracicneedlebiopsy,TTNB)[3]:
可在CT或超声引导下
进行,对周围型肺癌诊断的敏感度和特异度均较高[19,20]。
病变靠近胸壁者可在超声引导下进行活检,对于不紧贴胸壁的病变,可在透视或CT引导下穿刺活检。
6.手术活检:
(1)胸腔镜检查:
适用于无法经气管镜和经胸壁肺穿刺活检术(TTNB等检查方法取得病
理标本的肺结节,尤其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除,即可明确诊断。
(2)纵
隔镜检查:
作为确诊肺癌和评估淋巴结分期的有效方法,是目前临床评价肺癌患者纵隔淋巴结状态的金标准,可弥补EBUS的不足。
三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估[1,2,3,4,5]
(一)肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点[3,5]可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性,包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。
功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1.外观评估:
(1)结节大小:
随着肺结节体积增大,其恶性概率也随之增加。
但肺结节大小
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