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(三)各级医师普遍对病历书写时限概念意识不强,存在医疗质量安全隐患。
病程记录不按时完成,或不及时提交。
尤其是转科病历,患者转科前的病历还未完成,影响后续科室工作。
个别医师有“占空格”行为。
(四)个别病历记录简单空洞无物,对疾病治疗、用药、检查等无分析,或连续几天病程记录内容基本一致,豪无临床意义。
(五)合理治疗方面存在问题较多,个别病历有用药过度现象。
尤其是营养辅助性药品使用较多,个别病历中该类药使用量、金额花费非常高,但对患者疾病治疗效果意义不大。
而济困病人用药此现象也较多。
(六)抗生素使用不规范,用药指征不明确,预防性用药较多。
无相应的实验室检查如细菌培养。
用药级别较高,量大,疗程长。
个别病历使用两种以上抗生素同时使用。
病程记录中对抗生素的使用及更换记录不详细。
(七)合理检查,本次检查发现一份病历,患者行“二尖瓣置换术”,但术前必须检查项目如乙肝、丙肝、梅毒、艾滋抗体等未做。
一份脊柱外科病历,肿瘤患者无病理诊断就给予CAP化疗,违反基本诊疗原则。
两份病历均存在患者安全及医疗纠纷隐患。
请全院临床医师予以重视并引以为戒。
本次共分次对全院病历进行了全面普查,对发现的优点要进一步加强,对出现的问题要集中整治。
为进一步规范医师医疗行为,完善医疗制度,下一步检查重点是对一些个别科室以及存在问题较多的环节进行专项检查,并对检查结果给予奖励和处罚,请全院医师予以重视并认真对待。
医务科 20xx年 篇二:
20xx年10月终末病历检查总结 20xx年3月终末病历检查总结 20xx年3月,由院级质控员抽查各临床科室终末病历217份,乙级病历3份,占%.现将质控结果总结如下。
1、病案首页 存在缺陷的病案首页44份,占抽查病案的%。
出院诊断填写缺陷 出院诊断不明确,诊断中有多个“?
”。
病案首页与病案信息不一致 病历中反映有过敏史,但首页过敏史为“无”。
化验单中有血型,在血型处填“未查”。
特殊检查未记录。
病理号及病理诊断漏填。
手术操作名称、手术级别填写缺陷 手术操作名称包括对患者直接施行的诊断性及治疗性操作,包括传统意义的外科手术、非手术性诊断性或治疗性操作、实验室检查及少量对标本的诊断操作性名称。
规范的手术操作名称应为“部位+术式+入路+目的+特殊器械手法+疾病性质(通常省略)”。
抽查过程中,手术操作名称错误多集中在缺少“部位”。
入院途径书写错误 本为“门诊”入院,入院途径勾选“急诊”。
个别科室主任、副主任、主治医师、质控医师未签字。
患者信息不全或与身份证不一致。
门诊病历缺失。
2、入院记录抽查的217份病案,有138份入院记录存在问题,占总数的%。
3、病程记录 抽查的病历中,有144份病程记录存在问题,占总数的%。
病程记录中上级医师查房记录复制现象比较明显;
病例记录书写不及时、不完整,不按时间要求补记或加记;
不能充分反应诸如三级医师查房制度等核心制度。
另有%的病历对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析。
没有反馈会诊意见,或会诊意见反馈简单;
经管医师是否采用了会诊意见没有体现。
疑难病例讨论和死亡病例讨论内容过于简单,反应不出诊疗水平。
上级医师不及时手签。
4.出院记录 抽查的病历中,有44份出院记录出现问题,占%。
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。
检查中出院记录存在的问题①诊疗经过简单。
②出院医嘱笼统、不具体,如“定期复查、不适随诊。
”“定期口服药物治疗”“定期复查血常规、肝功能”等。
③特检编号未填写。
具体出院医嘱的方案:
1.出院带药:
①根据主要疾病的用药指征开具出院带药;
②要去符合相关政策,严格控制出院带药;
③药品种类不能超过4种;
④慢性病每种药物用药时间不能超过15天;
(如有特殊情况需超过时间使用的药品,务必在出院带药处进行备注说明) ⑤出院带药要求书写规范:
包括:
药品的名称、剂量、数量、用法等。
2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。
院级质控工作总结 本次终末病历质量较前有所提高,病历质控工作,需要认真仔细耐心负责。
从细微入手,常抓不懈、持之以恒,以内涵质量检查为重点,检查、反馈、整改并重,在医疗质量管理中发挥重要作用,以保证医疗安全的持续改进。
各临床科室主任组织工作人员认真学习《病历书写规范》、《住院病历质量评分标准》,重视病历书写质量,严格按要求书写病历。
医务部 篇三:
20xx年病历质量检查情况通报 20xx年一月份病历质量抽查情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽取20xx年1月份归档病历各1份,原则上抽取住院7天以上、15天以下的病历。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、抽查结果 1、共抽查1月份归档病历21份,平均分分;
其中内科系统归档病历15份,平均分分,外科系统归档病历9份,平均分分。
具体情况如下:
内科系统:
第一名内一科抽查4份病历,平均得分分;
第二名内三科科抽查3份病历,平均分分;
第三名内二科抽查5份病历,平均得分分;
第四名理疗科抽查3份病历,平均得分分;
外科系统:
抽查9份病历,平均得分分;
2、各科病历质量相对较好的人员:
3、病历质量较差的:
三、存在问题 病历质量较去年有提高,没有再发现缺大项现象,归档顺序也较规范,病程记录和上级医师查房记录的时限要求上扣分不多;
但仍存在较多问题,尤其是外科病历,具体情况如下:
1、治疗计划不具体,如无拟行手术名称,主要治疗药物名称、术后处理措施、注意观察、监测项目等。
2、病程记录中,出现新症状和体征、发生的并发症、治疗结果及其反应、重要医嘱更改理由、向患者告知病情和诊疗情况、原诊断的更改和新诊断的确立并说明其依据,重要及特殊检查结果的分析和对比说明、术后及出院时有无引流管、是否析线等内容有较多的缺漏,观察病情记录也不够细致。
3、上级医师查房内容包括补充的病史和体征,诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等流于形式,过于简单,或者过于烦琐没有重点,未体现上级医师真实水平。
4、术前准备情况的记录不完善;
术后首次病程记录缺小项;
手术记录无手术是否顺利、术中出血、输血、输液、尿量、标本是不送病检等情况的记录;
观察项目记录不够细致。
5、术后医嘱、重整医嘱未按要求另页书写,无日期、时间、医护人员签名;
时间未具体到分钟,个别医生仍按24小时制书写;
书写药品名有商品名或不写剂型现象;
医嘱取消在病程记录中未说明理由。
四、整改措施 1、切实提高思想认识,重视病历质量。
2、各科要组织医生认真学习并切实落实《四川省医疗机构病历书写规范》。
3、各科要加强交流,相互学习。
组织学习优秀样板病历,要相互交流、学习、讨论、虚心请教。
4、医疗文书书写要按要求及时完成,进一步加强病历环节质量督查工作。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
对质量较差的病历医院将予以通报批评,并责令对不合格病历限期整改;
对病历书写质量好的病历将予以表彰。
20xx年二月病历质量考核评估情况通报 一、病历抽查方法及评分标准说明 本次病历质量抽查由信息科按每位医生姓名使用电脑随机抽20xx年1月份归档病历各1份。
具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行. 二、检查结果 1、共抽查2月份归档病历份,平均分分;
其中内科系统归档病历40份,平均分分,外科系统归档病历10份,平均分分。
第一名内二科抽查10份病历,平均得分分;
第二名内一科抽查10份病历,平均得分分;
第三名内三科抽查10份病历,平均得分分,第四名理疗科抽查10份病历,平均得分分 外科系统:
抽查10份病历,平均得分分;
三、存在问题 1、部分甲级病历和乙级病历中对主诉、病史等的描述不够全面,逻辑混乱,思路不清 2、体格检查记录如流水帐,有的无诊断依据、无鉴别诊断。
3、病程记录不详细,病情分析内容少,不能充分反映诊治过程中疾病的转归情况。
个别医院三级查房、会诊制度落实较差,记录不规范,分析及指导性意见不明确。
4、多数医院只对部分疑难、危重病例、死亡病历开展了讨论,有的即使组织讨论,也是敷衍了事,讨论的不充分、不认真,没有真正起到总结经验、交流学术、促进业务、提高质量的作用。
5、部分病历辅助检查报告单存在送达不及时、缺必要的检查项目、书写潦草、粘贴不规范等问题。
有的中医病历缺乏中医特色。
6、护理记录不规范、简单,专科情况有异常,无相应护理措施。
7、临时医嘱无签名,体温单有涂改、连线不清等。
三、整改措施 1、切实提高思想认识,重视病历质量。
5、病历质量与质控奖惩挂钩。
二0一一年三月份住院病历质量抽查情况通报 一、抽查方法及评审标准 对二月份归档病历50份及三月份运行病历20份进行质量检查,具体评分标准仍参照《四川省医疗机构住院病历质量评分标准》执行 二、检查结果 共抽查2月份住院病历70份,涉及科室内一科、内二科、外科、理疗科。
甲级病历率%;
乙级病历9份,手术病员病历缺少手术记录。
上述不合格病历都已通知相关人员整改 三、存在问题 1、归档顺序显得很零乱。
2、出院记录:
①入院时情况过于简单或繁琐,重点不突出;
②出院医嘱中对患者出院指导不详细。
3、住院志:
仍有“专科情况见上”和“门诊资料见上”不规范情况出现。
4、首次病程记录:
①有试用期医生写首程记录情况。
②诊断与住院志中诊断不一致;
③鉴别诊断大多数未认真填写;
④治疗计划不完善不具体。
5、重要用药、主要检查,重要治疗在病程记录无记载。
6、手术记录不全面现象较多。
7、病人要求出院未在病程记录上鉴字。
8、特检及化验单缺失情况较普遍,眉栏部分空项多。
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