中国专家共识系列之急性ST段抬高AMI溶栓治疗PPT资料.ppt
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第二代溶栓药物rt-PA是临床应用最广泛的溶栓药物,通过基因工程技术制备。
可选择性激活血栓中与纤维蛋白结合的纤溶酶原,主要降解血栓中的纤维蛋白,对全身性纤溶活性影响较小。
该药半衰期短,需要同时使用肝素,但无抗原性第三代溶栓药物第三代溶栓药物主要采用基因工程改良天然溶栓药物,多为t-PA的衍生物。
溶栓治疗的选择性更强,血浆半衰期延长,适合弹丸式静脉推注,药物剂量和不良反应均减少,使用更方便溶栓治疗一个世纪以前发现了冠状动脉阻塞的临床表现,但直到1980年才证实梗死动脉血栓性栓塞是ST段抬高心肌梗死的主要原因溶栓治疗的获益取决于开始溶栓的时间适应证绝对适应证:
无禁忌症,STEMI症状出现12小时内,心电图两个相邻胸前导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现的或可能新出现的左束支传导阻滞的患者适应证相对适应证:
无禁忌症,STEMI症状出现12至24小时内,而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高;
发病12小时之内,12导联心电图符合后壁心肌梗死。
适应证对于STEMI症状出现12小时以上,但已无症状以及无心电图ST段抬高的患者,不应考虑溶栓治疗适应证下列情况首选溶栓:
就诊早(发病3小时而且不能及时进行导管治疗)、不具备及时进行介入治疗的条件(就诊-球囊开通与就诊-溶栓时间相差超过1小时、就诊-球囊开通时间超过90分钟)适应证对于再梗死的患者应该及时进行血管造影并根据情况进行血运重建治疗,包括PCI或CABG。
如果不能立即进行血管造影和PCI(症状发作后60分钟内),则给予溶栓治疗适应证首诊医院既可以进行直接PCI也可以溶栓如果发病时间2020分钟的心肺复苏,或分钟的心肺复苏,或者者33周内进行过大手术周内进行过大手术近期(近期(2-42-4周)内脏出血周)内脏出血不能压迫的血管穿刺不能压迫的血管穿刺链激酶:
曾经有用药史(链激酶:
曾经有用药史(55天前),或者既往有天前),或者既往有过敏史过敏史相对禁忌证妊娠妊娠活动性消化系统溃疡活动性消化系统溃疡目前正应用抗凝剂:
目前正应用抗凝剂:
INRINR水平越高,出血风险越水平越高,出血风险越大大7575岁患者,首选介入,选择溶栓时剂量酌情考岁患者,首选介入,选择溶栓时剂量酌情考虑减量虑减量理想的就诊-静脉用药时间是30分钟内出血并发症最重要的危险是出血,尤其是颅内出血(ICH),致死率很高出血并发症应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗应当停止溶栓治疗、抗血小板和抗凝治疗立即进行影像学检查排除立即进行影像学检查排除ICHICHICHICH患者应当输注冻干血浆(提供患者应当输注冻干血浆(提供因子和因子和因因子子)、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物)、鱼精蛋白、血小板或冷沉淀物使用普通肝素的患者,用药小时内可给予鱼精使用普通肝素的患者,用药小时内可给予鱼精蛋白(蛋白(1mg1mg鱼精蛋白对抗鱼精蛋白对抗100U100U普通肝素)普通肝素)出血并发症同时控制血压和血糖;
使用甘露醇、气管内插管和高通气降低颅内压力;
考虑外科抽吸血肿治疗疗效评估溶栓开始后60-180分钟应当监测心电图ST抬高程度、心律和临床症状疗效评估最为简便的方法是治疗后60-90分钟ST段抬高至少降低50%。
疗效评估心肌损伤标志物的峰值前移,血清CK-MB酶峰提前到发病12-18小时内,肌钙蛋白峰值提前到12小时内疗效评估患者在溶栓治疗后2小时内胸痛症状明显缓解,但是症状不典型的患者很难判断疗效评估溶栓治疗后的2-3小时内出现再灌注心律失常,如加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压疗效评估冠状动脉造影TIMI2或3级血流是评估冠状动脉血流灌注的“金标准”。
但临床中并非常规用于评价是否溶栓成功,而临床判断溶栓治疗失败,可以进行补救性PCI溶栓的辅助治疗阿司匹林立即嚼服阿司匹林300mg,此后应当长期治疗阿司匹林每天75-160mg。
阿司匹林过敏者,应用噻吩吡啶类药物替代溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂目前常用的ADP受体拮抗剂有氯吡格雷和噻氯匹定溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂因阿司匹林过敏或胃肠道不能耐受而不能使用阿司匹林的溶栓治疗患者,建议使用氯吡格雷溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂COMMIT-CCS2和CLARITY-TIMI28研究评价了药物溶栓治疗的患者联合应用氯吡格雷和阿司匹林,优于单用阿司匹林。
溶栓治疗的患者如没有明显出血危险,可以联合氯吡格雷(75mg/天)治疗溶栓的辅助治疗ADP受体拮抗剂正在使用噻氯匹定/氯吡格雷并准备CABG的患者,应当暂停氯吡格雷至少5天,最好7天,除非紧急血管再通的益处超过出血风险溶栓的辅助治疗糖蛋白IIb/IIIa抑制剂糖蛋白IIb/IIIa抑制剂与溶栓联合可提高疗效,但出血并发症增加抗凝治疗应用纤维蛋白特异性的溶栓药物需要联合静脉普通肝素,如阿替普酶、瑞替普酶或替奈普酶溶栓治疗的患者普通肝素剂量:
溶栓前给予冲击量60U/kg(最大量4000U),溶栓后给予每小时12U/kg(最大量1000U/小时),将活化部分凝血活酶时间(APTT)调整至50-70S,持续48小时抗凝治疗应用非选择性溶栓药物(链激酶、尿激酶)治疗的高危患者也给与普通肝素皮下注射(溶栓12小时后),或低分子肝素,约7天抗凝治疗应当每天监测血小板计数,避免肝素诱导的血小板减少症抗凝治疗低分子肝素与普通肝素比较存在用药方便,无需监测等优势抗凝治疗对发生或怀疑肝素诱导的血小板减少症的患者应当考虑直接凝血酶抑制剂替代肝素,国内目前有阿加曲班阿加曲班,30-100ug/kg静脉推注,然后2-4ug/kg/分钟滴注72小时,根据激活的部分凝血酶活酶时间(APTT)调整剂量。
小结虽然经皮介入治疗在冠心病应用越来越广泛,但是溶栓治疗对没有条件进行直接PCI的医院仍然是减少心肌梗死患者死亡率和改善预后的重要方法,在最短的时间内溶解血栓开通血管治疗仍然具有不可替代的价值Thankyou
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