危重病人护理常规 2Word下载.docx
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严格按照无菌技术操作,防止逆行感染。
8、保持大小便通畅:
有尿潴留者采取诱导方法以助排尿;
必要时导尿;
便秘者视病情予以灌肠。
9、视病情予以饮食护理:
保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求;
禁食病人可予以外周静脉营养。
10、基础护理
⑴、做好三短九洁、五到床头(三短:
头发、胡须、指甲短;
九洁:
头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁;
五到床头:
医、护、饭、药、水到病人床头)。
⑵、晨、晚间护理每日2次;
尿道口护理每日2次;
气管切开护理每日2次;
注意眼的保护。
⑶、保持肢体功能,加强肢体被动活动或协助主动活动。
⑷、做好呼吸咳嗽训练,每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸,以助分泌物排出。
⑸、加强皮肤护理,预防压疮。
11、心理护理:
及时巡视、关心病人,根据病情与家属做好沟通,建立良好护患关系,以取得病人信任、家属的配合和理解。
二、昏迷患者护理常规
㈠、观察要点
1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、瞳孔大小、对光反应。
2、评估GLS意识障碍指数及反应程度,了解昏迷程度,发现变化立即报告医生。
3、观察患者水、电解质的平衡,记录24h出入量,为指导补液提供依据。
4、注意检查患者粪便,观察有无潜反应。
㈡、护理要点
1、呼唤患者:
操作时,首先要呼唤其姓名,解释操作的目的及注意事项。
2、建立并保持呼吸道通畅:
取侧卧位头偏向一侧,随时清除气管内分泌物,备好吸痰用物,随时吸痰。
3、保证静脉输液通畅:
严格记录所用药物及量。
4、保持肢体功能位,定期给予肢体被动活动与按摩,预防手足挛缩、变形及神经麻痹。
5、促进脑功能恢复:
抬高床头30~45度或给予半卧位姿势,遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。
6、维持正常排泄功能:
定时检查患者膀胱有无尿潴留,按时给予床上便器,协助按摩下腹部促进排尿,导尿者或更换尿袋时应注意无菌技术。
7、维持清洁与舒适:
取出义齿、发卡,修剪指(趾)甲;
每日进行口腔护理两次,保持口腔清洁湿润,可涂石蜡油(唇膏)防止唇裂;
定时进行床上擦浴和会阴冲洗,更换清洁衣服。
8、注意安全:
躁动者应加床档,若出现极度躁动不安者,适当给予约束;
意识障碍伴高热抽搐、脑膜刺激征时,应给予有效降温并放置牙垫,防止咬伤舌颊部;
固定各种管路,避免滑脱。
9、预防肺部感染:
定时翻身拍背,刺激患者咳嗽,及时吸痰;
注意保暖,避免受凉,使用热水袋时水温不易超过50度,不能直接接触皮肤,防止烫伤。
10、预防压疮:
使用气垫床,骨突出部分加用海绵垫,保持床单位整洁、平整。
每1~2h翻身一次。
11、眼部护理:
摘除隐形眼镜交家属保管。
患者眼睑不能闭合时,定时用生理盐水擦洗眼部,用眼药膏或凡士林油纱保护角膜,预防角膜干燥及炎症。
㈢、健康教育
1、取得家属配合,指导家属对患者进行相应的意识恢复训练,帮助患者肢体被动活动与按摩。
2、心理护理:
关心鼓励患者,使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值,以增加战胜疾病信心。
三、休克患者护理常规
1、严密观察生命体征(T、P、R、BP)、心率、氧饱和度的变化,观察有无呼吸浅快、脉搏细速、心率增快、脉压减小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或较前下降20~30mmHg、氧饱和度下降等表现。
2、严密观察患者意识状态(意识状态反映大脑组织血液灌注情况),瞳孔大小和对光反射,是否有兴奋、烦躁不安或神志淡漠、反应迟钝、昏迷等表现。
3、密切观察患者皮肤颜色、色泽,有无出汗、苍白、皮肤湿冷、花斑、紫绀等表现。
4、观察中心静脉压(CVP)的变化。
5、严密观察每小时尿量,是否∠30ml/h;
同时注意尿比重的变化,
6、注意观察电解质、血常规、血气、凝血功能及肝肾功能等检查结果的变化,以了解患者其他重要脏器的功能。
7、密切观察用药治疗后的效果及是否存在药物的不良反应。
1、取平卧位或休克卧位,保持病房安静。
2、迅速建立静脉通道,保证及时用药。
根据血压情况随时调整输液速度,给予扩容及血管活性药物后血压不升时作好配血、输血准备。
3、做好一切抢救准备,严密观察病情变化,行心电、呼吸、血压、血氧等监护。
4、需要时配合医生尽可能行深静脉穿刺术,以便抢救用药,随时监测CVP。
若无条件做深静脉穿刺,应注意大剂量的血管活性药物对患者血管的影响,避免皮肤坏死。
5、保持呼吸道通畅,采用面罩或麻醉机给予较高流量的氧气吸入,以改善组织器官的缺氧、缺血及细胞代谢障碍。
当呼吸衰竭发生时,应立即准备行气管插管,给予呼吸机辅助呼吸。
对实施机械辅助治疗的,按相关术后护理常规护理。
6、留置导尿,严密测量每小时尿量,准确记录24h出入量,注意电解质情况,做好护理记录。
7、保持床单位清洁、干燥,注意保暖,做好口腔护理,加强皮肤护理,预防压疮。
8、做好各种管道的管理与护理,预防各种感染。
9、病因护理:
积极配合医生治疗原发病,按其不同病因进行护理。
10、做好患者及家属的心理疏导。
11、严格交接班制度:
交接班时要将患者的基础疾病、诊治经过、药物准备情况、患者目前情况、特殊医嘱和注意事项等详细进行交接班,每班要详细记录护理记录。
㈢、指导要点
1、进行心理指导,使患者及家属克服对疾病的恐惧感。
2、指导患者及家属对诱发休克出现的疾病进行预防。
3、指导患者按时服药,定期随诊。
四、呼吸衰竭护理常规
1、观察患者神志、血压、呼吸、脉搏、体温、皮肤色泽等。
2、注意观察有无肺性脑病症状及休克。
3、监测动脉血气分析和各项化验指数变化。
4、观察用药情况:
药物作用和副作用(尤其是呼吸兴奋剂)。
㈡、护理措施
1、饮食护理:
鼓励患者多进高蛋白、高维生素食物(不能自行进食者予以鼻饲饮食)。
2、保持呼吸道通畅
⑴、鼓励患者咳嗽、咳痰,更换体位和多饮水。
⑵、危重患者每2~3h翻身拍背一次,帮助排痰。
如建立人工气道患者,应加强气道管理,必要时机械吸痰。
⑶、神志清醒者可做雾化吸入,每日2—3次,每次10—20min。
3、合理用氧:
对Ⅱ型呼吸衰竭病人应给予低浓度(25%一29%。
)流量(1~2L/MIN)鼻导管持续吸氧。
如何配合使用呼吸机和呼吸中枢兴奋剂可稍提高给氧浓度。
4、危重患者或使用机械通气者应做好特护记录,并保持床单位平整、干燥,预防发生褥疮。
5、使用鼻罩或口鼻面罩加压辅助机械通气者,做好该项护理有关事项。
6、病情危重患者建立人工气道(气管插管或气管切开)应按人工气道护理要求。
7、建立人工气道接呼吸机进行机械通气时应按机械通气护理要求。
8、用药护理
⑴、遵医嘱选择使用有效的抗生素控制呼吸道感染。
⑵、遵医嘱使用呼吸兴奋剂,必须保持呼吸道通畅。
注意观察用药后反应,以防药物过量;
对烦躁不安、夜间失眠病人,慎用镇静剂,,以防引起呼吸抑制。
1、教会患者做缩唇腹式呼吸以改善通气。
2、鼓励患者适当家务活动,尽可能下床活动。
3、预防上呼吸道感染,保暖、季节交换和流感季节少外出,少去公共场所。
4、劝告戒烟,如有感冒尽量就医,控制感染加重。
5、严格控制陪客和家属探望。
五、心力衰竭护理常规
心力衰竭的临床类型按其发展速度可分为急性和慢性两种。
按其发生的部分可分为左心衰、右心衰和全心衰。
左心衰时由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困难,最早为劳力性呼吸困难,逐渐发展为夜间阵发性呼吸困难,端坐呼吸;
右心衰由于体循环淤血而表现为腹胀、水肿、肝脏肿大、颈静脉怒张。
㈠、观察要点:
1、严密观察患者的心律、心率、呼吸、BP、神志等的变化,尽早发现各类型的心律失常。
2、观察患者症状及体征,注意有无呼吸困难、心悸、晕厥等症状及有可能诱发严重后果的因素(如电解质紊乱、洋地黄中毒、心跳骤停等征兆),以便及时抢救。
3、观察用药后的效果及有无副作用的发生。
4、观察血气分析、电解质等与疾病相关的各种实验室指标。
1、休息及体位:
卧床休息,限制活动量;
有心慌、气短、呼吸困难病人取半卧位或坐位;
急性左心衰时取端坐位,双下肢下垂,以利于呼吸和减少静脉回心血量。
2、氧疗:
持续吸氧3~4升/分,急性左心衰时立即予鼻异管给氧(氧流量为6~8升/分),病情特别严重可应用面罩呼吸机加压给氧,给氧的同时在氧气湿化瓶内加入50%的酒精,或给予消泡净(二甲基硅油)吸入,有助于消除肺泡内的泡沫。
如患者不能耐受,可降低酒精浓度或给予间断吸入。
必要时行气管插管或气管切开,兼行间歇正压呼吸(IPPB)或呼吸末正压呼吸(PEEP)。
3、严格控制输液量和补液速度,一般为每分钟20-30滴,以防加重心衰及诱发肺水肿发生。
4、用药护理:
遵医嘱给予利尿、强心剂和扩血管药物,并注意药物的不良反应:
使用利尿剂者,应注意低钠、低钾症状的出现,如全身无力,反应差,神经反射减弱,腹胀,尿潴留等;
应用洋地黄类药物时,观察有无毒性反应,如恶心、呕吐、视力模糊,黄绿视及心律失常等;
使用血管扩张应密切注意血压变化。
5、遵医嘱准确测量并记录尿量,并注意嘱咐患者不能用力排便,保持大便通畅。
6、病情稳定后可鼓励患者做下肢自主活动或下床行走,避免深静脉血栓形成。
7、饮食护理:
给予低热量、高维生素饮食,少量多餐,禁烟酒。
水肿较重患者限制钠盐和液体入量。
8、皮肤护理:
伴有水肿时应加强皮肤护理,以防感染及发生褥疮,可用温热水清洁和按摩局部皮肤。
9、心理护理:
做好心理护理,协助患者克服各种不利于疾病治疗的生活习惯和嗜好。
1、予以饮食指导,戒烟、戒酒。
2、注意保暖,预防感冒,避免诱发因素,指导患者注意劳逸结合。
3、告知患者按时服药,定期复诊。
4、指导患者学会自行记录出入量及水肿的变化情况。
5、指导患者对疾病有正确认识,保持心情舒畅。
六、急性肾衰竭护理常规
1、观察患者尿量情况。
2、观察患者水肿情况、血压变化情况。
3、观察患者有无呼吸困难,烦躁不安,紫绀,大汗淋漓等左心衰表现。
4、观察患者有无高血钾症(如四肢乏力,神志淡漠和感觉异常;
皮肤苍白发冷,心跳缓慢或心律不齐,血压低;
甚至出现软瘫,呼吸肌麻痹,心跳骤停)。
1、绝对卧床休息。
2、监测患者生命体征,准确记录出入量,测每日体重。
3、少尿时,体内常发生水过多,应控制水及盐的摄入预防心衰。
4、给高热量、高维生素、低盐、低蛋白质、宜消化饮食,避免含钾高的食物(如:
香蕉、柑、橙、山楂、桃子、鲜桔汁、油菜、海带、韭菜、番茄、蘑菇、菠菜、榨菜、川冬菜、豆类及其制品等)。
5、急性左心衰
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