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n副作用很大不能耐受?
副作用很大不能耐受?
n癌痛治疗全靠医生?
癌痛治疗全靠医生?
工作体会n医护教育不够,癌痛诊疗不规范n目前癌痛诊疗流程较复杂n不易为医生掌握不易为医生掌握n主要适用于病房患者主要适用于病房患者n癌痛患者绝大多数在门诊、家中治疗非常有必要创建一个简化的适合于门诊癌痛患者的诊疗流程二、门诊癌痛简化诊疗流程癌痛规范化诊疗流程11疼痛筛查疼痛筛查22疼痛评估疼痛评估33疼痛诊断疼痛诊断44规范治疗规范治疗66出院随访出院随访55动态评估动态评估疼痛评估n评估依据:
患者主诉n评估原则:
常规、量化、全面、动态疼痛筛查量化评估n面部表情评估量表n数字分级法(NRS)n主诉疼痛分级法(VRS)量化评估(疼痛分级)局限性可忍受的疼痛,能正常生活,睡眠不受干扰疼痛明显不能耐受,睡眠受干扰,要求使用镇痛药疼痛剧烈难以忍受,睡眠严重受干扰,必须使用镇痛药,可伴有植物神经紊乱或被迫体位中中重重轻轻简化评估:
睡眠受干扰即为中度以上癌痛数字评分法主诉疼痛评分法病理生理分类n伤害感受性疼痛n神经病理性疼痛:
n三环类抗抑郁药物三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物抗焦虑药物既往药物治疗情况n阿片类药物耐受(OpioidTolerant)nFDA将每日至少接受将每日至少接受60mg吗啡或吗啡或30mg羟考羟考酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。
时间视为耐受。
n非阿片耐受(OpioidNave)n没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者,因此也没有表现出明显的耐受。
患者,因此也没有表现出明显的耐受。
n确定滴定初始剂量评估结果门门诊诊疼疼痛痛评评估估简简表表n疼痛部位、n性质n(病理生理分类)(病理生理分类)n程度、n既往治疗情况、n不良反应等癌痛规范化诊疗流程11疼痛筛查疼痛筛查22疼痛评估疼痛评估33疼痛诊断疼痛诊断44规范治疗规范治疗66出院随访出院随访55动态评估动态评估规范化治疗三阶梯止痛原则1.口服给药2.按阶梯给药3.按时给药4.个体化给药5.注意具体细节按阶梯给药2.弱阿片类+非阿片类+辅助药3.强阿片类+非阿片类+辅助药1.非阿片类+辅助药吗啡缓释片(美施康定)羟考酮缓释片(奥施康定)芬太尼贴剂(多瑞吉)重度疼痛可待因曲马多(奇曼丁)中度疼痛阿司匹林、布洛芬扑热息痛、消炎痛轻度疼痛2012年EAPC癌痛指南:
弱化第二阶梯弱阿片类药物中度疼痛直接用低剂量强阿片类药物简化用药:
中、重度疼痛均用强阿片类药物个体化治疗n阿片类药物剂量滴定n定时应用速效阿片类药物定时应用速效阿片类药物速效吗啡针剂速效吗啡针剂n根据疼痛分级给予根据疼痛分级给予不同百分比不同百分比的加量的加量n局限性n针剂注射次数多,依从性差针剂注射次数多,依从性差n滴定流程复杂,不易为医生掌握滴定流程复杂,不易为医生掌握n不适用于门诊患者不适用于门诊患者1st简化:
奥施康定滴定流程奥施康定滴定奥施康定滴定第一步:
第一步:
确定初始剂量确定初始剂量疼痛评分疼痛评分44(见疼痛强度评分(见疼痛强度评分PAIN-APAIN-A)或)或出现未控疼痛的临床指征出现未控疼痛的临床指征(未达到患者的目标)(未达到患者的目标)阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量,转化为等类药物总量,转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以22口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg(NRS4-6NRS4-6分)分)或或20mg(NRS7-1020mg(NRS7-10分)分)(镇痛作用(镇痛作用1h1h达峰)达峰)奥施康定滴定第二步:
1h后及24h内动态评估给药给药1h1h后及后及24h24h内内动态评估镇痛疗效动态评估镇痛疗效和不良反应和不良反应疼痛评分疼痛评分降至降至4-64-6疼痛评分疼痛评分7-10分分增加增加50%-100%50%-100%的的速效吗啡速效吗啡相当剂量相当剂量速效吗啡速效吗啡加量加量25-50%解救解救疼痛评分疼痛评分降至降至1-31-3不需处理;
不需处理;
12h12h后后重复相同剂量的重复相同剂量的奥施康定奥施康定如果如果23个剂量周期后个剂量周期后疗效不佳,考虑静脉滴定疗效不佳,考虑静脉滴定和和/或后续疼痛处理和治疗或后续疼痛处理和治疗n第第22天天n总结前总结前24h24h(第(第11日)总量日)总量=奥施康定奥施康定+速效吗啡速效吗啡n换算为奥施康定换算为奥施康定n平均分为两份,为第平均分为两份,为第22天滴定起始剂量天滴定起始剂量n如如NRSNRS超过超过33分,以换算为吗啡总剂量的分,以换算为吗啡总剂量的10-20%10-20%处理爆处理爆发痛发痛n第第33天天:
以此类推:
以此类推奥施康定滴定第三步:
奥施康定滴定第三步:
第第22、33天天动态评估动态评估奥施康定滴定流程的不足n按不同疼痛分级给予不同比例的速效吗啡加量比例不易掌握n速效吗啡需转换为奥施康定转化比率不易掌握n速效吗啡针剂解救不宜在门诊或家中执行不适宜门诊患者应用不容易推广癌症疼痛诊疗规范(癌症疼痛诊疗规范(2011年版)年版)n对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者,可以根据患者疼痛强度,按照表1要求进行滴定。
疼痛强度疼痛强度(NRS)剂量滴定增加幅度剂量滴定增加幅度71050%100%4625%502325表1.剂量滴定增加幅度参考标准2nd简化:
门诊奥施康定滴定流程简化奥施康定滴定流程第一步门诊确定初始剂量医师疼痛影响睡眠(疼痛影响睡眠(NRS4NRS4分)分)阿片类药物未耐受阿片类药物未耐受阿片类药物耐受阿片类药物耐受计算前计算前24h24h所需阿片所需阿片类药物总量,转化为等类药物总量,转化为等效的奥施康定效的奥施康定再除以再除以22口服奥施康定口服奥施康定10mg10mg(NRS4-6NRS4-6分)分)或或20mg(NRS7-1020mg(NRS7-10分)分)(镇痛作用(镇痛作用1h1h达峰)达峰)每每2424小时评估镇痛疗效小时评估镇痛疗效疼痛不能耐受疼痛不能耐受或或影响睡眠影响睡眠奥施康定奥施康定加量加量50%50%疼痛可以耐受疼痛可以耐受且不影响睡眠且不影响睡眠目前剂量目前剂量q12hq12h用药用药如果如果3天后天后疗效不佳,门诊随访疗效不佳,门诊随访简化奥施康定滴定流程第二步回家后滴定患者及家属任何时候:
任何时候:
疼痛不能耐受疼痛不能耐受或影响睡眠,或影响睡眠,口服口服速效阿片制剂速效阿片制剂解救解救具体细节n爆发痛处理n疼痛突然加重疼痛突然加重n速效阿片类制剂:
吗啡针剂速效阿片类制剂:
吗啡针剂n不良反应预防及处理容易忽视n恶心、呕吐恶心、呕吐n便秘便秘具体细节n爆发痛处理n疼痛突然加重疼痛突然加重n速效阿片类制剂:
速效阿片类制剂:
吗啡针剂吗啡针剂n不良反应预防及处理容易忽视n恶心、呕吐恶心、呕吐n便秘便秘简化:
同时处方速效阿片制剂以处理爆发痛;
简化:
同时处方止吐药物及通便药物预防不可耐受的不良反应处方简化:
三联医嘱套1、强阿片类缓释制剂2、速效阿片制剂3、不良反应防治具体细节Patientsandfamilymembers/caregiversshouldreceivewritteninstructionsformanagingpain.具体细节Thepatientsmustbeprovidedwithawrittenfollow-uppainplan,includingprescribedmedications.具体细节n注意事项卡片n缓释制剂用量用法、加量方法缓释制剂用量用法、加量方法n速效制剂用量用法速效制剂用量用法n治疗目的治疗目的n不良反应预防及处理不良反应预防及处理n随访期限及联系方式随访期限及联系方式n其他其他小结疼痛评估n只要疼痛影响睡眠n中度以上疼痛中度以上疼痛n适用中重度癌痛诊疗流程适用中重度癌痛诊疗流程n门诊癌痛评估简表n病理生理分类:
选择药物种类病理生理分类:
选择药物种类n既往治疗情况:
确定初始剂量既往治疗情况:
确定初始剂量开处方:
三联医嘱套n1、强阿片类缓释制剂奥施康定10mgq12hn2、速效阿片制剂如吗啡口服片1片prnn3、不良反应防治胃复安10mgtid福松1包tid36注意事项小卡片n1、缓释制剂,如奥施康定n不管是否疼痛不管是否疼痛固定时间固定时间服药;
服药;
n只要疼痛影响睡眠即只要疼痛影响睡眠即加量加量50%/逐片加量逐片加量;
n加量不加次加量不加次;
n直至疼痛不影响睡眠。
直至疼痛不影响睡眠。
37注意事项小卡片n2、速效阿片制剂n不常规应用,仅在疼痛加重时不常规应用,仅在疼痛加重时临时临时服用服用;
n每天每天服用次数服用次数超过超过3次次时应将奥施康定加量时应将奥施康定加量注意事项书面卡片n3、不良反应防治n止吐药多在初次用药时应用,耐受后可停用;
止吐药多在初次用药时应用,耐受后可停用;
n通便药物往往长期应用,可多种通便药物联合;
通便药物往往长期应用,可多种通便药物联合;
n提前告知可能出现的其他常见副作用,如头晕、尿提前告知可能出现的其他常见副作用,如头晕、尿潴留等潴留等其他n神经病理性疼痛:
三环类抗抑郁药物/抗焦虑药物n骨转移:
唑来膦酸、放疗?
n联合应用NSAIDn其他副作用处理等三、病例分享三、病例分享病例1n患者男,52岁。
肺癌IV期,伴胸膜转移,肺内转移,纵隔淋巴结转移。
n患者本人来诊n门诊分诊台疼痛筛查:
胸痛病例1n胸部钝痛n能睡着,有时疼醒n用过新癀片,仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾?
n无便秘病例1n胸部钝痛n能睡着,有时疼醒n用过新癀片,仍疼痛影响睡眠n阿片类药物上瘾?
n无便秘n中度疼痛n非阿片类耐受n患者教育n预防便秘病例1n患者教育n剂量滴定n奥施康定奥施康定20mgq12h起始,起始,每隔每隔24小时加量小时加量50%,加量不加次数,直至不影响睡眠,加量不加次数,直至不影响睡眠n其他注意事项n速效阿片制剂速效阿片制剂n胃复安片胃复安片n饮食调整,胃肠动力药,必要时通便药物饮食调整,胃肠动力药,必要时通便药物n3天内未满意控制,门诊随诊病例1n随访:
1周后癌痛门诊n第2天口服奥施康定30mgq12h,疼痛控制良好n用药前3天轻微恶心,未用止吐药物,后好转n大便干结,2-3天一次,自服芦荟胶囊,仍间断应用开塞露n处方:
奥施康定10mg40mg两种病例1n体会:
患者教育!
n癌痛代表疾病晚期?
病例2n患者男,72岁,前列腺癌IV期,髂骨转移n患者本人体弱,未能来诊,老伴来诊n门诊分诊台疼痛筛查:
髋部疼痛病例2n髋部钝痛n剧烈不能入睡n既往用药:
n用过用过奥施康定,因恶心、呕吐重,不能耐受;
奥施康
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