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瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化瓣膜交界处或瓣叶游离缘粘连融合瓣膜交界处或瓣叶游离缘粘连融合腱索或腱索或乳头肌融合、增厚和缩短乳头肌融合、增厚和缩短漏斗形、隔膜型漏斗形、隔膜型(鱼口状鱼口状)78病理生理:
病理生理:
(一)
(一)二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和二尖瓣狭窄对左房室跨瓣压差和左心房压的影响。
左心房压的影响。
正正常常:
二二尖尖瓣瓣口口面面积积:
46cm2,舒舒张张期期房室间无跨瓣压差。
房室间无跨瓣压差。
轻轻度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄:
2cm2,出现舒张期房室间跨瓣压差。
出现舒张期房室间跨瓣压差。
重重度度二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄:
1cm2,舒舒张张期期房房室室间间跨跨瓣瓣压压差差升升高高至至20mmHg平平均均左左心心房房压压25mmHg,可可维维持持静静息息状状态的正常心搏量。
态的正常心搏量。
9
(二)
(二)左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高对肺循环的影响左心房压升高左心房压升高肺静脉及肺毛细血管压被动升高肺静脉及肺毛细血管压被动升高劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难10肺动脉高压的产生机制:
肺动脉高压的产生机制:
(1)升高的左心房压被动向后传递)升高的左心房压被动向后传递
(2)反反应应性性肺肺动动脉脉高高压压(左左心心房房和和肺肺静静脉脉高高压触发肺小动脉收缩)压触发肺小动脉收缩)(3)肺血管床的器质性闭塞肺血管床的器质性闭塞肺动脉高压对右心室的影响肺动脉高压对右心室的影响:
右心室扩张,右心衰。
(三)(三)肺动脉高压肺动脉高压11In临床表现临床表现(一一)症症状状:
二二尖尖瓣瓣中中度度狭狭窄窄(瓣瓣口口面面积积1.5cm2)时始有明显症状。
时始有明显症状。
(1)呼吸困难:
)呼吸困难:
最常见的早期症状。
诱诱因因:
劳劳力力、精精神神紧紧张张、感感染染或或房房颤颤。
劳劳力力性性呼呼吸吸困困难难轻轻微微活活动动时时呼呼吸吸困困难难静静息息时时呼呼吸吸困困难难(随随狭狭窄窄加加重重)端端坐坐呼呼吸吸和和阵阵发发性性夜夜间间呼呼吸吸困困难难急急性性水水肿。
肿。
12
(2)咯血咯血突然咯大量鲜血:
支气管粘膜下已淤血扩张突然咯大量鲜血:
支气管粘膜下已淤血扩张壁薄的支气管静脉破裂出血壁薄的支气管静脉破裂出血(支气管静脉和肺静脉侧枝循环血管破裂)(支气管静脉和肺静脉侧枝循环血管破裂)血性痰或带血丝痰:
支气管内膜或肺泡壁血性痰或带血丝痰:
支气管内膜或肺泡壁毛细血管出血毛细血管出血大量粉红色泡沫状痰:
急性肺水肿大量粉红色泡沫状痰:
急性肺水肿暗红色胶冻状血痰:
肺梗死伴咯血暗红色胶冻状血痰:
肺梗死伴咯血13(3)咳嗽咳嗽1)支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎支气管粘膜淤血水肿易患支气管炎2)左心房增大压迫左主支气管左心房增大压迫左主支气管(4)声嘶声嘶扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经扩大的左心房和肺动脉压迫左喉返神经14
(二)体征:
(二)体征:
(1)心脏体征:
)心脏体征:
心尖搏动心尖搏动:
正常或不明显正常或不明显心心音音:
心心尖尖区区可可闻闻及及第第一一心心音音亢亢进进和和开开瓣瓣音音(提示前叶柔顺、活动度好提示前叶柔顺、活动度好,如瓣叶钙如瓣叶钙化僵硬,则第一心音减弱,开瓣音消失化僵硬,则第一心音减弱,开瓣音消失)杂音音:
心心尖尖区区有有低低调调的的隆隆隆隆样样舒舒张张中中晚晚期期杂音杂音伴舒张期震颤。
伴舒张期震颤。
窦窦性性心心律律时时:
递递减减递递增增型型(舒舒张张晚晚期期心心房房收缩)心房颤动时:
递减型(附图)收缩)心房颤动时:
递减型(附图)15161718
(2)肺动脉高压和右心室扩大的体征:
)肺动脉高压和右心室扩大的体征:
胸胸骨骨左左下下缘缘可可扪扪及及右右心心室室收收缩缩期期抬抬举举样样搏搏动动P2亢进。
亢进。
GrahamSteell杂杂音音:
胸胸骨骨左左上上缘缘的的递递减减型型高调叹气样舒张早期杂音(肺动脉扩张)。
高调叹气样舒张早期杂音(肺动脉扩张)。
胸胸骨骨左左缘缘4、5个个肋肋间间的的全全收收缩缩期期吹吹风风样样杂杂音音吸气时增强。
(三尖瓣关闭不全)吸气时增强。
(三尖瓣关闭不全)(3)二尖瓣面容)二尖瓣面容19实验室和其他检查实验室和其他检查
(一)
(一)X线检查:
线检查:
正正位位左心缘平直、右心缘双房影左心缘平直、右心缘双房影左前斜位左前斜位左主支气管上抬左主支气管上抬右前斜位吞钡右前斜位吞钡食管受压后移食管受压后移
(二)心电图:
(二)心电图:
“二尖瓣型二尖瓣型P波波”:
P0.11s,有切迹。
有切迹。
右室肥厚:
Rv1I.0mV,RavR0.5mV。
20(三三)超声心动图:
超声心动图:
M型:
型:
EF斜率下降、斜率下降、A峰消失,后叶前向移动峰消失,后叶前向移动(城墙样改变),瓣叶增厚。
(城墙样改变),瓣叶增厚。
二二维维超超声声:
显显示示瓣瓣膜膜形形态态及及活活动动度度、瓣瓣口口面面积积瓣瓣叶叶增增厚厚,舒舒张张期期前前叶叶呈呈圆圆拱拱状状,鱼鱼口口状状,瓣瓣口口面面积积缩缩小(附图)小(附图)。
多多普普勒勒超超声声:
计计算算跨跨瓣瓣压压差差和和瓣瓣口口面面积积,观观察察二尖瓣狭窄的射流二尖瓣狭窄的射流食道超声:
左心房附壁血栓的检出。
食道超声:
21222324252627(四)心导管检查:
(四)心导管检查:
确定跨瓣压差和计算瓣口面确定跨瓣压差和计算瓣口面积,明确狭窄程度积,明确狭窄程度28诊断诊断1、心尖部舒张期隆隆样杂音、心尖部舒张期隆隆样杂音2、左左房房增增大大的的证证据据(X线线、超超声声心心动动图图)3、超声心动图瓣膜结构的特征性改变、超声心动图瓣膜结构的特征性改变:
城城墙墙样样,鱼鱼口口状状,圆圆拱拱状状,结结节节状状改改变变及及瓣瓣口面积缩小。
口面积缩小。
29鉴别诊断:
鉴别诊断:
引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况引起心尖部舒张期隆隆样杂音的其它情况1、二尖瓣血流增加:
二尖瓣返流,、二尖瓣血流增加:
二尖瓣返流,左左右分流的先心病、甲亢、贫血。
右分流的先心病、甲亢、贫血。
2、Austin-Flint杂音(附图)杂音(附图)3、左房粘液瘤、左房粘液瘤303132并发症并发症
(一)心房颤动:
对心室充盈及心搏量的影响。
(一)心房颤动:
(二)急性肺水肿:
肺水肿的症状。
(三)血栓栓塞:
体循环:
脑动脉(三)血栓栓塞:
脑动脉外周动脉外周动脉内脏内脏动脉动脉肺栓塞:
右房血栓肺栓塞:
右房血栓(四)右心衰竭(四)右心衰竭(五)感染性心内膜炎(五)感染性心内膜炎(六)肺部感染(六)肺部感染33治疗治疗
(一)一般治疗
(一)一般治疗预防风湿热:
青霉素(长效)预防风湿热:
青霉素(长效)预防感染性心内膜炎预防感染性心内膜炎预防并发症的发生预防并发症的发生34
(二)并发症的处理
(二)并发症的处理
(1)大大量量咯咯血血:
镇镇静静、利利尿尿以以降降低低肺肺静静脉脉压压。
(2)急性肺水肿:
)急性肺水肿:
避避免免使使用用扩扩张张小小动动脉脉为为主主,减减轻轻心心脏脏后后负负荷荷的的药药物物。
应应选选用用以以扩扩张张小小静静脉脉为为主主,减减轻轻心心脏脏前前荷的药物荷的药物硝酸酯类药物。
硝酸酯类药物。
正正性性肌肌力力药药物物只只在在快快速速性性房房颤颤时时使使用用降降低心室率。
低心室率。
35(3)心房颤动:
)心房颤动:
控控制制心心室室率率,争争取取恢恢复复及及保保持持窦窦性性心心律律,预防血栓栓塞,(华法林)。
预防血栓栓塞,(华法林)。
慢性房颤的复律原则:
病程病程1年年左房直径左房直径60mm无高度无高度AVB及病窦及病窦(4)右心衰的治疗原则:
限制钠盐、)右心衰的治疗原则:
限制钠盐、利尿、地高辛。
利尿、地高辛。
36(三)介入和手术治疗的适应症:
(三)介入和手术治疗的适应症:
(1)经经皮皮球球囊囊二二尖尖瓣瓣成成形形术术:
单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭窄首选。
狭窄首选。
(2)闭闭式式分分离离术术:
单单纯纯二二尖尖瓣瓣狭狭窄窄者者,目目前已少用。
前已少用。
(3)直直视视分分离离术术:
瓣瓣叶叶严严重重钙钙化化,病病变变累累及腱索和乳头肌,左心房内有血栓者及腱索和乳头肌,左心房内有血栓者(4)人工瓣膜置换术:
)人工瓣膜置换术:
严严重重瓣瓣叶叶,瓣瓣下下结结构构钙钙化化,畸畸形形不不易易作分离术者。
作分离术者。
合并明显二尖瓣关闭不全者。
37二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全一一、病因和病理病因和病理
(一)慢性
(一)慢性炎症:
风心病、炎症:
风心病、SLE、硬皮病、硬皮病退行性改变:
马方氏综合症、瓣环钙化、退行性改变:
马方氏综合症、瓣环钙化、二尖瓣粘液性退变二尖瓣粘液性退变(二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂)感染:
感染性心内膜炎感染:
感染性心内膜炎结构异常:
腱索断裂、心肌梗死、左室大结构异常:
腱索断裂、心肌梗死、左室大瓣环瓣环扩张、肥厚型心肌病扩张、肥厚型心肌病先天性:
二尖瓣裂或穿孔、心内膜垫缺损先天性:
二尖瓣裂或穿孔、心内膜垫缺损心内膜弹性纤维化心内膜弹性纤维化38
(二)急性
(二)急性瓣叶病变瓣叶病变:
感染性心内膜炎、外伤、感染性心内膜炎、外伤、左房黏液瘤左房黏液瘤瓣环病变:
感染性心内膜炎、人工瓣膜周漏瓣环病变:
感染性心内膜炎、人工瓣膜周漏腱索断裂:
感染性心内膜炎、急性风湿热、腱索断裂:
感染性心内膜炎、急性风湿热、风湿性瓣膜炎、创伤、特发性腱索断裂风湿性瓣膜炎、创伤、特发性腱索断裂乳头肌病变:
冠状动脉疾病乳头肌病变:
冠状动脉疾病、急性左心衰、急性左心衰,急性心肌梗死、创伤、心肌脓肿急性心肌梗死、创伤、心肌脓肿人工瓣膜异常:
动物瓣膜穿孔支架断裂人工瓣膜异常:
动物瓣膜穿孔支架断裂39病理生理病理生理
(一)急性:
(一)急性:
纠纠缩缩期期:
左左房房接接受受肺肺静静脉脉及及二尖瓣返流的双重血液回流。
二尖瓣返流的双重血液回流。
40舒张期:
上述血液充盈左室左房、左室容量负荷骤增左室舒张末期压(LVEDP)左房压急剧升高肺淤血、甚至肺水肿肺动脉高压、右心衰竭41
(二)慢性
(二)慢性
(1)代偿期)代偿期慢性容量负荷的增加慢性容量负荷的增加左室舒张末期容量增大左室舒张末期容量增大代偿性离心性肥大代偿性离心性肥大Frank-Staring机制机制室壁应力下降快室壁应力下降快左室心搏量增加左室心搏量增加射血分数超正常射血分数超正常左心房、左心室舒张末期压无明显上升左心房、左心室舒张末期压无明显上升不出现肺淤血不出现肺淤血42
(2)失代偿期:
)失代偿期:
持续的严重的左心室容量负荷过重持续的严重的左心室容量负荷过重左心衰竭左心衰竭左室舒张末期压左室舒张末期压、左房压左房压肺淤血、肺动脉高压、右心衰肺淤血、肺动脉高压、右心衰43临床表现临床表现
(一)症状
(一)症状1、急性:
、急性:
轻度二尖瓣返流:
轻微劳力性呼吸困难轻度二尖瓣返流:
轻微劳力性呼吸困难严重返流:
急性左
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