房颤的治疗疑难解析优质PPT.pptx
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4.4.如何更好进行上游治疗?
如何更好进行上游治疗?
问题一:
房颤需与哪些心律失常鉴别?
p与室上性心动过速鉴别与室上性心动过速鉴别p与室性心动过速相鉴别与室性心动过速相鉴别与室上性心动过速鉴别心房颤动伴快速心室率时(超过150次/分),听诊或心电图表现节律偏整齐,易被误为室上性心动过速。
较长时间心电图监测可发现明显心律不齐,有助诊断。
与室性心动过速相鉴别心房颤动伴有差异性传导时,应与室性心动过速相鉴别。
若宽QRS波形态一致,符合室性心动过速的特点。
若QRS波宽窄形态不一,其前有相对较长的RR间期,有利于差异性传导的诊断。
一、中国房颤的现状一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问二、房颤急性期治疗难点四问目录目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤患者如何颤患者如何抗凝抗凝?
问题二:
房颤患者如何抗凝?
p房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝?
房颤伴血栓栓塞危险因素的患者如何抗凝?
p急诊房颤如何使用抗凝剂?
急诊房颤如何使用抗凝剂?
p心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗?
心房颤动电复律和药物复律抗凝有区别吗?
房颤是卒中的独立危险因素心房内形成心房内形成静脉样血栓静脉样血栓血栓脱落,血栓脱落,随血流到脑部,随血流到脑部,形成形成缺血性卒中缺血性卒中房颤患者心房房颤患者心房血流减慢,血流减慢,易产生易产生涡流涡流和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高和非房颤患者相比,房颤患者卒中的发生风险增高55倍倍11所有卒中的所有卒中的15152020是由是由AFAF导致的导致的22AFAF患者每年卒中发生率约为患者每年卒中发生率约为3344331.WolfPA,etal.Stroke.1991;
22:
983-988.2.CardioSmart.AmericanCollegeofCardiology.Atrialfibrillation.2010.M3.HartRG,PearceLA.Stroke2009;
40:
260710.非瓣膜性房颤患者脑卒中患病率随年龄而明显增加患病率患病率(%)(岁)(岁)图图11各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率各年龄段非瓣膜性房颤患者脑卒中的患病率胡大一等,中华内科杂志2003;
42(3)157-161十年来房颤治疗策略的变化ACC/AHA/ESC指南中房颤处理策略的表述2001年指南节律控制室率控制抗凝抗凝2006年指南室率控制抗凝抗凝节律控制2010年指南抗凝抗凝室率控制节律控制1、FusterVetal.EuropeanHeartJournal.2001;
22,185219232、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2006;
114:
e257-e3543、ACC/AHA/ESC2006GuidelinesfortheManagementofPatientsWithAtrialFibrillation.Circulation.2010ESC房颤指南:
房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状ESC心房颤动处理指南2010房颤合并血栓栓塞的危险因素瓣膜性心脏病瓣膜性心脏病危险因素危险因素评分评分充血性心力衰竭(充血性心力衰竭(CHF)1分分高血压(高血压(Hypertension)1分分年龄年龄75岁(岁(Age)1分分糖尿病(糖尿病(DM)1分分既往卒中或既往卒中或TIA(Stroke)2分分l非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分非瓣膜病性心房颤动血栓栓塞危险因素评分(CHADSCHADS22评分)评分)2012房颤抗凝治疗中国专家共识根据危险评分确定抗凝治疗策略CHADS2评分评分风险分层风险分层预防策略预防策略2高危高危口服抗凝药口服抗凝药1中危中危口服抗凝药口服抗凝药阿司匹林阿司匹林0低危低危无需治疗无需治疗2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识.心脑血管病防治,2012;
(12)3对于CHADS2评分为1分且不适于或不接受抗凝药物治疗的房颤患者选用阿司匹林(75mg-100mg,qd)治疗。
有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术有条件者可使用新型口服抗凝药或新技术华法林可使房颤脑卒中降低60%!
HartRG.AnnInternMed1999;
131:
492-501相对风险降低相对风险降低所有试验所有试验华法林更优华法林更优华法林更劣华法林更劣口服抗凝药物的使用:
口服抗凝药物的使用:
CHADS2CHADS222引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布*先前有房颤史的患者先前有房颤史的患者*P0.005vs.*P0.005vs.北美北美口服抗凝剂使用口服抗凝剂使用CHADS22CHADS22引自2011年8月欧洲心脏病大会房颤领域REGISTRY的结果发布各地区各地区INR控制情况控制情况*P0.005vs.北美北美544467594740343638基于三次最近的基于三次最近的INR值(值(%)*新型口服抗凝药疗效和安全性较好RuffC,etal.Lancet2013试验试验卒中或体循环栓塞卒中或体循环栓塞p大出血大出血p达比加群(RE-LY)0.00010.34利伐沙班(ROCKET-AF)0.120.72阿派沙班(ARISTOTLE)0.0120.0001依度沙班(ENGAGETIMI48*)0.100.0002荟萃0.00010.06对对DOAC有利有利0.51对对DOAC有利有利0.51*依度沙班尚未获准临床使用急诊房颤的血栓栓塞预防什么患者需要考虑急诊抗凝?
瓣膜病房颤考虑复律(无论电复律还是药物复律)使用有可能复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者(CHADS2评分)急诊房颤下抗凝剂的使用普通肝素:
负荷量:
5000u静注(成人)维持量:
可从每小时750-1000u开始,3小时后根据APTT调整,达到60s(50-70s)低分子量肝素:
按体重给予剂量,每12小时皮下注射一次:
那曲肝素:
每次0.1ml/10kg体重依诺肝素:
每次0.1ml/10kg体重达肝素:
每次100IU/kg体重最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林,肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3)血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用急诊情况下抗凝剂的使用除发作小于48小时,CHARD2评分1分者外,都应至少抗凝4周(口服华法林),以后并需评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林,肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用(INR2-3)ESC2012ESC2012房颤指南关于房颤指南关于心脏复律心脏复律的推荐意见的推荐意见推荐意见推荐意见推荐级别推荐级别证据水平证据水平对于发病持续对于发病持续4848小时、或持续时间不明确的房颤患者而,小时、或持续时间不明确的房颤患者而,无论采取何种方式进行复律,均推荐在复律前至少无论采取何种方式进行复律,均推荐在复律前至少33周和复周和复律后律后44周进行周进行OACOAC治疗治疗IB对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言,即使电复律对于具有卒中或房颤复发危险因素的患者而言,即使电复律后患者能够维持窦性心律,也需要考虑终生后患者能够维持窦性心律,也需要考虑终生OACOAC治疗,可采治疗,可采取调整剂量取调整剂量VKA(INR2-3)VKA(INR2-3)或或NOACNOACIB对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左对于高度卒中风险且存在口服抗凝药禁忌症的患者可考虑左心耳封堵,但这并不是心耳封堵,但这并不是OACOAC和抗血小板治疗的替代手段和抗血小板治疗的替代手段IIbBCammAJetal.EurHeartJ2012心房颤动持续时间48h肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素电复律电复律药物复律药物复律复律复律成功成功未能未能复律复律无栓塞危险因无栓塞危险因素者,停用抗素者,停用抗凝药凝药有栓塞危险因有栓塞危险因素者,需长期素者,需长期抗凝抗凝根据有否栓塞根据有否栓塞危险因素决定危险因素决定是否长期抗凝是否长期抗凝心房颤动发作时间48h或持续时间不明的患者具体情况具体情况相应措施相应措施无急性复律指征无急性复律指征抗凝治疗抗凝治疗33周后考虑择期复律周后考虑择期复律食管超声检查,明确无左房血栓食管超声检查,明确无左房血栓在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下在使用肝素或低分子量肝素抗凝的前提下提前复律提前复律血液动力学不稳定血液动力学不稳定在应用肝素或低分子肝素前提下紧急复律在应用肝素或低分子肝素前提下紧急复律转复窦性心律后转复窦性心律后继续进行继续进行44周的抗凝治疗周的抗凝治疗以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝以后根据栓塞危险分层确定是否长期抗凝非转律治疗的具有栓塞危险因素非转律治疗的具有栓塞危险因素的房颤患者的房颤患者长期抗凝治疗长期抗凝治疗血流动力学稳定者转律急性期抗凝治疗流程电复律和药物复律抗凝有区别吗?
电复律和药物复律抗凝有区别吗?
心房颤动转律时栓塞的风险与转律的方式无关,即无论电复律或药物复律均需要抗凝治疗。
问题二小结贯彻我国房颤抗凝专家共识和华法林应用专家共识对任何房颤患者都要进行卒中危险评分对中危和高危患者要积极进行抗凝治疗使用华法林时,要将INR控制在2-3最好有专门的医生和护士成立抗凝门诊有条件者可使用新型口服抗凝药一、中国房颤的现状一、中国房颤的现状二、房颤急性期治疗难点四问二、房颤急性期治疗难点四问目录三、总结三、总结1.1.房颤的鉴别诊断房颤的鉴别诊断2.2.房房颤颤患者患者如何如何抗凝抗凝?
问题三:
p哪些房颤患者需要复律治疗?
哪些房颤患者需要复律治疗?
p房颤患者如何选择复律方式?
房颤患者如何选择复律方式?
p房颤患者如何进行室率控制房颤患者如何进行室率控制?
p复复律后药物需要使用多长时间?
律后药物需要使用多长时间?
ESC房颤指南:
房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控
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