病案首页质控要点PPT格式课件下载.ppt
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决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源l医疗付费:
医保、商保、单病种、临床路径l法律证据:
医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据;
lDRGs的应用:
正在逐步推进;
l检索查询:
高效再利用病案资源(医方、患者);
l一、概述一、概述3.如何实现病案首页的作用?
如何实现病案首页的作用?
l首页设计:
可及性、科学性、客观准确性卫生主管部门l首页填写:
准确、及时、完整、规范临床医生l首页ICD编码:
准确编码员l首页录入:
准确录入员l首页质控:
数据准确病案人员一、概述一、概述4.病案人员的工作职责:
病案人员的工作职责:
病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等,其核心工作职责就是病案首页信息的管理。
5.病案人员的质控范围:
病案人员的质控范围:
(1)病案资料的完整性
(2)首页质控(3)以首页信息为依据的延伸质控二、病案首页质控:
二、病案首页质控:
l病案首页的质控标准(依据)是什么?
l由谁来做病案首页质控?
l如何做病案首页质控?
(一)、质控标准:
首页填写要求:
准确、及时、完整、规范。
质控标准文件:
l卫生部2011版新病案首页填写说明(卫医政发【2011】84号);
l广东省病历书写与管理规范(2010版):
住院病历首页填写说明。
(二)、质控模式(本院):
l编码+质控一体化l交叉录入+首页数据核查l环节质控+终末质控l随机抽查+重点抽查二、病案首页质控:
(三)、质控人员:
-全员质控l病案回收员l病案整理员l编码员l录入员l复印员l主任或质控专员二、病案首页质控:
(四)、质控流程:
-全流程质控l回收:
(首页填写完整、各级签名、排序订装)(病案回收员)l整理:
(病历资料完整、排序正确)(病案整理员)l编码质控:
(首页填写完整、规范和准确;
主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录)(编码员)二、病案首页质控:
l交叉录入:
交叉录入:
主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核)(录入员=编码员)l每日首页核查每日首页核查(录入后的首页数据核查)(编码员)l月末首页核查月末首页核查(录入后的首页数据核查)(编码员)l专项或重点审核专项或重点审核(病历和首页系统随机抽查:
危重抢救、三四手术、转院、非医嘱离院、死亡等)(质控专员或主任)二、病案首页质控:
(五)、质控内容:
l患者基本情况l疾病诊断l手术操作l统计指标l专科表格l其他(六)、首页质控方法(六)、首页质控方法(按照首页填写的顺序分述):
(按照首页填写的顺序分述):
1.患者基本情况:
l要求:
个人信息准确,住院号一人一号,不重号不空号。
l方法:
以身份证为准,检索首页系统,核对入院通知书和患者签名,核查是否再次住院,核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。
l重点:
同名同姓的多次住院病人的信息核对l流程责任:
住院处:
检索核对派发住院号管床医生:
核对确认病案人员:
审核督导修正l电子病历系统患者信息的修改流程:
个人申请医务科批准信息科执行病案室确认并保存资料。
(六)、首页质控方法:
2.疾病诊断:
疾病名称规范诊断排序正确主要诊断选择准确不遗漏次要诊断ICD编码正确l注意:
国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称二、病案首页质控:
-2.疾病诊断:
疾病诊断:
质控要点:
l病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持:
例如:
支气管肺炎(ICDJ18)?
根据:
CR报告病原学检查结果:
痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况确定:
ICD-10:
J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/或:
B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*二、病案首页质控:
l病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中,即使疾病没有治疗。
检验异常结果:
转氨酶升高、T4偏低等l疾病名称符合规范并保存前后一致,不允许自创名和不规范简写。
复杂性高热惊厥、脑损害综合征等l疾病名称的构成:
病因+病理+部位+临床表现例如:
肺炎链球菌性肺炎二、病案首页质控:
门(急)诊诊断:
仅填写一个主要诊断或一个产科主要并发症查阅:
入院通知书、首次病程记录进行核对例1:
高热惊厥支气管肺炎例2:
孕3产2宫内妊娠34+5周临产脐带脱垂二、病案首页质控:
出院诊断:
主要诊断明确,排序正确,不遗漏次要诊断(未治疾病和异常检查结果)l查阅:
出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、分娩记录及检验检查报告等。
-出院诊断:
a.主要诊断:
唯一诊断或合并诊断l选择依据:
患者住院过程中对身体健康危害最大,花费医疗资源最多,住院时间最长的疾病诊断。
常为患者本次住院的主要原因。
(原发病、病因诊断或主要治疗的疾病)l主要诊断与主要手术操作相对应。
l外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病。
l产科的主要诊断指产科的并发症或伴随疾病。
唯一诊断或合并诊断例1:
产科医生填写的出院诊断:
主要诊断:
疤痕子宫()其他诊断:
脐带脱垂胎膜早破胎儿窘迫早产妊娠期中度贫血孕3产2宫内妊娠34+5周急诊剖宫产分娩一活男婴绝育早产儿生活力低下2.疾病诊断:
唯一诊断或合并诊断例1分析:
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、待产记录和手术记录等,了解到产妇因臀位、胎膜早破、脐带脱垂、胎儿窘迫入院,行急诊剖宫产分娩。
摘录:
主诉:
停经34+5周,阴道流液4小时,下腹痛1小时,发现脐带脱垂2分钟。
术前上级医师查房记录:
下腹阵痛1小时,持续25秒,间隔5分钟,宫口开3cm,胎心90次/分,先露臀,羊水破,脐带脱垂于宫颈外口拟急诊子宫下段剖宫产术,手术指征:
脐带脱垂、胎儿窘迫、臀位。
唯一诊断或合并诊断例1的问题:
主要诊断错误漏诊断:
臀位漏主要诊断:
臀位梗阻性分娩修正后的出院诊断:
例1修正后的出院诊断:
唯一诊断或合并诊断2.疾病诊断:
唯一诊断或合并诊断例2:
PICU填写的出院诊断:
心肺复苏术后()其他诊断:
心跳呼吸骤停多系统器官功能衰竭综合征肺出血、脑出血鼠伤寒沙门氏菌化脓性脑炎感染性腹泻急性支气管肺炎.2.疾病诊断:
唯一诊断或合并诊断例2分析:
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录、抢救记录及各种检验检查报告,初步了解疾病诊疗经过。
发热、解稀便7天、呼吸、心跳骤停复苏后反复抽搐伴意识障碍1天。
(由*区人民医院转入我院PICU)病原学检查:
脑脊液培养结果:
沙门氏菌某些种(SALSPE)血培养结果:
沙门氏菌某些种(SALSPE)大便培养:
缺,肠病毒检测阴性颅脑B超:
室管膜下出血?
CR检查报告:
两肺感染合并右下肺不张.2.疾病诊断:
问题:
主要诊断选择错误,诊疗操作漏填。
修正后的出院诊断:
修正后的操作:
b.其他诊断:
l除主要诊断以外的所有诊断,包括并发症、伴随症和院内感染等病程记录或检查结果出现的诊断,即使疾病没有治疗。
严重感染性疾病,漏诊断感染性休克妊娠合并贫血,漏诊断贫血剖宫产+结扎术,漏诊断绝育B超检查发现脂肪肝,漏诊断脂肪肝2.疾病诊断:
c.ICD-10编码:
根据疾病诊断名称构成四要素,正确编码,并对主要诊断做出标识。
乳腺科:
肿瘤编码要点:
l定位:
B超、钼靶等影像学报告、手术部位等,必要时与手术医生沟通。
l定性:
病理检查报告:
穿刺活检、术中病理切片和手术切除部位病理检查报告,必要时与病理科医生沟通。
l编码:
根据病检结果,先查形态码后查部位码,最后核对。
肿瘤编码=部位码+形态码/动态码3.统计指标:
统计指标:
入院病情:
根据出院记录、入院记录、病程记录等病历记录核查(重点:
有或无的填写)例如:
支气管肺炎(门诊胸片)有卵巢肿物性质待查(有影像无病检)临床未确定脂肪肝(住院期间B超发现)情况不明肠梗阻(手术后)无肺炎克雷伯菌性肺炎(机械通气治疗后)无3.统计指标:
病例分型:
复核方法:
“首页分类法”的10项指标;
查阅:
出院记录、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、病例讨论及会诊记录等病历记录核查。
重点:
C、D型例如:
支气管肺炎A型(单纯普通型)支气管肺炎、高热惊厥B型(单纯急症型)支气管肺炎、高热惊厥、先天性心脏病C型(疑难复杂型)重症肺炎、高热惊厥、先天性心脏病、脓毒性休克、多器官功能损害D型(疑难危重型)3.统计指标:
抢救与成功次数:
根据首页、出院记录、病程记录、抢救记录、病情告知书、医嘱单等核查。
每抢救一次就有一次相应的抢救记录和医嘱,经抢救患者病情稳定超过24小时为抢救成功1次,死亡患者抢救成功次数为抢救次数减去1。
注:
死亡病例须核查死亡记录和死亡病例讨论记录3.统计指标:
损伤中毒的外部原因及编码:
根据首页、入院记录、病程记录等关于外伤或中毒的具体情况的描述。
PICU医生填写的出院诊断:
3.统计指标:
-损伤中毒的外部原因及编码:
分析:
由主要诊断引发疑问:
l为什么是症状作主要诊断?
l窒息的原因是什么?
通过阅读出院记录、入院记录、首次病程记录、抢救记录、上级医师查房记录等,了解到以下病例特点:
患儿:
男,5M主诉:
俯卧睡眠后呼吸、心跳停止,心肺复苏后4小时余。
拟诊:
呼吸心跳骤停、捂被综合征,在当地*区人民医院心肺复苏后转入我院PICU,给予机械通气,对症支持等治疗。
结论:
窒息原因:
捂被外因对呼吸的机械
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