病生第十三讲肾功能不全PPT格式课件下载.ppt
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前列腺肥大、盆腔肿瘤膀胱以下如:
前列腺肥大、盆腔肿瘤压迫等压迫等2.特点:
在早期,无肾实质性损害;
特点:
若及时解除,肾功能可迅速恢复若及时解除,肾功能可迅速恢复肾前性肾前性病因:
肾血流量下降病因:
肾血流量下降特点:
肾前性氮质血症特点:
肾前性氮质血症尿尿/血肌酐血肌酐40尿量减少;
肾小管无损伤尿量减少;
肾小管无损伤肾性肾性病因:
肾实质性疾病病因:
肾实质性疾病特点:
等渗尿,比重特点:
等渗尿,比重1.010,尿钠高,尿钠高尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型尿尿/血肌酐血肌酐20肾后性肾后性病因:
肾以下尿路梗阻病因:
肾以下尿路梗阻特点:
突然出现无尿特点:
突然出现无尿肾后性氮质血症肾后性氮质血症三、三、急性肾功能衰竭的急性肾功能衰竭的发病机制发病机制(一一)肾血流减少肾血流减少(肾缺血肾缺血)1.肾灌注压下降肾灌注压下降2.肾血管收缩:
肾血管收缩:
儿茶酚胺增多;
RAS肾素血管紧张素系统激活;
肾素血管紧张素系统激活;
前列腺素和激肽等产生减少;
3.肾小管内皮细胞肿胀:
肾小管内皮细胞肿胀:
肾缺血肾缺血再灌注损伤再灌注损伤4.肾血管凝血(血液流变学的改变)A。
血液粘度的增加B。
白细胞阻塞微血管,血流阻力升高,血流量下降C。
血管口径缩小、自动调节功能丧失、血红蛋白附壁,微血管痉挛、增厚进一步加剧肾缺血,肾小管坏死
(二)肾小管阻塞2)肾素-脱落上皮细胞碎屑,肌红蛋白,脱落上皮细胞碎屑,肌红蛋白,血红蛋白管型阻塞血红蛋白管型阻塞囊内压升高,入球小动脉收缩囊内压升高,入球小动脉收缩GFR降低降低阻塞使原尿不易通过阻塞使原尿不易通过原尿原尿基底膜基底膜受损的小管上皮受损的小管上皮脱落坏死的上皮脱落坏死的上皮(管型)(管型)红细胞管型(三)肾小管原尿回漏(返流)(三)肾小管原尿回漏(返流)肾缺血或肾毒物肾小管坏死管壁破裂原尿漏入间质尿量下降,间质水肿(压迫肾小管和肾血管)GFR下降间质水肿间质水肿压迫肾小管压迫肾小管少尿少尿压迫毛细血管压迫毛细血管肾缺血肾缺血用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏,如菊酚,注入肾小管,用一些不被重吸收的染料可证实原尿回漏,如菊酚,注入肾小管,在肾间质可检查出。
在肾间质可检查出。
少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期四、四、AFR时的功能代谢变化时的功能代谢变化少尿型急性肾功能衰竭的临床表现及其病理生理少尿型急性肾功能衰竭的临床表现及其病理生理少尿型急性肾功能衰竭按其病程演变,一般可分为少尿期、多尿期、恢复期三个时期。
(一)、少尿期少尿期。
(一一)少尿期少尿期特点:
尿量减少伴有严重的内环境紊乱。
少尿或无尿,氮质血症,水中毒,高钾少尿或无尿,氮质血症,水中毒,高钾血症,代谢性酸中毒等。
血症,代谢性酸中毒等。
一般持续一般持续7-14天(天(1到到2周),少尿期持续周),少尿期持续时间越长,预后越差。
时间越长,预后越差。
最危险最危险1.尿的变化尿的变化
(1)尿量)尿量少尿少尿(24小时尿量小于小时尿量小于400ml)无尿无尿(24小时尿量少于小时尿量少于100ml)致病因素作用下,肾血管持续收缩,肾致病因素作用下,肾血管持续收缩,肾实质缺血,肾小球滤过率极度降低。
最实质缺血,肾小球滤过率极度降低。
最初为初为功能性肾功能衰竭功能性肾功能衰竭。
肾小管上皮细胞缺血、缺氧发生变性坏肾小管上皮细胞缺血、缺氧发生变性坏死,为死,为器质性肾功能衰竭。
器质性肾功能衰竭。
(2)尿比重)尿比重早期高,大于早期高,大于1.020;
肾小管坏死后肾小管坏死后低低,尿比重最高,尿比重最高能达能达1.020,常,常1.015;
或等比重尿固定;
或等比重尿固定在在1.008-1.012之间之间早期早期,肾小管对水分重吸收功能正常,肾小管对水分重吸收功能正常肾小管坏死肾小管坏死,对水重吸收功能降低,原,对水重吸收功能降低,原尿的浓缩、稀释功能障碍。
尿的浓缩、稀释功能障碍。
(3)尿钠含量尿钠含量早期:
早期:
20mm01/L,40mmol/L。
早期早期:
肾小管上皮功能正常肾小管上皮功能正常肾小管坏死肾小管坏死:
肾小管上皮细胞受损,对肾小管上皮细胞受损,对原尿钠重吸收障碍。
原尿钠重吸收障碍。
(4)尿蛋白和尿沉渣检查)尿蛋白和尿沉渣检查尿蛋白不同程度增加,尿中可见尿蛋白不同程度增加,尿中可见红、白细胞及各种管型。
红、白细胞及各种管型。
急性肾功能衰竭少尿期尿液变化比较急性肾功能衰竭少尿期尿液变化比较功能性急性肾衰功能性急性肾衰器质性急性肾衰器质性急性肾衰尿比重尿比重尿渗透压尿渗透压1.020500mmol/L1.015400mmol/L尿钠尿钠尿肌酐尿肌酐/血肌酐血肌酐40mmol/L40mmol/L20mmol/L钠排泄分数钠排泄分数122尿常规尿常规基本正常基本正常各种管型、红、白各种管型、红、白细胞、坏死上皮细细胞、坏死上皮细胞、蛋白尿胞、蛋白尿2.氮质血症氮质血症(azotemia)当血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的当血中尿素、肌酐等非蛋白含氮物质的含量超过正常(含量超过正常(40mgdl或或28.6mmolL)时,称为时,称为氮质血症氮质血症。
排出减少:
肾小球滤过率降低。
生成增多:
伴有感染、发热、创伤或摄生成增多:
伴有感染、发热、创伤或摄入过多蛋白质时。
入过多蛋白质时。
3.水中毒(水中毒(waterintoxication)
(1)水排出减少。
)水排出减少。
(2)内生水增加:
体内分解代谢增强。
)内生水增加:
(3)摄入或输入液体过多。
)摄入或输入液体过多。
(4)ADH上升上升后果:
可致脑水肿、肺水肿、稀释性低后果:
可致脑水肿、肺水肿、稀释性低钠血症、钠血症、CNS功能紊乱功能紊乱.4.代谢性酸中毒代谢性酸中毒
(1)肾小球对酸性产物滤出减少。
)肾小球对酸性产物滤出减少。
(2)肾小管排酸保碱功能障碍。
)肾小管排酸保碱功能障碍。
(3)酸性物质产生增多:
)酸性物质产生增多:
发热,感染组织细胞分解代谢增强。
后果:
抑制心血管系统,影响后果:
抑制心血管系统,影响CNS,促使高,促使高钾钾5.高钾血症(高钾血症(最严重危险最严重危险)
(1)钾的排出减少。
)钾的排出减少。
(2)钾从细胞内释出:
组织分解代谢)钾从细胞内释出:
组织分解代谢增强。
增强。
(3)酸中毒。
)酸中毒。
(4)低血钠,远曲小管钾钠交换减少,)低血钠,远曲小管钾钠交换减少,肾排钾减少肾排钾减少(5)摄钾增多摄钾增多后果:
心律失常后果:
心律失常.(二二)多尿期多尿期指尿量逐渐增多以至超过正常指尿量逐渐增多以至超过正常量的时期。
当尿量超过量的时期。
当尿量超过400ml/24小时,显示肾功能开始恢复。
持小时,显示肾功能开始恢复。
持续时间一个月,尿量多达续时间一个月,尿量多达3-5L/日。
日。
(三)恢复期(三)恢复期约三个月至一年约三个月至一年四四.防治急性肾功能不全的病理生理基础防治急性肾功能不全的病理生理基础1.治疗原发病治疗原发病2.鉴别功能性肾衰和器质性肾衰,采取不同的补液措施鉴别功能性肾衰和器质性肾衰,采取不同的补液措施功能性肾衰:
充分扩容功能性肾衰:
充分扩容器质性肾衰:
严格控制输液量(量需而入,宁少勿多)器质性肾衰:
严格控制输液量(量需而入,宁少勿多)3针对少尿期针对少尿期A。
防止和处理水中毒:
计。
计24小时液体出入量,严格控制输液量(量需而入,宁少勿多);
小时液体出入量,严格控制输液量(量需而入,宁少勿多);
甘露醇和利尿剂的使用甘露醇和利尿剂的使用B。
处理高钾:
促进细胞外。
促进细胞外K+进入细胞内进入细胞内如葡萄糖如葡萄糖+胰岛素液;
葡萄糖酸钙等;
透析疗法胰岛素液;
透析疗法C。
矫正代酸:
补碱。
补碱如如NaHCO3D。
控制氮质血症:
限制蛋白质摄入;
输。
输G。
S减少蛋白质分解;
透减少蛋白质分解;
透析疗法析疗法4.其他:
营养维持;
其他:
雄激素(降低蛋白质分解);
抗感染雄激素(降低蛋白质分解);
抗感染第二节第二节慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭CRF任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏,则任何疾病如能使肾单位发生进行性破坏,则在数月、数年或更长的时间后,残存的肾单在数月、数年或更长的时间后,残存的肾单位不能充分排除废物和维持内环境的恒定,位不能充分排除废物和维持内环境的恒定,因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水电解因而体内逐渐出现代谢废物的潴留和水电解质与酸碱平衡的紊乱质与酸碱平衡的紊乱,以及肾内分泌功能障,以及肾内分泌功能障碍碍大体:
继发性颗粒性固缩肾:
变形、变小、变轻、变硬、变薄、变浅。
慢性肾功能不全慢性肾功能不全(chronicrenalfailure,CRF)各种慢性肾脏疾病持续进行性发展各种慢性肾脏疾病持续进行性发展的最终阶段,导致代谢产物潴留,水、的最终阶段,导致代谢产物潴留,水、电解质,酸碱平衡紊乱等,不能维持机电解质,酸碱平衡紊乱等,不能维持机体内环境的稳定的全身综合征。
体内环境的稳定的全身综合征。
一、一、病因病因
(一)肾疾患
(一)肾疾患慢性肾小球肾炎最常见慢性肾小球肾炎最常见(约占(约占50-60%)、慢性肾)、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾结核、系统性红斑狼疮等盂肾炎、多囊肾、肾结核、系统性红斑狼疮等
(二)肾血管疾患
(二)肾血管疾患高血压性肾小动脉硬化症、肾动脉狭窄、糖尿病高血压性肾小动脉硬化症、肾动脉狭窄、糖尿病性肾小动脉硬化症等性肾小动脉硬化症等(三)慢性尿路阻塞(三)慢性尿路阻塞结石、前列腺肥大、肿瘤、尿道狭窄。
结石、前列腺肥大、肿瘤、尿道狭窄。
二、发展过程二、发展过程慢性肾功能不全进展进程慢性肾功能不全进展进程内生肌酐清除内生肌酐清除率率氮质血症氮质血症临床表现临床表现肾脏储备能力肾脏储备能力下降期下降期正常值正常值30%以以上上无无肾代偿功能强可维持内肾代偿功能强可维持内环境恒定无症状环境恒定无症状失失代代偿偿期期氮质血症氮质血症期期正常值正常值2530%轻、中度轻、中度可有酸中毒、多尿、夜可有酸中毒
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- 第十 三讲 肾功能 不全