真菌感染的预防与治疗优质PPT.ppt
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“大扶康”0.4,3月4日,死亡3月5日,血、胆汁培养报告:
热带念珠菌p诊断:
系统性真菌感染感染性休克胆道感染多脏器功能衰竭重症急性胰腺炎p教训:
l对真菌感染认识不足l开始经验治疗太迟l延迟经验治疗原因是肾功能障碍南京军区总医院普通外科研究所南京军区总医院普通外科研究所SICUp1997-1-1到2000-12-30期间收治急性胰腺炎208例,死亡12例p死亡病例中6例伴有真菌感染,4例死因与真菌感染直接相关l等到确诊时,病人往往失去治疗的机会等到确诊时,病人往往失去治疗的机会对于有真菌感染高危因素的ICU病人,均应考虑预防用药对于可疑真菌感染的病人,应尽早开始经验治疗,启启示示EpidemiologyofsepsisintheUSEpidemiologyofsepsisintheUSMartinetal.NEJM(2003)348;
1546-1554Martinetal.NEJM(2003)348;
1546-15540225,000150,00075,00025,0005,0001,00015,00079818385898791939597992001NNNooo.ooofffCCCaaassseeesssooofffssseeepppsssiiisss*NumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingNumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingNumbersofCasesofsepsisintheUnitedStates,AccordingtotheCausativeOrganism,1979-2000totheCausativeOrganism,1979-2000totheCausativeOrganism,1979-2000+*+革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌真真真真真真菌菌菌菌菌菌现代真菌感染防治策略现代真菌感染防治策略预防性治疗预防性治疗(所有高危患者)(所有高危患者)经验经验性治疗性治疗抢先抢先治疗治疗确诊确诊治疗治疗真菌感染的预防(Prophylaxis)预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗预防治疗的目的是将那些难以诊断、治疗代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染代价高昂、治疗疗效很差的深部真菌感染的数量减少到最低程度;
的数量减少到最低程度;
TransplantInfectiousDisease2000:
2:
72-79p预防治疗:
经肠道给予抗真菌药物预防治疗:
经肠道给予抗真菌药物我们已有8年经验,疗效肯定、安全、代价低廉伊曲康唑口服液氟康唑片剂Burkiewicz认为氟康唑口服给药优于静脉给药AnnPharmacother2001,35:
9白念热带念近平滑念克柔念平滑念新生隐球菌荚膜组织胞浆菌皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫烟曲霉毛霉根霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌AMBFCZAMBFCZITZITZVCZVCZPCZPCZRCZRCZCFCFMFMFAAFF近年近年近年近年ICUICU真菌感染的特点真菌感染的特点真菌感染的特点真菌感染的特点nn发病率增高发病率增高发病率增高发病率增高发病率增高发病率增高nn念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症念珠菌血症白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势白色念珠菌为主呈下降趋势nn非白念:
近平滑念珠菌,光滑念珠菌和热带念珠非白念:
近平滑念珠菌,光滑念珠菌和热带念珠菌,克柔念珠菌上升,占总数菌,克柔念珠菌上升,占总数菌,克柔念珠菌上升,占总数菌,克柔念珠菌上升,占总数菌,克柔念珠菌上升,占总数菌,克柔念珠菌上升,占总数41%41%41%41%。
nn隐球菌、曲菌的比例上升。
死亡率增加隐球菌、曲菌的比例上升。
死亡率增加.nn在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感在同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染染染染染染.nn产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素产生对氟康唑、二性霉素BBBBBB的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株的耐药菌株,并有增加并有增加并有增加并有增加并有增加并有增加的趋势的趋势的趋势的趋势的趋势的趋势ICU念珠菌组成非非非非IICUCU念珠菌组成念珠菌组成念珠菌组成念珠菌组成马晓春.中国医大伊曲康唑预防用药的研究557557281281276276伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑两性霉素两性霉素两性霉素两性霉素BB口服口服口服口服5599曲霉病曲霉病曲霉病曲霉病2%2%3%3%114114132132经验性抗真菌经验性抗真菌经验性抗真菌经验性抗真菌41%41%48%48%18182323所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡6%6%8%8%Harrassouetal.AntimicrobAgChemother.44.20001887伊曲康唑预防用药的研究14014071716767伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑氟康唑氟康唑氟康唑氟康唑3388曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病4%4%12%12%22223434经验性抗真菌经验性抗真菌经验性抗真菌经验性抗真菌31%31%51%51%32322828所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡45%45%42%42%Winstonetal.AnnInternMed2003.1387051921928686106106伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑伊曲康唑卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净卡泊芬净1122曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病曲霉菌病1%1%2%2%29294040抗真菌经验性治疗抗真菌经验性治疗抗真菌经验性治疗抗真菌经验性治疗34%34%37%37%7777所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡所有原因死亡8%8%6%6%Mattiuzzietal.AntimicrobAgChemother2006.50p143伊曲康唑预防用药的研究伊曲康唑预防用药的研究至少需要至少需要至少需要至少需要200mg/d200mg/d生物有效利用剂量伊曲康唑生物有效利用剂量伊曲康唑生物有效利用剂量伊曲康唑生物有效利用剂量伊曲康唑才可以显著降低才可以显著降低才可以显著降低才可以显著降低侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性真菌感染侵袭性念珠菌和曲霉菌感染侵袭性念珠菌和曲霉菌感染侵袭性念珠菌和曲霉菌感染侵袭性念珠菌和曲霉菌感染真菌感染相关死亡率真菌感染相关死亡率真菌感染相关死亡率真菌感染相关死亡率伊曲康唑预防用药:
伊曲康唑预防用药:
400mg/d口服液口服液or200mg/dIV病病人人存存活活率率%确诊后治疗确诊后治疗确诊后治疗确诊后治疗确诊后治疗确诊后治疗经验性早期治疗经验性早期治疗经验性早期治疗经验性早期治疗经验性早期治疗经验性早期治疗经验性早期治疗临床效果经验性早期治疗临床效果经验性早期治疗临床效果经验性早期治疗临床效果XIIISHAMCongressXIIISHAMCongress,March1994March1994,AustraliaAustralia33%33%33%83%83%83%可疑临床表现n广谱抗生素治疗无效的发热排除耐药细菌感染n无明显诱因的病情恶化n咳粘液胶状痰或血丝痰,口腔假膜或溃疡,腹泻褐色果酱样大便n有不明原因的意识改变n与胰腺病变不相关的出血,如胆道、消化道瘘出血n不明原因的视力改变可疑临床表现加有可疑临床表现加有/无真菌定植依据,无真菌定植依据,开始经验性治疗开始经验性治疗二、在同一病人可能发生两种真菌感染在同一病人可能发生两种真菌感染或细菌真菌混合感染或细菌真菌混合感染病例病例2吴吴男,男,44岁,岁,SAP伴伴ARDS5天,天,1999年年7月月24日由外院转入日由外院转入血、导管尖、胰周坏死血、导管尖、胰周坏死组织、痰、尿和胆汁组织、痰、尿和胆汁培养示培养示“热带念珠菌热带念珠菌”诊断诊断系统性真菌感染系统性真菌感染感染性休克、感染性休克、ARDS、ARF重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎胰周感染、胰周感染、腹腔大出血腹腔大出血l大扶康大扶康0.4日日7天天l大扶康大扶康0.6日日7天天5氟胞嘧啶氟胞嘧啶5g/日日VDl两性霉素脂质体两性霉素脂质体250mg日日7后患者体温开始下降后患者体温开始下降20天血培养仍阳性天血培养仍阳性l两性霉素脂质体两性霉素脂质体300mg日日加大扶康加大扶康0.4/日日停普通抗生素停普通抗生素16天天l入院第入院第66天死于感染性休克天死于感染性休克l最后血培养:
大肠埃希菌最后血培养:
大肠埃希菌抗真菌治疗抗真菌治疗培养及药敏试验培养及药敏试验:
“热带念珠菌热带念珠菌”对大扶康S两性霉素S伊曲康唑S5氟胞嘧啶Sp启示:
危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染危重病人可能存在真菌与普通细菌混合感染同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染同一病人可能发生两种或两种以上的真菌感染三、剂量和疗程入院前情况2004/9/4工作中被重物砸伤腰背部急诊行剖腹探查手术:
腹腔出血腹膜后可见一巨大血肿回盲部肠系膜撕裂,肠管颜色发黑行病变肠管切除,肠吻合术诊断p入院诊断多发伤ARDS肠外疝腹膜后血肿;
小肠系膜破裂出血、骨盆骨折小肠部分切除术后p并发症l腹膜后感染、腹腔脓肿l多发性肠瘘l真菌感染l感染性休克l急性肾功能衰竭l门静脉血栓形成l肝脏多发梗塞l肝功能衰竭抗真菌治疗9/18血白色念珠菌9/20脓液(指尖)白色念珠菌9/1910/3血培养多次白色粘珠菌10/24各种培养未见真菌感染9/189/30大扶康0.2静滴3/日大扶康0.1空肠入2/日9/269/27斯皮仁诺0.2静滴2/日9/2810/26斯皮仁诺0.2静滴1/日10/26大扶康0.4/日维持体温变化加用大扶康加用斯皮仁诺血常规的变化(WBC)加用斯皮仁诺加用大扶康200mgBid连续连续2天天200mg/天天5-12天天(IV)口服液口服液400mg/天天连续连续14天天伊曲康唑的推荐序贯治疗方案困惑p对于疗程结束,尚未达到治疗目的,延长疗程还是换药?
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- 真菌 感染 预防 治疗