近年国内医院感染案例启示_精品文档PPT推荐.ppt
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对于此次细菌感染事件,表现出了积极面对和承担、医院:
对于此次细菌感染事件,表现出了积极面对和承担责任的态度:
责任的态度:
“可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面,用的什可能是做腹腔镜的哪个手术环节里面,用的什么东西,要么是缝线等等,使用的东西有污染,我们没有察觉么东西,要么是缝线等等,使用的东西有污染,我们没有察觉到。
到。
”【事件追踪事件追踪】医院对患者实行免费治疗,在漫长的治疗过程中,医院对患者实行免费治疗,在漫长的治疗过程中,医院与其中医院与其中77名患者签下了名患者签下了40004000元的赔偿协议。
元的赔偿协议。
广东广东1818名名患者手术切口感染患者手术切口感染【事件回放】【事件回放】20092009年年1010月月至至1212月月,汕头市某卫生院的,汕头市某卫生院的1818名剖名剖宫宫产产患者患者,由于手术器械灭菌不合格由于手术器械灭菌不合格,导致导致发生发生手术切口感染,病原手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。
菌为快速生长型分支杆菌。
【深度分析】【深度分析】调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题:
调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题:
该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。
手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;
忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;
医务毒剂不达标;
医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。
【事件回放事件回放】19981998年,深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发年,深圳妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院事件,该院19981998年年44月月33日至日至55月月2727日,共计手术日,共计手术292292例,至例,至88月月2020日日止,发生感染止,发生感染166166例,切口感染率为例,切口感染率为56.85%56.85%。
【深度分析深度分析】11、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸、此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误未达到灭菌效果。
22、对有关院感管理的各项规定执行不力。
、对有关院感管理的各项规定执行不力。
33、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
、部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。
44、深圳市惠泽公司、深圳市惠泽公司JLJL强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题。
消毒与灭菌概念不清等问题。
【事件追踪事件追踪】院长被免职,直接责任人被开除公职,其他有关人院长被免职,直接责任人被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭员由医院进行处理。
深圳妇儿医院感染事件开庭4646人索赔人索赔26812681万万。
深圳连环院内感染事件深圳连环院内感染事件胆囊炎患者住院感染肺炎死亡胆囊炎患者住院感染肺炎死亡【事件回放事件回放】20102010年年88月月2929日,北京平谷中医院一王姓妇女日,北京平谷中医院一王姓妇女为治疗胆囊炎,因肺部感染在医院死亡。
法院判医院败为治疗胆囊炎,因肺部感染在医院死亡。
法院判医院败【双方观点双方观点】11、家属:
隔离措施不到位;
消毒不规范。
、家属:
承认院内感染王氏死亡原因确实是肺部感染。
、医院:
(医院内感染);
在正常情况下,准许医院内感染、交叉感(医院内感染);
在正常情况下,准许医院内感染、交叉感染发生率在染发生率在10%10%以内。
以内。
【法院判决法院判决】:
11、死亡与诊疗行为存在因果关系。
、死亡与诊疗行为存在因果关系。
22、“准许院内感染有一定发生率准许院内感染有一定发生率”的说法,不予采纳。
的说法,不予采纳。
33、判决医院赔偿损失、判决医院赔偿损失2020万余元。
万余元。
温州温州1515人因针灸感染分支杆菌人因针灸感染分支杆菌【事件回放事件回放】20112011年下半年起年下半年起,温州医学院附属第一医院陆温州医学院附属第一医院陆续收治续收治1515例疑似分支杆菌感染的病人。
医生从病人的病史了例疑似分支杆菌感染的病人。
医生从病人的病史了解到解到,这这1515人都来自永嘉县瓯北镇人都来自永嘉县瓯北镇,而且都曾经在瓯北而且都曾经在瓯北“吴美吴美娥中医针灸诊所娥中医针灸诊所”进行过针灸治疗。
进行过针灸治疗。
【深度分析深度分析】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射】专家们分析认为此次感染事件可能与穴位注射交叉感染有关,也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感交叉感染有关,也就是说可能是患者在该诊所打封闭针时感染的。
据患者反映,有人曾在该诊所打了好几次封闭针,甚染的。
据患者反映,有人曾在该诊所打了好几次封闭针,甚至出现脓块后还到该诊所治疗。
至出现脓块后还到该诊所治疗。
专家专家对该诊所的物品及诊疗对该诊所的物品及诊疗器械进行采样,送上级部门检验,器械进行采样,送上级部门检验,专家指出是专家指出是诊所使用的诊诊所使用的诊疗器械消毒存在问题疗器械消毒存在问题,基本确定患者感染的是结核分枝杆菌基本确定患者感染的是结核分枝杆菌。
【事件回放事件回放】20092009年年1111月份,在安徽霍山县医院进行血液月份,在安徽霍山县医院进行血液透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。
当地卫生行政主管透析治疗的多名病人相继发现感染丙肝。
当地卫生行政主管部门对在霍山县医院治疗的部门对在霍山县医院治疗的5757名血透病人进行丙肝抗体检测,名血透病人进行丙肝抗体检测,发现发现2828名患者丙肝抗体呈阳性,名患者丙肝抗体呈阳性,1919例病人被诊断为医院感染。
例病人被诊断为医院感染。
经国家、省级卫生专家深入调查,确认为是一起医院感染事经国家、省级卫生专家深入调查,确认为是一起医院感染事件。
是一起医源性感染事件。
件。
【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制【深度分析】发生原因是由于霍山县医院相关科室感染控制意识单薄,血透室布局不合理;
未按规定开展消毒灭菌及透意识单薄,血透室布局不合理;
未按规定开展消毒灭菌及透析液等监测,透析机没有做到一人一用一消毒;
使用的消毒析液等监测,透析机没有做到一人一用一消毒;
使用的消毒剂浓度不够,且未取得相关批准文件;
血透室医务人员卫生剂浓度不够,且未取得相关批准文件;
血透室医务人员卫生意识单薄,缺乏相关感染知识培训。
意识单薄,缺乏相关感染知识培训。
【新闻延伸新闻延伸】免去院长、党总支书记职务,党内警告;
副院免去院长、党总支书记职务,党内警告;
副院长行政记过;
血液透析室护士长留党察看一年、行政撤职;
长行政记过;
医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过;
医务科科长医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过;
医务科科长行政记过;
护理部主任行政记过处分行政记过;
护理部主任行政记过处分。
安徽霍山血透感染事件安徽霍山血透感染事件山西省山西省某某医院血液透析感染丙肝医院血液透析感染丙肝【事件回顾】【事件回顾】20082008年年山西省卫生厅山西省卫生厅22月月2727日接到太原公交公司职日接到太原公交公司职工医院工医院66名患者投诉,反映在该院进行血液透析感染丙肝,随后名患者投诉,反映在该院进行血液透析感染丙肝,随后经调查发现,有经调查发现,有4747名患者在该医院进行血液透析后,名患者在该医院进行血液透析后,2020名患者丙名患者丙肝抗体阳性。
这肝抗体阳性。
这2020名患者中有名患者中有1414名患者曾在山西煤炭中心医院进名患者曾在山西煤炭中心医院进行血液透析。
行血液透析。
【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液【深度分析】两所医院均违反了医院感染管理办法及血液透析器复用操作规范,缺失有关规章制度,存在血液透析患者透析器复用操作规范,缺失有关规章制度,存在血液透析患者感染丙肝的隐患。
两医院均重复使用一次性血液透析器,其中一感染丙肝的隐患。
两医院均重复使用一次性血液透析器,其中一所医院不仅重复使用一次性血液透析器,而且重复使用一次性血所医院不仅重复使用一次性血液透析器,而且重复使用一次性血液透析管路。
另外医院对血液透析器的处理过程不规范,不进行液透析管路。
另外医院对血液透析器的处理过程不规范,不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确,存在诸多交叉感染的隐测漏试验和质量监测,消毒方法不正确,存在诸多交叉感染的隐患。
患。
【事件追踪】医院血液透析室停业整顿,撤销医院主持工作的常【事件追踪】医院血液透析室停业整顿,撤销医院主持工作的常务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分;
撤销医院主管副务副院长和副院长的职务并给予行政记过处分;
撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分;
血透室主任、护士长等相关责任人院长的职务并给予警告处分;
血透室主任、护士长等相关责任人被免职。
被免职。
新华网新华网20102010年年11月月66日报道,在安庆市宜城医院进行血液透析的日报道,在安庆市宜城医院进行血液透析的7777名名患者中,患者中,3939人丙肝抗体阳性,其中,人丙肝抗体阳性,其中,1515例初步确诊为院内感染。
例初步确诊为院内感染。
20102010年年11月月1010日报道,在寿县人民医院做血透的日报道,在寿县人民医院做血透的7373名病人中,有名病人中,有1616人被查出携带丙肝病毒,但院方称在院内感染的人数不超过人被查出携带丙肝病毒,但院方称在院内感染的人数不超过99人。
人。
20102010年年11月月1414日,云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告:
日,云南大理州卫生局接到大理州人民医院报告:
“该院肾内科自该院肾内科自20092009年年88月以来月以来,先后在血液透析患者中检测出丙型肝先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗炎病毒抗体(抗HCVHCV)阳性患者)阳性患者4747例的报告。
例的报告。
”20112011年年88月,河南新安医院月,河南新安医院66名患者透析感染丙肝,另有位抗体阳名患者透析感染丙肝,另有位抗体阳性患者正在做进一步的流行病学调查确认。
经调查认为,新安县人性患者正在做进一步的流行病学调查确认。
经调查认为,新安县人民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染民医院出现的问题属于医护人员违反操作规程造成的院内交叉感染。
其他其他血透感染事件血透感染事
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