诺顿评分的评估和使用_精品文档PPT文件格式下载.pptx
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反应迟钝、被动。
清楚清楚对人、事、地定向感非常清楚;
对周围事物敏感。
适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表-NORTONNORTON评分评分评分内容评分内容11分分22分分33分分44分分失禁情失禁情况况患者控制大小便的能力大小便失大小便失禁禁无法控制大小便,且在24小时之内发生7-8次尿失禁经常性尿经常性尿失禁失禁在过去24小时内有3-6次小便失禁或腹泻情形偶尔失禁偶尔失禁在过去24小时内有1-2次大小便失禁之后使用尿袋或留置尿管。
无无大小便控制自如或留置尿管,无大便失禁基础病基础病变变动脉闭塞动脉闭塞多发硬化、多发硬化、肥胖肥胖抵抗力低下、抵抗力低下、发烧、糖尿发烧、糖尿病病无无适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表-NORTONNORTON评分评分评分评分内容内容11分分22分分33分分44分分行走行走能力能力个体可行动的程度。
卧床卧床因病情和医嘱限制留在床上。
坐轮椅坐轮椅行走能力严重受限,不能承受自身的重力只能以轮椅代步。
别人帮助下行别人帮助下行走走需要别人帮助才能行走。
或偶尔自己可以走很短的一段距离,大部分时间在轮椅上或床上可走动可走动可独立走动。
包括使用手杖或扶车。
适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表-NORTONNORTON评分评分评分评分内容内容11分分22分分33分分44分分活动活动能力能力个体可以移动和控制四肢的能力不能自不能自主活动主活动无人协助的情况下无能力移动,不能翻身非常受限非常受限偶尔能轻微的移动肢体,需要在协助下翻身,肢体轻瘫、挛缩轻微受限轻微受限可移动、控制四肢,但需人稍微协助才能翻身行动自行动自如如可随意志自由移动、控制四肢适用于神经科的压疮评估表适用于神经科的压疮评估表-NORTONNORTON评分评分评分内容评分内容11分分22分分33分分44分分依从性依从性个体按医生规定进行治疗、与医嘱一致的行为。
差差完全不按医生规定执行或不遵医嘱较差较差部分依从(超过或不足剂量用药、增加或减少用药次数等)一般一般一般能够根据医生规定执行,偶尔会发生与医嘱不一致的行为好好能够根据医生规定、医嘱执行过敏过敏性皮性皮损损皮肤表皮细薄、表皮层锁水皮肤表皮细薄、表皮层锁水功能差、天生敏感、皮肤抵功能差、天生敏感、皮肤抵抗力下降、长期服用刺激性抗力下降、长期服用刺激性药物药物天气变化、情绪紧张、天气变化、情绪紧张、接触或食用不适应物质接触或食用不适应物质引起引起皮皮肤肤出出现现红红、肿肿、痛痛、痒痒,脱皮肤、脱水现象脱皮肤、脱水现象过过敏敏症症敏敏感感成成因因过敏性皮肤过敏性皮肤干燥皮肤干燥皮肤健健康康较强的身体较强的身体活动能力及活动能力及劳动能力劳动能力能够适应环境变化能够适应环境变化各种生理刺激以及各种生理刺激以及致病因素对身体的致病因素对身体的作用作用u躯体健康躯体健康u抵抗力强抵抗力强脏器脏器无疾病无疾病身体发育良身体发育良好体形均匀好体形均匀14状状养养态态VEGETATIVESTATEVEGETATIVESTATE营营营养良好营养良好:
黏膜红润、皮肤光泽、黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好,肌肉结实,肋间隙弹性良好,肌肉结实,肋间隙及锁骨上窝深浅适中及锁骨上窝深浅适中。
营养中等营养中等:
介于两者之间介于两者之间营养不良营养不良:
皮肤黏膜干燥、弹性、降低,皮下脂肪菲薄,肌肉松弛无力,肋间隙、锁骨上窝凹陷,肩胛骨和髂骨嶙峋突出。
定向力定向力指一个人对时间、地点、人物以及自身指一个人对时间、地点、人物以及自身状态的认识能力。
前者称为对周围环境状态的认识能力。
前者称为对周围环境的定向力,后者称为自我定向力。
的定向力,后者称为自我定向力。
是对外界刺激缺乏相是对外界刺激缺乏相应的情感反应,即使应的情感反应,即使对自己有密切利害关对自己有密切利害关系的事情也是如此。
系的事情也是如此。
患者对周围发生的事患者对周围发生的事漠不关心、无动于衷,漠不关心、无动于衷,面部表情呆板,内心面部表情呆板,内心体验贫乏。
体验贫乏。
淡淡漠漠定向力和自知力均障定向力和自知力均障碍,不能与外界正常碍,不能与外界正常接触,注意力涣散,接触,注意力涣散,常有丰富的错觉和幻常有丰富的错觉和幻觉,形象生动逼真的觉,形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为,夜间逃或伤人行为,夜间加重。
加重。
谵谵妄妄昏昏迷迷意识活动丧失,对外意识活动丧失,对外界各种刺激或自身内界各种刺激或自身内部的需要不能感知。
部的需要不能感知。
可有无意识的活动,可有无意识的活动,任何刺激均不能被唤任何刺激均不能被唤醒。
醒。
睡眠状态延长,呼唤睡眠状态延长,呼唤或推动患者可醒,能或推动患者可醒,能正确回答问题正确回答问题,刺激刺激消失再次入睡消失再次入睡嗜嗜睡睡格拉斯哥昏迷指数评分格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)(GCS)睁眼反应睁眼反应EE44语言反应语言反应VV55运动反应运动反应MM66自动睁眼自动睁眼44回答正确回答正确55按吩咐运动按吩咐运动66呼唤睁眼呼唤睁眼33回答错误回答错误44刺痛能定位刺痛能定位55刺痛睁眼刺痛睁眼22语无伦次语无伦次33刺痛回缩刺痛回缩44不能睁眼不能睁眼11只能发音只能发音22四肢屈曲四肢屈曲33(去皮层状态)(去皮层状态)不能发音不能发音11四肢强直四肢强直22(去脑强直)(去脑强直)不能运动不能运动11什么是依从性?
也也称称顺顺从从性性、顺顺应应性性,指指病病人人按按医医生生规规定定进进行行治治疗疗、与与医医嘱嘱一一致致的的行行为为,习习惯惯称称病病人人“合合作作”;
反之则称为非依从性。
动动脉脉栓栓塞塞原因原因:
栓子形成:
(血栓血栓、动脉硬化动脉硬化斑块、斑块、细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异细菌性纤维素凝集物、空气、肿瘤组织、异物(如弹片)、折断的导丝、导管、物(如弹片)、折断的导丝、导管、羊水羊水和和脂肪脂肪等)等)。
临床表现:
早期:
早期症状为症状为间歇性跛行、间歇性跛行、远侧动脉搏动远侧动脉搏动减弱或减弱或消失;
疼痛消失;
疼痛可发生于下腰、臀、髂、大腿后可发生于下腰、臀、髂、大腿后侧或小腿腓肠肌部侧或小腿腓肠肌部位位肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变肢体慢性缺血时,皮肤萎缩变薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增薄、发亮、骨质疏松、肌萎缩、毛发脱落、趾甲增厚和变形。
后期可出现静息痛,皮肤厚和变形。
后期可出现静息痛,皮肤温度明显温度明显减低、减低、发绀,肢体远端坏疽和溃疡发绀,肢体远端坏疽和溃疡。
多多发发性性硬硬化化原因原因:
是:
是以中枢神经系统白质炎性脱髓以中枢神经系统白质炎性脱髓鞘病变为主要特点的自身免疫病鞘病变为主要特点的自身免疫病。
临床表现临床表现:
肢体无力肢体无力感觉异常感觉异常评评估估方方法法患者年龄、其原发病持续时间、治疗效患者年龄、其原发病持续时间、治疗效果,询问日常饮食结构、每日二便排泄情况果,询问日常饮食结构、每日二便排泄情况11问问观察患者意识、皮肤情况,观察二便控制情况观察患者意识、皮肤情况,观察二便控制情况2视视检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面检查患者皮肤弹性、潮湿情况、及肢体在平面上的移动及活动能力上的移动及活动能力33查查分析讨论患者的主要问题及其分析讨论患者的主要问题及其NORTONNORTON分分值;
并判断压疮发生的危险性(低、中、高)值;
并判断压疮发生的危险性(低、中、高)44论论结结果果判判断断1313分以下分以下评分评分14-1814-18评分评分19-2319-23评分评分24-2524-25,NORTONNORTON量量表表总总分分3636分分,最最低低99分分,得分越低发生压疮的危险越高得分越低发生压疮的危险越高提示有风险提示有风险中等风险中等风险较高风险较高风险很高风险很高风险风风险险评评估估使用使用NORTONNORTON评分的意义不只是给评分的意义不只是给个评分记录一下,而是行动的号角个评分记录一下,而是行动的号角根据评分采取针对性的预防措施才是根据评分采取针对性的预防措施才是目标所在目标所在参考评分说明认真评分参考评分说明认真评分高危压疮风险告知高危压疮风险告知诺顿压疮危险因素表诺顿压疮危险因素表评分评分1818分分出现单项分值危险因素出现单项分值危险因素评分评分11分分年龄年龄6565岁的患者岁的患者护士及时将压疮护士及时将压疮风险告知患者及风险告知患者及其家属其家属/做好宣做好宣教教/签名签名量表的评估周期量表的评估周期入院后入院后2h2h内进行内进行适合的评估适合的评估对象对象根据量表根据量表要求进行要求进行评估评估病情变化时病情变化时评估评估收治患者的一项常规护理操作收治患者的一项常规护理操作24-2524-25分,每周三评估分,每周三评估19-2319-23分,每周三、六评估分,每周三、六评估14-1814-18分,每日评估分,每日评估1313分,每班评估分,每班评估卧卧床床、瘫瘫痪痪、大大小小便便失失禁禁、坐坐轮轮椅椅、手手术术后后、营营养养不不良良、病病危危病病重重、意意识识不清等患者不清等患者病情加重或好转时病情加重或好转时危险评估的建议危险评估的建议病病例例分分析析病例基本情况:
病例基本情况:
男性,男性,3535岁,身高岁,身高170cm,170cm,体重:
体重:
85kg.85kg.诊断:
右颞顶脑出血,左颞顶动静脉畸形诊断:
右颞顶脑出血,左颞顶动静脉畸形既往史:
癫痫既往史:
癫痫病因:
无明显诱因突发抽搐倒地,表现为意识丧失,口病因:
无明显诱因突发抽搐倒地,表现为意识丧失,口吐白沫;
左髋部皮肤擦伤,面积约吐白沫;
左髋部皮肤擦伤,面积约23cm23cm22查体:
患者朦胧,偶有躁动,胡言乱语;
大小便失禁,查体:
大小便失禁,留置导尿管、右侧肢体偏瘫、肌力留置导尿管、右
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