重度子痫的诊治马玉燕_精品文档PPT文件格式下载.ppt
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肌酐的升高与病情的严重程度平行,严重时肌酐的升高与病情的严重程度平行,严重时出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱出现氮质血症及水电解质和酸碱平衡紊乱甚至肾功能衰竭甚至肾功能衰竭可出大量蛋白尿(尿蛋白可出大量蛋白尿(尿蛋白5g/24h5g/24h),低蛋),低蛋白血症(血浆白蛋白白血症(血浆白蛋白30g/L30g/L),高脂血症),高脂血症(血清胆固醇(血清胆固醇7.77mmol/L),7.77mmol/L),伴有水肿为伴有水肿为特征的肾病综合征。
特征的肾病综合征。
临床特点低蛋白血症的主要表现是程度不同的凹低蛋白血症的主要表现是程度不同的凹陷性水肿。
陷性水肿。
血浆白蛋白低于血浆白蛋白低于23g/L23g/L时时,即可发生全即可发生全身性水肿,出现浆膜腔积液,最常见的身性水肿,出现浆膜腔积液,最常见的是腹水,严重者可出现胸水、肺水肿、是腹水,严重者可出现胸水、肺水肿、脑水肿和心包积液。
脑水肿和心包积液。
7重度重度子痫前期并发子痫前期并发低蛋白血症促进腹水的低蛋白血症促进腹水的形成,部分孕妇出现大量形成,部分孕妇出现大量腹水腹水,腹水量可,腹水量可达达5000ml5000ml以上,严重影响孕妇呼吸及循环以上,严重影响孕妇呼吸及循环功能。
功能。
合并合并胸腔积液胸腔积液则造成肺扩张,通气功能障则造成肺扩张,通气功能障碍导致低氧血症。
碍导致低氧血症。
临床特点并发并发心包积液心包积液时心脏舒张受限,造成心时心脏舒张受限,造成心输出量减少,可输出量减少,可诱发心功能不全诱发心功能不全并引起并引起低排高阻性心脏病,出现急性左心功能低排高阻性心脏病,出现急性左心功能不全及急性肺水肿。
不全及急性肺水肿。
低蛋白血症本身有助于低蛋白血症本身有助于肺水肿肺水肿的形成,的形成,成为心衰难以纠正的原因之一。
成为心衰难以纠正的原因之一。
9水肿发病早,程度重,尿蛋白水肿发病早,程度重,尿蛋白+者者75%75%以上合并浆膜腔积液。
以上合并浆膜腔积液。
重度子痫前期患者随着尿蛋白增加,血清重度子痫前期患者随着尿蛋白增加,血清白蛋白减少,血压逐渐升高,白蛋白减少,血压逐渐升高,早产早产儿发生儿发生率和率和围产儿病死率围产儿病死率均明显升高,出生体重均明显升高,出生体重降低,降低,低体重儿低体重儿发生率增高。
发生率增高。
白蛋白低于白蛋白低于25g/L25g/L时,新生儿平均体重仅为时,新生儿平均体重仅为2150.002150.00526.78g526.78g。
实验室检查尿常规、尿比重尿常规、尿比重尿比重尿比重1.201.20提示提示尿液浓缩,尿蛋白(尿液浓缩,尿蛋白(+)()(+),),尿蛋白应每日检查。
尿蛋白应每日检查。
肝、肾功能检查肝、肾功能检查24h24h尿蛋白定量尿蛋白定量当当0.3g/0.3g/天具有临床天具有临床诊断意义。
优点较经济诊断意义。
优点较经济.目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终目前治疗子痫前期唯一有效的方法是终止妊娠。
对晚发型重度子痫前期,胎儿已止妊娠。
对晚发型重度子痫前期,胎儿已经基本成熟或接近成熟,常毫不犹豫的终经基本成熟或接近成熟,常毫不犹豫的终止妊娠。
但对于早发型重度子痫前期,如止妊娠。
但对于早发型重度子痫前期,如何处理却是临床产科医师面临的难题。
何处理却是临床产科医师面临的难题。
处理中的矛盾处理中的矛盾距离足月为时较远距离足月为时较远棘手的问题:
棘手的问题:
延长孕周延长孕周母体严重并发症母体严重并发症过早终止妊娠过早终止妊娠胎儿不成熟,新生儿病胎儿不成熟,新生儿病率及死亡率均高率及死亡率均高分娩时机的选择相当重要分娩时机的选择相当重要选择适宜的分娩孕周,在保证母亲安全选择适宜的分娩孕周,在保证母亲安全的同时获得健康存活的婴儿。
的同时获得健康存活的婴儿。
接近足月重度子痫前期的处理接近足月重度子痫前期的处理妊娠妊娠3636周后的重度子痫前期患者,控制周后的重度子痫前期患者,控制病情的同时尽快终止妊娠。
分娩方式根据病情的同时尽快终止妊娠。
分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产。
决定阴道分娩或剖宫产。
适用于病情稳定,无产科指征,宫颈条件成适用于病情稳定,无产科指征,宫颈条件成熟者。
熟者。
可先行人工破膜,羊水清者加用缩宫素静脉可先行人工破膜,羊水清者加用缩宫素静脉滴注诱发宫缩。
滴注诱发宫缩。
宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟,常用宫颈条件不成熟者须先促进宫颈成熟,常用促成熟方法有药物(前列腺素、缩宫素等)、促成熟方法有药物(前列腺素、缩宫素等)、物理方法(水囊、宫颈插管等)。
物理方法(水囊、宫颈插管等)。
阴道分娩阴道分娩适用于病情严重,有产科指征,宫颈条件不成熟;
适用于病情严重,有产科指征,宫颈条件不成熟;
引产失败;
胎儿窘迫;
子痫发作频繁或昏迷者。
麻醉常选用硬膜外麻醉,麻醉平面不宜过高,通麻醉常选用硬膜外麻醉,麻醉平面不宜过高,通常选用子宫下段横切口。
常选用子宫下段横切口。
手术过程中注意监测血压,防止血压过高和术中手术过程中注意监测血压,防止血压过高和术中出血。
出血。
剖宫产剖宫产远离足月的重度子痫前期远离足月的重度子痫前期的处理的处理近年来,有许多学者针对病情稳定的早近年来,有许多学者针对病情稳定的早发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守发型重度子痫前期提出了延迟分娩的保守治疗或谓期待疗法,治疗或谓期待疗法,旨在延长孕龄,减少旨在延长孕龄,减少因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。
因胎儿不成熟而致的围生儿死亡。
期待治疗期待治疗PattinsonPattinson等的研究得出结论,认为通等的研究得出结论,认为通过期待治疗可延长孕周,并可应用药物促过期待治疗可延长孕周,并可应用药物促进胎儿生长发育,应用糖皮质激素促进胎进胎儿生长发育,应用糖皮质激素促进胎儿肺成熟,减少胎儿娩出后发生透明膜病儿肺成熟,减少胎儿娩出后发生透明膜病和肺不张的机会,因而可提高新生儿的成和肺不张的机会,因而可提高新生儿的成活率,降低死亡率。
活率,降低死亡率。
但是应当注意,期待治疗并不能改变已存但是应当注意,期待治疗并不能改变已存在在的的PEPE的病理生理改变,期待治疗的目的的病理生理改变,期待治疗的目的是延长孕周,提高围生儿的存活率,但其是延长孕周,提高围生儿的存活率,但其代价可能是母亲严重并发症代价可能是母亲严重并发症发生率的升高,发生率的升高,治疗中应加以权衡。
如何选择患者进行期治疗中应加以权衡。
如何选择患者进行期待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时待治疗、期待治疗的期限、终止妊娠的时机需要进一步探讨。
机需要进一步探讨。
期待治疗的条件期待治疗的条件期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的期待治疗适用于妊娠周数小、病情稳定的PEPE病人。
病人。
下列患者不宜进行期待治疗:
u孕周过小者孕周过小者u2626周前出现脐血流舒张期断流。
舒张期断周前出现脐血流舒张期断流。
舒张期断流是胎儿严重循环障碍的表现,很快就会胎流是胎儿严重循环障碍的表现,很快就会胎死宫内。
死宫内。
u孕妇病情严重者。
孕妇病情严重者。
包包括括:
卧卧床床休休息息,静静脉脉给给予予硫硫酸酸镁镁,降降压压治治疗疗,肾肾上上腺腺糖糖皮皮质质激激素素促促胎胎肺肺成成熟熟,加加强母胎监护。
强母胎监护。
出出于于对对母母儿儿安安全全的的考考虑虑,建建议议期期待待治治疗疗只只能在三级以上医院进行能在三级以上医院进行期待治疗的措施期待治疗的措施孕妇的体重(每日一次)孕妇的体重(每日一次)监测尿蛋白(每日一次)监测尿蛋白(每日一次)AST/ALTAST/ALT(每周(每周1122次)次)肌酐、肌酐、BUNBUN(每周(每周1122次)次)血常规(每周血常规(每周1122次)次)2424小时尿总蛋白(每周小时尿总蛋白(每周22次)次)孕妇监护孕妇监护测血压测血压4488小时一次,血压控制在小时一次,血压控制在160/110mmHg160/110mmHg以下(常用药物:
以下(常用药物:
酚妥拉明酚妥拉明,甲基多巴,硝苯地平,亚宁定等)甲基多巴,硝苯地平,亚宁定等)规范使用硫酸镁规范使用硫酸镁监测母亲并发症的发生(监测母亲并发症的发生(HELLPHELLP综合征,胎综合征,胎盘早剥,肺水肿,子痫发作,肾功能衰竭盘早剥,肺水肿,子痫发作,肾功能衰竭等)等)解痉-硫酸镁现在已经有很好的循证医学证据支持,硫现在已经有很好的循证医学证据支持,硫酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗酸镁是预防重度子痫前期发生抽搐、治疗子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有子痫抽搐、预防抽搐再发的首选的、最有效的药物。
效的药物。
但是,部分患者不可避免地会发生副反应,但是,部分患者不可避免地会发生副反应,应当依据病情,确保疗效的同时尽量减轻应当依据病情,确保疗效的同时尽量减轻其副作用。
毒性反应则应极力避免,监测、其副作用。
毒性反应则应极力避免,监测、及时发现并处理。
及时发现并处理。
解痉-硫酸镁方案方案:
首日给负荷量:
硫酸镁首日给负荷量:
硫酸镁5g5g加入加入5%5%葡萄糖液葡萄糖液250ml250ml静脉滴注,静脉滴注,0.5h0.5h滴完。
日维滴完。
日维持量:
硫酸镁持量:
硫酸镁15-20g15-20g加入加入1000ml1000ml液体内静液体内静脉滴注,每脉滴注,每h1h11.5g1.5g。
日总量。
日总量202025g25g。
方案方案:
硫酸镁硫酸镁15-20g15-20g加入液体加入液体1000ml1000ml静静滴,每小时滴,每小时111.5g1.5g停止滴注停止滴注6h6h后肌肉注射后肌肉注射硫酸镁硫酸镁5g5g。
日总量20-25g20-25g。
用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸用药前、用药过程中监测膝反射、呼吸(1616次次/分)、尿量(分)、尿量
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