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急性冠脉综合征的识别ST段抬高的心梗段抬高的心梗ST段不抬高的心梗段不抬高的心梗心脏标志物心脏标志物心电图心电图不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心电图表现为ST段缺血性压低即使仅0.05mV的动态改变对诊断和预后判断亦有重要价值,而单独T波倒置必须0.3mV才有诊断特异性。
急性冠脉综合征的识别ST段抬高的心梗段抬高的心梗ST段不抬高的心梗段不抬高的心梗心脏标志物心脏标志物心电图心电图不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛心脏标志物CK-MB、TnT、TnI阳性者应诊为AMI。
但心肌细胞损伤4小时,TnT(TnI)才开始升高,故可疑病例应予复查。
急性冠脉综合征的识别ST段抬高的心梗段抬高的心梗ST段不抬高的心梗段不抬高的心梗心脏标志物心脏标志物心电图心电图不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ST段不抬高的心肌梗塞NSTEMI的主要诊断依据为缺血性胸痛,心电图大多数有弥漫性缺血型ST段压低,心肌损伤标记物增高且有动态变化。
急性冠脉综合征的识别ST段抬高的心梗段抬高的心梗ST段不抬高的心梗段不抬高的心梗心脏标志物心脏标志物心电图心电图不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛ST段抬高的心梗,确诊需要符合下列三项标准中的两项:
1.持续性缺血性胸痛;
2.心电图出现心肌缺血坏死的ST段抬高和异常的Q波等动态变化;
3.心肌酶谱、心肌损伤标记物肌钙蛋白(TnT)(TnI)升高且有动态变化。
急性冠脉综合征的识别ST段抬高的心梗段抬高的心梗ST段不抬高的心梗段不抬高的心梗心脏标志物心脏标志物心电图心电图不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛概念与病理生理急性冠脉综合征的分型急性冠脉综合征的识别急性冠脉综合征的早期处理ST段抬高的ACS的救治急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征的早期处理早期处理主要针对不稳定性心绞痛ST段不抬高的ACS
(一)不稳定性心绞痛
(一)不稳定性心绞痛一旦UAP诊断确立,特别是仍有症状者,应尽快开始强化治疗。
强化治疗原则:
尽快收入CCU,吸氧,镇静,阿司匹林,低分子肝素,硝酸盐,-阻滞剂。
如仍有复发性胸痛或症状加重者,急诊冠造。
急性冠脉综合征的早期处理
(二)
(二)ST段不抬高的段不抬高的ACS特别强调,UAP及NSTEMI病人不应使用溶栓剂。
因为其血栓陈旧或新旧混合,以血小板为主,故溶栓效果差;
相反,溶栓剂可激活血小板,并因溶解少量纤维蛋白使创面暴露,致使斑块更不稳定,并引起斑块内出血。
急性冠脉综合征的早期处理概念与病理生理急性冠脉综合征的分型急性冠脉综合征的识别急性冠脉综合征的早期处理ST段抬高的ACS的救治急性冠脉综合征(ACS)治疗目的治疗目的:
尽早开通冠脉血流,防止梗死扩大,挽救濒死心肌,预防猝死及并发症一般治疗一般治疗:
卧床,止痛,通便。
ST段抬高的ACS的救治药物治疗抗血小板抗心肌缺血ACEI类再灌注治疗抗凝治疗他汀类药物抗心律失常ST段抬高的ACS的救治如阿司匹林,抵克力得,氯吡格雷等。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常1.硝酸酯类硝酸酯类硝甘5-10ug/min开始,以后每5-10分钟增加5-10ug/min,直至症状缓解或平均动脉压下降10%,高血压患者平均动脉压下降25%,最高剂量可达100ug/min。
对于SBP90mmHg,心率50次/min,右室梗塞者避免使用硝甘。
2.-阻滞剂阻滞剂除非有肺水肿,不稳定的左心衰竭,低血压(SBP90mmHg),支喘,严重的缓慢性心律失常等,应常规使用。
阿替洛尔12.5-25mg/天美托洛尔25-50mg/天。
3.钙拮抗剂钙拮抗剂仅用于阻滞剂有禁忌或经上述治疗仍有顽固性缺血的患者。
无心功不全者,优先考虑使用二氢吡啶类,合心爽30mg,3次/日。
有心功不全者,可用长效二氢吡啶类,洛活喜。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常对于ST段抬高的前壁AMI或伴有心功不全者,应尽早使用ACEI。
对于下壁AMI或心功正常者,亦考虑使用,但受益程度降低。
早期应用ACEI可降低AMI病死率,其EF值越低受益越明显。
开博通6.25mg3次/日,渐增至25-50mg3次/日。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常再灌注治疗是AMI治疗史上降低病死率、改善预后最显著的一项措施。
有三种手段:
1.溶栓治疗如尿激酶、链激酶等。
绝对禁忌证:
任何时候发生的出血性中风、一年内发生的缺血性中风或其他脑血管意外;
合并颅内肿瘤;
活动性内出血(不包括行经期);
高度怀疑主动脉夹层。
2.经皮冠状动脉介入治疗(PCI)3.冠状动脉旁路手术(CABG)ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常尿激酶治疗后6-12小时,链激酶治疗后12小时给予肝素治疗。
肝素5000UV注后,以1000U/小时维持V点,使活化的部分凝血活酶时间(APTT)维持在对照值的1.5-2.5倍,2-5天后改为7500U皮下注射Q12H,3天。
低分子肝素疗效优于肝素,且不用检测APTT,停药后无反跳,使用方便,可优先考虑。
速避凝0.4-0.6ml皮下注射Q12H。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常他汀类除降脂以外还能改善内皮功能,稳定斑块,减轻炎症,抑制脂蛋白氧化,提高糖耐量,改善血流变及抗血栓。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常AMI初始4H内,原发型室颤(VF)的发生率高达3-5%,48H后显著下降。
利多卡因50-100mg稀释后V注,每5-10分钟重复一次,直到早博消失或总量达300mg,继以利多卡以因1克+5%GS500mlV点1ml/MIN,维持48H。
利多卡因可降低VF发生率,却不能降低AMI的死亡率,而且可使心室静止和电机械分离的发生率增加,所以不应对所有AMI患者预防性的使用利多卡因。
ST段抬高的ACS的救治抗血小板抗血小板抗心肌缺抗心肌缺血血ACEI类类再灌注治再灌注治疗疗抗凝治疗抗凝治疗他汀类药他汀类药物物抗心律失抗心律失常常院内急救内容概要糖尿病酮症酸中毒心力衰竭休克休克的概念休克的诊断休克的治疗休克是指组织需氧和供氧失衡的循环功能障碍。
休克是全身组织低灌注的结果,伴静脉氧含量下降和代谢性酸中毒(乳酸酸中毒)。
休克的概念休克休克的概念休克的诊断休克的治疗休克的诊断常用休克的诊断标准诊断的线索诊断休克的经验标准休克严重程度的诊断休克的诊断一、一、常用休克诊断标准常用休克诊断标准1.有诱发休克的病因;
2.意识异常;
3.脉搏细数、超过100次/分或不能触及;
4.四肢湿冷、胸骨皮肤指压痕阳性,皮肤花斑、黏膜苍白/紫绀。
尿量30ml/小时或无尿;
5.收缩压低于80mmHg;
6.脉压差低于20mmHg;
7.原有高血压SBP下降30%以上。
休克的诊断二、二、诊断的线索(以失血性休克为例)诊断的线索(以失血性休克为例)1.心率和血压心率增快是休克的第一指征。
血压=心排出量()血管阻力(),则血压不变,但已有低灌注。
严重失血可致舒张压消失,Bp60/40mmHg,提示失血超过40%。
休克指数:
心率/收缩压(0.5-0.7)。
失血性休克如持续超过1.0则预后不良。
2.尿量尿量是代表内脏灌注的敏感指标。
尿量:
1.0ml/kg/h,提示灌注正常;
0.5-1ml/kg/h,提示灌注减少;
0.5ml/kg/h,提示灌注明显减少。
观测尿量应注意两点:
早期肾脏对水分重吸收增加,尿量可能不减少;
观测尿量至少30分钟。
休克的诊断二、二、诊断的线索(以失血性休克为例)诊断的线索(以失血性休克为例)3.体位性低血压发现体位性低血压有助于早期识别休克。
病人站立3分钟后测心率和血压,比卧位的心率加快15次/分以上,血压下降15mmHg以上,则提示容量不足。
失血病人如有体位性头晕、黑朦、晕厥,则提示失血严重。
4.组织酸血症由于低灌注发生在血压下降之前,故先有组织酸血症。
乳酸4mmol/L,硷缺失-4mmol/L,提示组织灌注不良。
休克的诊断三、三、诊断休克的经验标准诊断休克的经验标准重病容/意识改变;
心率100次/分;
呼吸22次/分或PaCO232mmHg;
动脉血硷缺乏-5mmol/L或乳酸4mmol/L;
尿量0.5ml/kg/h;
动脉低血压20分钟。
休克的诊断四、四、休克严重程度的诊断休克严重程度的诊断轻度:
非生命器官血流减少,其对缺氧耐受性强;
尿量正常或稍下降,意识正常;
不伴代谢性酸中毒。
中度:
心脑以外的生命器官血流下降如肝肠肾,对缺氧耐受性低。
表现为少尿、酸中毒,无明显意识障碍。
重度:
心脑灌注不足,意识障碍;
严重少尿、酸中毒;
心肌损伤ECG异常,心排量下降。
休克的诊断休克休克的概念休克的诊断休克的治疗液体复苏的基本原则液体复苏的基本原则:
可用人工胶体、晶体液;
无证据表明某种液体优于其他液体;
首选生理盐水、林格液,不宜选葡萄糖;
静脉通路要粗、畅,至少两条,输液能流;
除心源性休克均需扩容。
急性失血者输入1-2L晶体液(30分钟内),并密切观察病人的心律、血压、中心静脉压、动脉血氧饱和度和混合静脉血的血氧饱和度。
如不能稳定血流动力学状态,则提示失血量超过总血容量的15-20%或有持续出血。
一般出血50100ml即可出现黑便;
500-1000ml可致循环障碍,发生眩晕、出汗、心率加快、血压下降;
半小时内出血超过1500ml发生休克。
休克的治疗院内急救内容概要心力衰竭糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒的概述糖尿病酮症酸中毒的诊断糖尿病酮症酸中毒的治疗一、糖尿病急症分类一、糖尿病急症分类糖尿病急症包括糖尿病酮症酸中毒、高糖高渗非酮综合征、低血糖危象三个主要的急症。
二、糖尿病酮症酸中毒的概述二、糖尿病酮症酸中毒的概述糖尿病酮症酸中毒,简称DKA,是一个很复杂的代谢紊乱所引起来的急症,包括糖、脂肪、蛋白的代谢紊乱。
所以,它的特点就是高血糖、高血酮、代谢性酸中毒。
糖尿病酮症酸中毒的概
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