高血压低血钾的鉴别诊断_精品文档PPT课件下载推荐.ppt
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3.是否存在肾脏失钾(尿钾测定);
是否存在肾脏失钾(尿钾测定);
4.血浆肾血浆肾素、素、ALD(血血K+3mmol/L以上)、酸碱平衡状以上)、酸碱平衡状态、阴离子间隙测定态、阴离子间隙测定高血压的鉴别诊断
(一)高血压的鉴别诊断
(一)v原发性高血压原发性高血压v继发性高血压继发性高血压v肾原性高血压肾原性高血压v肾脏疾病:
肾脏疾病:
1.急性和慢性肾炎;
急性和慢性肾炎;
2.慢性肾盂肾炎;
慢性肾盂肾炎;
3.放射放射性肾炎;
性肾炎;
4.先天性多囊肾;
先天性多囊肾;
5.肾结核;
肾结核;
6.巨大肾积水;
巨大肾积水;
7.肾肿瘤;
肾肿瘤;
8.肾结石;
肾结石;
9.肾淀粉样变性肾淀粉样变性v肾动脉疾病:
先天性或后天性,也可分为血管内或血管肾动脉疾病:
先天性或后天性,也可分为血管内或血管外病变。
血管内病变包括:
动脉内膜纤维组织增生、动外病变。
动脉内膜纤维组织增生、动脉粥样硬化、肾动脉炎、肾动脉血栓形成或栓塞、肾动脉粥样硬化、肾动脉炎、肾动脉血栓形成或栓塞、肾动脉瘤、先天性肾动脉畸形(缺如、狭窄、囊性动脉瘤)、脉瘤、先天性肾动脉畸形(缺如、狭窄、囊性动脉瘤)、肾动静脉瘘、以及肾动脉外伤。
肾动脉周围粘连、肾蒂肾动静脉瘘、以及肾动脉外伤。
肾动脉周围粘连、肾蒂扭转,也可引起肾动脉狭窄。
扭转,也可引起肾动脉狭窄。
高血压的鉴别诊断
(二)高血压的鉴别诊断
(二)v全身性疾病累及肾脏:
全身性疾病累及肾脏:
1.结节性多动脉炎:
发热、结节性多动脉炎:
发热、WBC增多或兼有嗜酸性粒细胞增多、中度贫血、进增多或兼有嗜酸性粒细胞增多、中度贫血、进行性消瘦、肾功能损害。
高血压是由肾小球肾炎、行性消瘦、肾功能损害。
高血压是由肾小球肾炎、或栓塞性肾炎、或多发性肾梗塞所致;
或栓塞性肾炎、或多发性肾梗塞所致;
2.SLE:
9-12%,多在疾病后期,常伴有氮质血症;
多在疾病后期,常伴有氮质血症;
3.硬皮病:
硬皮病:
在有肾损害时,可有高血压;
4.多发性大动脉炎:
多发性大动脉炎:
常引起大动脉任何部位或其分支的狭窄及闭塞,如常引起大动脉任何部位或其分支的狭窄及闭塞,如侵犯肾动脉,可发生肾血管性高血压,腹部或肾区侵犯肾动脉,可发生肾血管性高血压,腹部或肾区可闻及血管杂音,但通常本病以无脉征为主要临床可闻及血管杂音,但通常本病以无脉征为主要临床表现;
表现;
4.糖尿病:
毛细血管间肾小球硬化、肾小动糖尿病:
毛细血管间肾小球硬化、肾小动脉硬化;
脉硬化;
5.痛风;
痛风;
6.过敏性紫癜;
过敏性紫癜;
7.急性肾衰;
急性肾衰;
8.慢慢性铅中毒性铅中毒高血压的鉴别诊断(三)高血压的鉴别诊断(三)v内分泌疾病内分泌疾病v肢端肥大症、巨人症:
(肢端肥大症、巨人症:
(40%、2%)、)、PRL增加、增加、AVP增加、垂体卒中增加、垂体卒中v甲亢、甲减、甲旁亢(甲亢、甲减、甲旁亢(MEN-2a)vCushingsynv嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生症嗜铬细胞瘤、肾上腺髓质增生症v原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v先天性肾上腺皮质增生:
先天性酶缺乏所致的肾上腺皮先天性肾上腺皮质增生:
先天性酶缺乏所致的肾上腺皮质增生,临床上共有六型,其中质增生,临床上共有六型,其中11羟化酶缺乏症(皮质羟化酶缺乏症(皮质醇与醛固酮合成障碍,致醇与醛固酮合成障碍,致ACTH分泌增多,血浆分泌增多,血浆11-去氧去氧皮质酮与雄激素水平增高,导致多毛症、高血压、低血皮质酮与雄激素水平增高,导致多毛症、高血压、低血高血压的鉴别诊断(四)高血压的鉴别诊断(四)v钾等症状,并有幼年女性病人假两性畸形、幼年男性病钾等症状,并有幼年女性病人假两性畸形、幼年男性病人假性性早熟的表现,人假性性早熟的表现,PRA和和ALD的水平低下)、的水平低下)、17羟化酶缺乏症(此酶参与皮质醇和性激素的合成,缺乏羟化酶缺乏症(此酶参与皮质醇和性激素的合成,缺乏时血浆皮质醇时血浆皮质醇及雌激素与雄激素均减少,通过负反馈促及雌激素与雄激素均减少,通过负反馈促进进ACTH分泌增多,刺激肾上腺皮质增生,合成大量分泌增多,刺激肾上腺皮质增生,合成大量11-去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血去氧皮质酮与皮质酮而致水钠潴留、血容量增多、高血压、低血钾、低钾碱血症等表现,性激素缺乏则导致性压、低血钾、低钾碱血症等表现,性激素缺乏则导致性器官发育障碍、第二性征缺如)器官发育障碍、第二性征缺如)v肾小球旁细胞瘤:
罕见,分泌大量肾素。
临床表现有严肾小球旁细胞瘤:
临床表现有严重高血压、高血浆肾素、高重高血压、高血浆肾素、高ALD血症与低血钾,女性较血症与低血钾,女性较多多高血压的鉴别诊断(五)高血压的鉴别诊断(五)v糖尿病糖尿病v绝经期高血压:
神经不稳定,阵发性潮热、出汗,心动过绝经期高血压:
神经不稳定,阵发性潮热、出汗,心动过速、月经失调,血压增高。
绝经前后速、月经失调,血压增高。
绝经前后1-3年出现,波动大,年出现,波动大,因紧张、体力劳动而波动,停经后多数恢复正常因紧张、体力劳动而波动,停经后多数恢复正常v其他其他vMENv男性更年期男性更年期SynvLiddlesynv异源性异源性ACTHsynv早老症早老症vFlabrysyn:
-半乳糖苷酶活性缺乏、脑胺三己糖苷半乳糖苷酶活性缺乏、脑胺三己糖苷vAchard-Thierssyn:
HBP、肥胖、多毛、轻度男性化、肥胖、多毛、轻度男性化、肾上腺增生、或肾上腺增生、或DM高血压的鉴别诊断(六)高血压的鉴别诊断(六)v心血管疾病心血管疾病v主动脉粥样硬化:
中年以上,主动脉粥样硬化:
中年以上,SBP升高,升高,DBP正正常或稍下降,主动脉弓突出,常或稍下降,主动脉弓突出,A2亢进亢进v主动脉瓣关闭不全:
主动脉瓣关闭不全:
SBP升高,升高,DBP降低,脉压降低,脉压差增大,周围血管征阳性差增大,周围血管征阳性v动脉导管未闭:
动脉导管未闭:
SBP升高,升高,DBP降低,脉压差增降低,脉压差增大大v主动脉缩窄:
主动脉缩窄:
75%在降主动脉,狭窄近心段血压在降主动脉,狭窄近心段血压升高,而远心段血压降低。
升高,而远心段血压降低。
v围产期心肌病:
产前围产期心肌病:
产前1个月和产后个月和产后5个月,以心肌个月,以心肌损害为主的充血性心衰,心脏扩大,奔马律与水损害为主的充血性心衰,心脏扩大,奔马律与水肿,肿,80%有有HBP高血压的鉴别诊断(七)高血压的鉴别诊断(七)v高山病:
高山病:
65%HBP,53.3%心衰心衰v完全性完全性AVB:
HR缓慢,代偿性心输出量增加,缓慢,代偿性心输出量增加,使使SBP增加,同时舒张时间延长,故增加,同时舒张时间延长,故DBP下降,下降,脉压增大脉压增大v脚气病性心脏病:
长期脚气病性心脏病:
长期vitB1缺乏,心输出量增缺乏,心输出量增加,加,SBP增加,周围小动脉扩张,增加,周围小动脉扩张,DBP降低及脉降低及脉压增大压增大v畸形性骨炎:
受累骨骼产生很多细小的动静脉瘘,畸形性骨炎:
受累骨骼产生很多细小的动静脉瘘,引起周围循环阻力降低,导致心输出量增加,从引起周围循环阻力降低,导致心输出量增加,从而发生而发生HBP(主要是主要是SBP升高)升高)高血压的鉴别诊断(八)高血压的鉴别诊断(八)v神经系统疾病神经系统疾病v颅内压增高综合征颅内压增高综合征v间脑综合征间脑综合征v其他原因其他原因v妊娠中毒症妊娠中毒症v血卟啉病血卟啉病v真性红细胞增多症:
血容量增多和血液粘稠度增加而引真性红细胞增多症:
血容量增多和血液粘稠度增加而引起高血压(起高血压(50%),一般以),一般以SBP升高为主升高为主v药物副作用:
长期用药物副作用:
长期用GC;
少数避孕药物、雄激素增多、少数避孕药物、雄激素增多、EPO、三环类抗抑郁药、环孢霉素、拟肾上腺素类药物、三环类抗抑郁药、环孢霉素、拟肾上腺素类药物、非甾体类解热镇痛药、单胺氧化酶抑制剂非甾体类解热镇痛药、单胺氧化酶抑制剂低低血钾的鉴别诊断
(一)血钾的鉴别诊断
(一)v胃肠道胃肠道v膳食摄入不足膳食摄入不足v胃肠道的丢失(呕吐、胃肠液引流、肠胆胰瘘、胃肠道的丢失(呕吐、胃肠液引流、肠胆胰瘘、创口引流、严重腹泻、输尿管乙状结肠吻合术创口引流、严重腹泻、输尿管乙状结肠吻合术等)等)v肾脏肾脏v排钾利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类、碳酸酐酶抑排钾利尿剂(袢利尿剂、噻嗪类、碳酸酐酶抑制剂等)制剂等)v渗透性利尿剂渗透性利尿剂低血钾的鉴别诊断
(二)低血钾的鉴别诊断
(二)v盐盐皮质激素(样)作用过度皮质激素(样)作用过度v原发性原发性ALD增多症增多症v继发性继发性ALD增多症:
恶性高血压、肾性高血压、肾增多症:
恶性高血压、肾性高血压、肾素瘤、素瘤、Barttersynv食用甘草食用甘草v糖皮质激素过多(糖皮质激素过多(Cushingsyn、异位异位ACTHsyn、外外源性源性GC使用)使用)v先天性肾上腺增生症:
可分泌非先天性肾上腺增生症:
可分泌非ALD的盐皮质激素的盐皮质激素v肾上腺酶缺陷:
肾上腺酶缺陷:
11-羟类固醇脱氢酶缺陷,皮质醇羟类固醇脱氢酶缺陷,皮质醇向脱氢皮质酮的转化障碍,前者与向脱氢皮质酮的转化障碍,前者与ALD受体结合而发受体结合而发挥挥ALD的作用(假性)的作用(假性)v肾小管疾病肾小管疾病v肾小管酸中毒肾小管酸中毒vLiddlesynvFanconisyn低血钾的鉴别诊断(三)低血钾的鉴别诊断(三)v远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多:
使管腔侧远端肾小管液中不被重吸收的阴离子增多:
使管腔侧负电位下降,负电位下降,K+分泌增加。
如:
代碱、远端型肾小管分泌增加。
代碱、远端型肾小管酸中毒、酸中毒、DKA时时酮体升高、应用大剂量的青霉素酮体升高、应用大剂量的青霉素v远端肾小管液流量增加或远端肾小管液流量增加或Na浓度升高:
前者由于肾小浓度升高:
前者由于肾小管液管液K+浓度降低,浓度降低,K+重吸收减少;
后者重吸收减少;
后者Na+重吸收增重吸收增多,使肾小管管腔负电位升高,促进多,使肾小管管腔负电位升高,促进K+分泌。
如用利分泌。
如用利尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、尿剂、渗透利尿剂、失盐性肾病、急性肾衰的多尿期、肾梗阻解除的早期肾梗阻解除的早期v低钾低钾血症由于钾离子向细胞内转移(体钾不少)血症由于钾离子向细胞内转移(体钾不少)v低钾性周期性麻痹低钾性周期性麻痹v胰岛素的作用胰岛素的作用v低镁血症低镁血症高血压、低血钾的常见原因
(一)高血压、低血钾的常见原因
(一)v原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症v原发性高血压病人因其他原因如服用排钾利尿剂、慢性原发性高血压病人因其他原因如服用排钾利尿剂、慢性腹泻等致低钾血症腹泻等致低钾血症v肾缺血而引起高血压,如急进性原发性高血压、肾动脉肾缺血而引起高血压,如急进性原发性高血压、肾动脉狭窄性高血压,患这些疾病的患者可因继发性
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