长沙市残疾人个人基本情况登记表.docx
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长沙市残疾人个人基本情况登记表.docx
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长沙市残疾人个人基本情况登记表
(肢体残疾)
姓名:
人
所有地:
街道(乡镇)社区(村)
长沙市残疾人联合会制
二O一三年五月
姓名
性别
出生年月日
身份证号
文化程度
学历:
专业:
残疾证号
政治面貌
○群众○共青团员
○共产党员○民主党派
残疾等级
○一级○二级○三级○四级
残疾部位
○无○左上肢○左下肢
○右上肢○右下肢
○脊柱○侏儒
○小腿截肢○大腿截肢
残疾类别
○视力○听力○言语○肢体○智力○精神○多重残疾
家庭住址
区、县(市)街道(乡、镇)社区(村)
户口所在地
区、县(市)街道(乡、镇)社区(村)
婚姻状况
○未婚○已婚○离异○丧偶
固定电话:
手机:
QQ:
家庭状况
家庭主要成员()人,家庭成员是否还有残疾人:
○否○是()人
主要经济来源
监护人
(委托联系人)
与残疾人关系
手机:
工作单位或住址
住宅电话:
QQ号码:
其它
其他身份
○党代表○人大代表○政协委员
技能特长
○远程教育○机械制图○摄影○烹饪○电脑组装维修
○服装裁剪○网络维护○绘画○扎染○中、英文本处理
○网站设计○网站维护○木雕○美发○计算机程序设计
○海报设计○动漫设计○按摩○CAD制图
才艺特长
体育特长
其它特长
获市级以上奖励
就业状况
○已就业
○未就业
○有就业愿望
就业渠道
○分散就业
○机关事业单位
单位名称
○种植业
○养殖业
○手工业
○其他
○企业
○集中就业
○福利企业
○盲人按摩机构
○工疗机构、庇护工厂
○无就业愿望
○其他
○公益性岗位就业
○个体就业
○已办工商税务登记注册
○未办工商税务登记注册
○灵活就业
教育状况
基础教育
○未入学
原因:
○已入学
○中等教育
学校及年级
○高等教育
○特殊教育
培训状况
培训意向
○远程教育○机械制图○摄影○烹饪○电脑组装维修
○服装裁剪○网络维护○绘画○扎染○中、英文本处理
○网站设计○网站维护○木雕○美发○计算机程序设计
○海报设计○动漫设计○按摩○CAD制图
○已培训
培训机构名称
培训项目
培训时间
培训费补助
○未培训
元
元
元
元
元
元
享受低保金额情况
○是○否元/月
享受重残生活补贴
○是○否元/月
享受五保金额情况
○是○否元/月
扶残助学情况
○本人○子女
优惠待遇
住房情况
○有住房
○无住房
○城镇
○农村
○廉租房
○经济适用房
○其他
○危改房
○其他
享受燃
油补贴
○有机动代步车
○已享受燃油补贴
○无机动代步车
○未享受燃油补贴
助残帮
扶情况
○已结对○未结对
结对帮扶者姓名:
联系电话:
社会保障
参加社会保险情况
养老保险
○是○否
生业保险
○是○否
医疗保险
○是○否
生育保险
○是○否
工伤保险
○是○否
住房公积金
○是○否
城镇基本医疗保险
○是○否
城镇基本养老保险
○是○否
农村基本养老保险
○是○否
农村基本医疗保险
○是○否
其它保险
○是○否
康
复
康
复
需
求
康复医疗
○医疗诊断○残疾评定○肢体矫治手术○理疗○传统医疗○医疗、康复护理
功能
训练
○运动功能训练○生活自理训练○社会适应训练○其它
辅助
器具
○生活自助器具○辅助坐、卧、翻身、站立器具○拐杖及助行器具
○轮椅、手摇三轮车等代步工具○防褥疮垫○集尿器具○坐便器具
○阅读书写器具○操作电脑辅助器具○装配假肢○装配矫形器○其它器具
心理服务
○心理咨询○心理治疗○家庭成员心理支持○其它
知识普及
○培训残疾人○培训亲友○家长学校○普及读物○知识讲座○公益活动
○社会宣传○其它
转介
服务
○康复医疗○功能训练○辅助器具○心理服务○信息服务○知识普及
○文化教育○职业培训○劳动就业○生活保障○家庭无障碍改造
○参与社会生活○其它
其它需求
康
复
服
务
免费配发辅助器具
器具名称配发日期
康复训练服务
○运动功能训练训练日期:
走向:
○就业○入学○其它
○培训家长培训日期:
○矫治手术手术日期:
走向:
○就业○入学○其它
○装配假肢装配日期:
走向:
○就业○入学○其它
○装配矫形器装配日期:
走向:
○就业○入学○其它
○其它日期:
其它服务
托养服务
○集中托养
机构名称
托养服务
○日间照料
○居家托
养服务
服务时间
年月日至年月日
服务时间
年月日至年月日
服务时间
年月日至年月日
服务时间
年月日至年月日
残疾人(或监护人)签名:
填表人签名:
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