发达国家不同管理体制下医师薪酬模式分析及趋势探讨资料下载.pdf
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政府为了鼓励全科医生提供优质和稳定的服务,常常设立较多的激励政策和奖励,作为医生收入的一部分。
而专科医生执业较为灵活,可以在自己的诊所或多个医生联合开设的诊所(均为私立诊所)或公立医院执业,由于医疗活动方式是混合的,总体收入也是综合的结果。
在私立诊所执业的专科医师往往按服务项目收费或按人头收费,这些收费也是医生酬劳的来源;
而在公立医院,按是否支付报酬的方法把不同的医生分为两类:
一类是由医院支付全部薪酬的医生(包括专科医生和实习医生),这部分医生为受雇于政府的全日制医生;
另一类为访问医生,访问医生同时为公立病人和私立病人服务。
在治疗公立病人时由医院支付报酬,而在治疗私立病人时,则由病人直接支付报酬给医生3-6。
因此,在公立医院,访问医生与医院之间有雇佣和被雇佣的关系,鉴于这种状况和其流动性,通常这些医生都与公立医院签有契约,以对医生行为作出一些约束。
许多因素都会影响医生的行为,比如职业道德、行为规范、医疗规则和薪酬激励等,医师管理体制直接决定了医师的行为方式,详见图1。
由图1看出,政府、医疗保障体系、医院可以通过外部和内部因素对医师行为进行法律、道德、经济等方面的激励和约束,以保证医师行为的规范和纪律7。
在上述发达国家,医师的管理是一种“形散而神不散”的管理方式。
大部分的医师工作于私立医院或诊所,同时也可受雇于联合诊所或公立医院,从形式上看不属于某一个具体的机构,更不存在国家编制的说法,但所有的医师在医学教育、执业培训、准入制度、医疗规范及资格审核等方面却有着相同的、严格的管理制度,可以说每一个医师的执业地点和执业方式千差万别,但却遵守着行业内同样的管理方式和制度规范,对医师行为的影响至关重要。
上述各国医师管理机构分别是:
美国医学中国卫生经济第31卷第5期(总第351期)2012年5月借鉴发达国家不同管理体制下医师薪酬模式分析及趋势探讨*冉利梅,刘智勇,姚岚,黄李凤,冯友梅摘要文章针对我国公立医院薪酬分配制度改革,对美国、英国、澳大利亚及法国公立医院医师管理体制及薪酬模式进行了介绍,总结了发达国家医师薪酬制度的特点及发展趋势,指出薪酬改革应与具体的管理体制和服务提供模式相适应,以期为我国的医师薪酬分配改革提供借鉴。
关键词发达国家;
管理体制;
薪酬中图分类号R1-9;
R197文献标识码A文章编号1003-0743(2012)05-0094-03AnalysisandTrendDiscussionofPhysicianPaymentSystemsunderDiverseManagementSysteminDevelopedCountries/RANLi-mei,LIUZhi-yong,YAOLan,etal./ChineseHealthEconomics,2012,31(5):
94-96AbstractPhysicianmanagementsystemsandpaymentsystemsofpublichospitalindevelopedcountriesareintroducedandthefeaturesanddevelopmenttrendofthesesystemsareanalyzed,whichcouldbereferredbypublichospitalpaymentreforminChina.Keywordsdevelopedcountries;
managementsystem;
physicianpaymentFirst-authorsaddressSchoolofHealthandMedicineManagement,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan,430030,ChinaCorrespondingauthorFENGYou-mei;
E-mail:
*基金项目:
中澳卫生与艾滋病项目(HSS903)。
华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院武汉430030贵阳医学院附属医院贵阳550004作者简介:
冉利梅(1973-),女,博士在读;
研究方向;
医院管理;
。
通讯作者:
冯友梅;
E-mail:
94ChineseHealthEconomicsVol31No.5(SumNo.351)May.2012发达国家不同管理体制下医师薪酬模式分析及趋势探讨冉利梅等专科委员会、英国医学总理事会、澳大利亚医学委员会、法国教育部和卫生部。
这些管理机构不仅管理医师的准入、注册、资格审核、继续教育、执照更新等,还通过定期的患者投诉、医院投诉、是否有刑事犯罪行为等确定是否继续医师的医疗过失保险,以决定能否继续执业或开业,同时,所有医师的不良行为都会记录在案,作为医院或诊所是否继续聘用的依据7。
因此,在高报酬、严纪律、规范管理和奖惩结合的前提下,医师不愿意也很难通过非正常手段获取非法收入。
各国医生收入来源比较8,详见表1。
2.上述国家医师薪酬制度的主要特点及发展趋势2.1薪酬特点2.1.1医生薪酬远远高于社会平均水平,收入方式多元化。
美国收入最高的是外科医生,其收入相对于社会平均工资的倍数为4.03倍。
医疗和卫生管理者收入是社会平均工资水平的1.97倍9。
在英国,医生的收入约为全国雇员平均值的2.50倍,其中高年资医生约为平均值的4.00倍。
澳大利亚医生平均工资是其他专业人员的2.90倍。
由于医生可以多点执业,因此收入来源往往不是单一的。
从以上不同国家薪酬体系可以看出,在美国、英国、澳大利亚和法国,一个专科医生至少可以通过3个渠道获得报酬:
一是按服务收费;
二是按人头收费;
三是固定工资,这也是导致医生薪酬较高的根本原因。
2.1.2医生薪酬分配强调知识要素。
在医师薪酬的分配方面上述4国都广泛考虑了所涉及的因素,并且给出了具体的权重。
美国卫生人员薪酬等级影响要素确定为10个,对于10个影响要素都有具体的分级和定义。
这10个要素分别为:
知识、工作中受到的监督、工作的指导方针、工作任务的复杂性、工作任务的范围及其影响、工作中的人际接触、工作接触的目的、体力要求、工作化境、监督职责。
在这些要素中,知识要素最高级别分值为1850,最低级别分值为50;
最低的工作环境其最高和最低分值分别为50和59。
2.1.3薪酬制度体现长效激励机制。
各国的薪酬制度在激励医师积极性、保障初级卫生保健服务、提高效率和质量上都有积极的探索。
如:
澳大利亚为了稳定全科医师队伍,鼓励医生到边远地区工作,设立了按人头收费边远地区补助,对于在人口稀少的农村执业的医生提高按人头付费的报销比例,以保证医生的收入不受影响。
美国的老年医疗保险计划(medicare)和医疗救助计划(medicaid)进行了一项为期3年的“医院治疗激励项目”,该项目将医院的绩效、尤其是医疗服务质量和经济激励措施联系起来,以鼓励医生提高服务质量。
2.1.4自主灵活高效的人事管理和运行机制。
不论是公立医院还是私立医院,上述4国的医生与医院之间仅是雇佣和被雇佣的关系,医院除了给医生提供薪酬、福国家澳大利亚英国法国美国全科医生75%80%为混合工资(主要是按服务收费,其中10%来源于按人头收费和计划免疫的奖励)86%来源于混合收费(包括按人头收费、定额服务、选择性项目的按服务收费、计划免疫),14%来源于私人按服务收费按服务收费(政府、国家医疗保险、医生共同制定收费标准)混合收费(按服务收费、按人头收费、绩效工资)医院外服务的专科医生按服务收费,在服务项目和年度开支上没有限制混合收费按服务收费混合收费公立医院专科医生混合收费(来源于医院的工资和为私人病人治疗的按服务收费)混合收费工资或工资+按服务收费(约1/5的专科医生同时工作于医院及私立诊所,可以获得医院工资及私人缴费)混合收费私立医院专科医生工资和按服务收费按服务收费混合收费表1各国医生收入来源比较图1影响医师行为的各种因素教育和培训外部动机:
经济激励行为规范声誉反馈和处理内部动机:
职业道德素养规则:
指导方针审核外部环境医生行为执业环境:
单独执业群体职体聘用职员以市场条件为例:
竞争者数量准入和退出制度的难度治疗模式卫生处政策产出:
卫生产出医疗质量医疗成本95ChineseHealthEconomicsVol31No.5(SumNo.351)May.2012发达国家不同管理体制下医师薪酬模式分析及趋势探讨冉利梅等利、保险、培训以外,在职称评定和医疗质量评估、医疗事故鉴定等方面均由医生委员会(美国)或卫生专业学会(澳大利亚)或医师协会(英国)等负责,包括医生的准入制度、考核及继续教育等。
医生更多的时候是遵守医务人员委员会规章制度而不是接受医院的行政管理。
这样的人事管理,形成了来去自由的执业环境。
医生只需要对自己的病人负责,而不需要考虑医院的总体收入和经济状况,医院也不会把医院的经济效益与医生的个人收入挂钩,使医生可以致力于个人技术和能力的提高上。
同时,医生的收入也不会因为工作地点的变动而受到太大影响。
2.2上述国家医生薪酬分配的趋势2.2.1在基本薪酬制度不变的前提下,实行绩效工资(payforperformance,PFP)。
绩效工资是一种根据整体绩效评估而不是靠简单工作量统计来确定薪酬的方法10。
其目的是通过经济上的激励来获得更好的产出,绩效取决于如何构建绩效体系。
根据临床医生的工作量是否达到基本质量和效率标准,对他们进行奖励或处罚;
通过提高过去的绩效来获取奖金;
未完成工作目标者将受到处罚等。
绩效工资的关键在于评估检测的范围和力度,以及如何根据绩效确定收入多少。
目前,美国、英国、法国、澳大利亚都在探索有效的绩效体系。
如澳大利亚维多利亚州政府20062007年度设立了2487万澳元的绩效奖励基金用于奖励优秀医务人员以调动医生积极性11。
2.2.2在保证医疗质量的前提下,拓宽收入渠道。
英国和美国尝试一种薪酬方式“按治疗事件支付(episodepayment)”,即以治疗周期为单位,在一定时间内或在完成综合的相关服务后付给医生固定的工资12。
在一定期间内,通过医生对患者病情的治疗、追踪及后期康复状况的全程保健而得到既定报酬。
患者可以在一个治疗期间内选择一个或多个医生,也可就诊于一家或多家医院。
这种薪酬模式不仅能提高治疗效率,还能促进医疗提供者之间的合作。
2.2.3控制人力成本,提高服务效率。
在澳大利亚,根据AIHW公布的2007年数据显示,在医院运行成
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