脓毒症患者的免疫状况_精品文档资料下载.pdf
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严重感染和感染性休克是ICU的常见病1035pts(14ICUs)in10publichospitalsinFrance,2009.10-2011.9休克13.7%严重感染和感染性休克是ICU的常见病DefinitionBarcelonadeclarationSurvivingSepsisCampaignACCP/SCCM19922002Guidelines2004-2008-2012指南的出现指南的出现重症感染的治疗策略选择适当的抗生素,通常需要联合治疗根据PK/PD理论选择正确的给药剂量和用药方式充分的疗程消除危险因素重视抗感染外的综合治疗20102030405060既往方案基于SSC的治疗方案脓毒症的病死率(%)50%30%-35%降低了降低了15%-20%严重感染的治疗现状PayenD,etal.CriticalCare.2013;
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11830%-35%临床实践发现即使在合适的病人、恰当的时机使用了合适的抗生素,仍然不能挽救部分患者的生命为什么?
SSC?
Outline概述脓毒症患者的免疫功能与预后免疫功能的监测指标脓毒症免疫功能评估小结线粒体功能障碍线粒体功能障碍凋亡免疫麻痹凋亡免疫麻痹PAMPsPAMPsDAMPsDAMPsPRRs细菌细菌细菌细菌1.PAMPs和和DAMPs与与PRRs结合结合3.临床脓毒症免疫学网络效应临床脓毒症免疫学网络效应中性粒细胞、淋巴细胞、树突状细胞激活中性粒细胞、淋巴细胞、树突状细胞激活NO释放血管舒张释放血管舒张凝血凝血补体活化补体活化细胞因子释放细胞因子释放2.诱导炎症反应诱导炎症反应脓毒症是一种细胞因子脓毒症是一种细胞因子”风暴风暴”ReettaH.etal,JournalofInfection(2011)63,407e41910TheHostResponseinSevereSepsis炎症反应抗炎免疫抑制反应反应的方向,程度和持续时间的确定由宿主因素(例如,遗传特征,年龄,共存的疾病,和药物)和病原体的因素(例如,微生物的负载和毒力)决定脓毒症免疫状态的现代认识脓毒症免疫状态的现代认识抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎介质和抗炎介质的峰值浓度交替出现,病人可以同时处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态,而非单纯的促炎或抗炎反应状态抗炎与促炎反应之间的不协调导致血循环中促炎介质和抗炎介质的峰值浓度交替出现,病人可以同时处于过度炎症反应和免疫抑制的免疫失调状态,而非单纯的促炎或抗炎反应状态RoncoC,etal.BloodPurif,2004,22
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164-174.3脓毒症免疫状态的现代认识脓毒症免疫状态的现代认识林洪远等认为在脓毒症导致特异性免疫抑制的同时,非特异性炎症反应却可能呈现高度活跃状态这种状态可能也就是MARSSIRSCARSMARS不同的免疫状态,病人的转归不同不同的免疫状态,病人的转归不同TheNewEnglandJournalofMedicine(2003).348;
2.138-150.健康个体感染脑膜炎球菌血症营养不良及憩室炎老年病人有糖尿病,慢肾衰和肺炎病人高免疫低免疫正常免疫状态健康个体感染脑膜炎球菌血症营养不良及憩室炎老年病人有糖尿病,慢肾衰和肺炎病人高免疫低免疫正常免疫状态复原死亡12345678天脓毒症早期,固有免疫反应过度,导致炎症爆发脓毒症后期,T、B淋巴细胞凋亡加速、功能抑制缓慢死亡暴发性死亡免疫抑制患者死于败血症和多器官功能衰竭免疫抑制患者死于败血症和多器官功能衰竭在40例ICU重症脓毒症患者死亡后床边快速取得尸体脾和肺组织标本,分析死亡时患者的免疫状态对照组脾脏(n=29)来源于脑死亡患者或创伤有紧急脾切除术获得对照组肺脏(n=20)来源于移植供体或肺癌切除后用内毒素刺激脾和肺组织,其分泌TNF、IL-6、IL-10的水平均低于非感染患者,提示重症感染患者免疫抑制明显脾组织免疫效应细胞脾组织免疫效应细胞HLA-DR免疫组化染色CD8免疫组化染色CD4免疫组化染色T细胞计数色Outline概述脓毒症患者的免疫功能与预后免疫功能的监测指标脓毒症免疫功能评估小结4免疫免疫(immune)机体免疫系统识别自身与异己物质,并通过免疫应答排除抗原性异物,以维持机体生理平衡的功能。
免疫系统非特异性免疫皮肤和粘膜阻挡作用黏膜上纤毛的清扫作用皮肤分泌物的杀菌作用皮肤和粘膜阻挡作用黏膜上纤毛的清扫作用皮肤分泌物的杀菌作用第一道防线(皮肤和粘膜组成)溶酶体使细菌溶解吞噬细胞吞噬病原体白细胞消灭病原菌第一道防线(皮肤和粘膜组成)溶酶体使细菌溶解吞噬细胞吞噬病原体白细胞消灭病原菌第二道防线(溶酶体和吞噬细胞组成)第二道防线(溶酶体和吞噬细胞组成)非特异性免疫非特异性免疫先天的,对多种病原体有防御作用免疫系统特异性免疫体液免疫:
主要由抗体完成,消灭未进入细胞的抗原细胞免疫:
主要由效应体液免疫:
主要由效应T细胞完成,可消灭进入细胞内的抗原细胞完成,可消灭进入细胞内的抗原第三道防线第三道防线特异性免疫特异性免疫后天获得,专一性人体免疫系统的组成人体免疫系统的组成免疫器官免疫器官免疫细胞免疫细胞免疫分子免疫分子中枢中枢外周外周固有免疫的组成细胞固有免疫的组成细胞适应性免疫细胞适应性免疫细胞模型分子模型分子分泌性分子分泌性分子胸腺胸腺脾脏脾脏吞噬细胞吞噬细胞T细胞细胞TCR免疫球蛋白免疫球蛋白骨髓骨髓淋巴结淋巴结树突状细胞树突状细胞B细胞细胞BCR补体补体法氏囊(禽类)法氏囊(禽类)粘膜相关淋巴组织粘膜相关淋巴组织NK细胞细胞CD分子分子细胞因子细胞因子皮肤相关淋巴组织皮肤相关淋巴组织NKT细胞细胞粘附分子粘附分子其他(嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等)其他(嗜酸性粒细胞和嗜碱性粒细胞等)MHC分子分子细胞因子受体细胞因子受体吞噬细胞吞噬细胞树突状细胞树突状细胞免疫抑制的机制免疫抑制的机制TH1向TH2漂移,T细胞的无反应性,凋亡诱导的CD4T细胞、B细胞及树突状细胞的减少,巨噬细胞组织相容性复合物MHC抗原和共刺激分子表达减少,凋亡细胞的免疫抑制效应脓毒症时,固有免疫细胞的功能变化HotchkissRSet.al.NatRevImmunol.2013Dec;
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862-74.5脓毒症时,适应性免疫细胞的功能变化HotchkissRSet.al.NatRevImmunol.2013Dec;
862-74.免疫检测指标免疫检测指标细胞因子细胞因子特异性免疫特异性免疫非特异性免疫非特异性免疫TNF-aIL-4IL-10NF-KB中粒吞噬功能中粒吞噬功能IL-6IL-1/IL-1b/IL-1raTh1/Th2CD4+细胞计数细胞计数白细胞移行抑制实验白细胞移行抑制实验IL-8IL-18HLA-DRCPR/PAIL-2MIFCD30补体补体C3/C4IL-16SOCSs细胞凋亡细胞凋亡IkBaOutline概述脓毒症患者的免疫功能与预后免疫功能的监测指标脓毒症免疫功能评估小结免疫麻痹(immunoparalysis)诊断标准HLA-DR表达明显减少(30%)抗原提呈能力下降产生促炎细胞因子的能力明显下降(全血受500pg/ml内毒素刺激后TNF产生300pg/ml)细胞因子测定细胞因子测定developnosocomialinfection(graysquares)wentontodie(graysquares)临床上的困难临床上如何评价免疫功能?
没有实验室免疫指标时,依据那些临床指标进行免疫调理治疗?
6个体化评估进行精确的、动态的评估患者的免疫状态,根据患者的免疫状态进行个体化的调节治疗;
再不断的评估治疗后的反应,给予最恰当的剂量和疗程;
只有严格遵循危重病医学“评估治疗再评估和再治疗”和个体化的原则,才能改善严重脓毒症患者的预后脓毒症时免疫功能紊乱的临床或实验室证据脓毒症时免疫功能紊乱的临床或实验室证据PersistentInflammation/ImmunosuppressionCatabolismSyndrome(PICS)Criteria免疫疗法是脓毒症治疗的创新策略,理想的免疫调理治疗应该是识别哪些患者将受益于免疫疗法,确定最佳的脓毒症免疫状况分层的生物标记物。
从而在正确的时间(早期或延迟处理)在合适的病人(个性化的、有针对性的治疗)采取正确的行动(即,刺激先天免疫和适应性免疫,阻断凋亡,恢复其他改变的功能)。
Immunostimulationtherapyinsepsis:
anewapproach免疫治疗的探索7免疫治疗的探索Outline概述脓毒症患者的免疫功能与预后病例脓毒症免疫功能调节小结小结免疫抑制在脓毒症患者普遍存在免疫状态是脓毒症患者预后的一个重要影响因素免疫调理治疗可能是脓毒症治疗的重要突破点,但免疫功能的评估仍然困难。
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