同济医院医疗核心制度汇编资料下载.pdf
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7.首诊医师对需要紧急抢救的患者,须先抢救,同时由患者陪同人员办理挂号和交费等手续,不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。
8.首诊医师抢救急、危、重症患者,在病情稳定之前不得转院,医疗核心制度2因医院病床、设备和技术条件所限,须由二线班医师亲自查看病情,决定是否可以转院,对需要转院而病情允许转院的患者,须由责任医师(必要时由医务处或院总值班)先与接收医院联系,对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。
9.首诊医师应当对患者的去向或转归进行登记备查。
10.门诊部办公室对全院首诊负责制实施情况进行监控,发现问题及时通报和处理。
凡在接诊、诊治、抢救患者或转院过程中未执行上述规定、推诿患者的,将追究首诊医师、当事人和科室的责任。
医疗核心制度3三级医师查房制度三级医师查房制度一、主任/副主任医师查房1.每周至少查房1次,应有主治医师、住院总医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加;
节假日必须有副主任医师以上职称医师坚持查房。
2.负责解决疑难病例、审查新入院及危重患者的诊疗计划,决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。
3.负责抽查医嘱、病历及护理质量,发现缺陷,改正错误,指导实践,不断提高诊疗技术水平。
4.负责利用典型、特殊病例进行教学查房,提高教学水平。
5.负责听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见,提出解决问题的办法或建议。
二、主治医师查房1.首次查房记录应当于患者入院后48小时内完成,对病危者应随时查看,对病重者应每日或隔日1次,一般患者应每周2次,查房时应有本病区住院总医师、住院医师或进修医师、实习医师及责任护士参加。
2.负责对所主管患者分组进行系统查房,了解病情变化,确定诊疗计划,并进行疗效评定。
3.对危重患者应随时进行巡视检查和重点查房,如有住院总医师、住院医师邀请应随喊随到,提出有效和切实可行的处理措施,必要时进行晚查房。
医疗核心制度44.对新入院患者必须进行讨论,对诊断不明或治疗效果不好的病例,进行重点检查与讨论,查明原因。
5.对疑难危重病例或特殊病例,应及时向上级医师或科主任汇。
6.对常见病、多发病及其他典型病例进行每周1次的教学查房,结合实际,系统讲解,不断提高下级医师的业务水平。
7.负责系统检查病历和各项医疗记录,详细了解诊疗进度和医嘱执行情况,严密观察治疗效果等,及时发现问题和处理问题。
8.负责检查住院总医师、住院医师、进修医师医嘱,避免和杜绝医疗差错、争议的发生,审签会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方,检查病历首页并签字。
9.负责决定患者的出院、转科、转院等问题。
10.注意倾听医护人员和患者对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见,协助护士长搞好病房管理。
三、住院医师查房1.对所管的患者实行24小时负责制,至少上、下午下班前各巡视1次和晚查房1次,危重患者、新入院患者及手术患者重点查房并增加巡视次数,发现病情变化及时处理。
2.对急危重症的新入院病例和特殊病例应及时向上级医师汇报。
3.负责及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录,审查和签发实习医师处方和化验检查单,及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。
4.负责向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步医疗核心制度5骤、疗效判定及医疗操作要点等。
5.负责检查当日医嘱执行情况、患者饮食及生活情况,并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见。
6.负责做好上级医师查房的准备工作,介绍病情或报告病例。
医疗核心制度6分级护理制度分级护理制度分级护理是根据对病人病情的轻、重、缓、急及病人自理能力的评估,给予不同级别的护理,应根据病人的病情变化进行动态调整。
一、特级护理护理对象:
病情危重,需随时观察、抢救的病人;
重症监护病人;
严重创伤或大面积烧伤的病人;
使用呼吸机辅助呼吸,并需要严密监护病情的病人;
实施连续性肾脏替代疗法(CCRT),并需要严密监护生命体征的病人;
其他有生命危险,需要严密监护生命体征的病人。
1.由医师开具特级护理医嘱,家属签写特级护理同意书。
2.安排责任护士专人24小时护理,详细制订护理计划,严密观察病情及生命体征变化,熟悉病人病情及专科护理常规,及时准确做好护理记录。
3.正确实施治疗、给药及护理措施,并观察、了解病人的反应。
4.根据医嘱,准确记录出人液量。
5.备好急救所需药品和用物,保持完好备用状态。
6.根据病人病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等,实施安全护理措施。
7.保持病人的舒适和功能体位。
8.做好护理相关的健康指导。
9.实施床边交接班,护士长每天检查护理工作落实情况。
二、一级护理护理对象:
病情趋向稳定的重症病人;
手术后或者治疗期间需要医疗核心制度7严格卧床的病人;
生活完全不能自理且病情不稳定的病人;
生活部分自理,病情随时可能发生变化的病人。
1.每小时巡视病人,观察病人病情变化。
2.根据病人病情,测量生命体征。
3.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
4.根据病人病情,正确实施基础护理和专科护理,如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等,保持病人“三短九洁”(指/趾甲、头发、胡须短;
颜面、口腔、皮肤、眼、鼻、耳、肛门、四肢、会阴部清洁),实施安全防护措施。
5.提供护理相关的健康教育。
6.及时、准确、完整书写护理记录。
三、二级护理护理对象:
病情稳定,仍需要卧床的病人;
生活部分自理的病人。
1.每2小时巡视病人,观察病人病情变化;
根据病人病情,测量生命体征,并做好相关护理记录。
2.根据医嘱,正确实施治疗、给药措施。
3.根据病人病情,正确实施护理措施和安全措施,协助病人落实生活护理,保持床单元清洁、整齐。
4.提供护理相关的健康指导。
四、三级护理护理对象:
生活完全自理且病情稳定的病人;
生活完全自理且处于康复期的病人。
医疗核心制度81.每3小时巡视病人,观察病人病情变化;
3.指导、落实生活护理及进行功能锻炼。
医疗核心制度9疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度1.疑难病例一般是指入院1周未能确诊或诊断明确但持续治疗2周未能控制病情的患者。
疑难病例讨论是科内及时组织的各级医师参加的讨论,也可邀请科外或者外院的有关专科医师参加。
2.凡遇疑难病例,均应组织集体讨论。
讨论分为科内讨论和科间讨论。
3.入院1周未确诊的病例,应组织科内讨论。
科内讨论由经治医师提出,由主任/副主任医师主持,组织科内有关人员参加。
组织讨论前,经治医师应事先做好准备,将有关材料整理完善,写出病历摘要,并报告病情。
4.入院2周仍未确诊的病例,应组织全院大会诊。
全院大会诊由专科主任/医疗主任提出,报请医务处组织全院相关科室的专家参加讨论。
讨论由专科主任/医疗主任主持,必要时也可邀请医务处派人主持,以便于各项工作的协调,尽早制定诊疗方案。
讨论时,由专科主任/医疗主任负责提出会诊讨论议题。
5.参加人员应认真讨论,以便尽早明确诊断,提出治疗方案,讨论结果,由主持人负责总结。
6.疑难病例讨论应记录在医院统一制定的疑难病例讨论记录本上。
讨论最后形成的确定性或结论性意见,由经治医师应及时记入病历。
医疗核心制度10会诊制度会诊制度为规范医师会诊行为,促进医学交流与发展,提高诊疗水平,保证医疗质量和医疗安全,方便群众就医,保护患者、医师及医院的合法权益,根据执业医师法、医疗机构管理条例、医师外出会诊管理暂行规定等的有关规定,特制定本制度。
一、会诊医师资格的确认1.科与科之间平会诊由住院总医师或科内指定的本院医师担任。
2.科与科之间急会诊白天由住院总医师担任;
晚上、节假日由住院总医师或值班二线医师担任。
3.全院大会诊由相关专科主任医师或副主任医师担任。
4.不允许进修生和无医师执业资格的人员单独会诊。
二、会诊程序1科内会诊凡遇疑难、危重病例,需本科内其他相关专业组协助诊治时,由经治医师或主治医师提交至教研室,经同意后,由科主任/医疗主任召集本科有关专业组医师参加。
2科间会诊凡遇疑难、危重病例,需其它科室协助诊治时,应及时由主治医师提出,住院医师填写会诊单发送至被邀请科室。
3院内大会诊由科主任/医疗主任提出,主治医师填写院内会诊申请单,报院总值班室,由院总值班室负责通知有关科室人员参加,一般由申请科医疗核心制度11室的主任/医疗主任主持,必要时医务处派人参加。
4专家外出会诊邀请单位应持单位介绍信和会诊邀请函(紧急抢救可通过电话联系)与我院总值班联系。
各科室应安排有经验的医师外出会诊,外出会诊前、后均应到院总值班室办理手续。
医师未经医院批准,不得擅自外出会诊,各科室或个人一律不得直接对外联系或接受会诊,如私自外出会诊造成不良后果,医院将按有关规定处理。
采用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的,应及时到院总值班室补办书面手续。
会诊结束后,邀请医院应当将会诊情况通报我院医务处。
医师应当在返回医院后2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务处。
5邀请院外会诊本院原则上不请外院医师会诊,特殊情况经治科室应当向患者说明会诊程序、费用等情况,征得患者同意;
当患者不具备完全民事行为能力时,应征得其近亲属或者监护人同意。
应填写同济医院院外会诊邀请单,经科主任/医疗主任签字后,报医务处批准,并加盖医务处公章。
三、会诊时间要求1平会诊:
应邀医师于48小时内完成。
2急会诊:
应在收到会诊邀请后10分钟到达会诊科室,可先电话联系,再补写会诊单。
医疗核心制度123急诊抢救:
应在收到会诊邀请后5分钟到达会诊科室,可先电话联系,再补写会诊单。
急会诊医师如对病情不能作出处理时应及时向本科二线或三线汇报,并请上级医师协助解决。
要严格掌握会诊指征,非急诊患者不得以急诊方式请会诊。
4院外会诊:
在不影响医院及科室正常工作和医疗安全的前提下,医务处应当及时安排医师外出会诊。
会诊影响医院及科室正常业务工作但存在特殊需要的情况时,应经医疗副院长批准。
四、会诊管理1院内各种形式的会诊,经治医师应陪同,并详细介绍病史,做好会诊前的准备和会诊记录。
2医师接受会诊任务后,应当详细了解患者的病情,亲自诊查患者,提出明确会诊意见和处理方案,并按照规定书写医疗文书。
3医师在会诊过程中
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