内分泌科 刘艳 一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患.docx
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内分泌科刘艳一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患
内分泌科刘艳一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患
暨南大学附属第一医院 护理病历库案例 案例题目:
一例2型糖尿病酮症酸中毒合并妊娠患者的护理 案例书写者:
刘艳 所在科室:
暨南大学附属第一医院内分泌代谢科 2017年04月 一、摘要、关键词 【摘要】总结1例自我管理较差的2型糖尿病合并妊娠的患者的个性化管理方法。
对1例血糖升高10年,孕27±周,单活肽。
平素自行停用胰岛素,血糖控制欠佳的患者进行医护一体化的治疗、护理及教育管理,改变了一些不良的行为,对此患者进行为期9天的治疗及个性化管理。
个性化健康管理的主要措施包括:
医护一体化全面评估患者,帮助患者积极治疗急性并发症,待急性病情好转后与患者共同寻找存在问题及原因,调整治疗方案,与患者共同制定妊娠期体重的控制及血糖控制标准的短期目标、长期目标,制定各阶段、各种状态下的营养管理及个性化运动处方,记录、使用血糖监测日记本,参加糖尿病教育讲座,全程患者及家属主动参与并积极配合。
【关键词】2型糖尿病合并妊娠糖尿病酮症酸中毒健康管理二、前言 糖尿病酮症酸中毒是指糖尿病患者于感染、胰岛素剂量不足或者中断使用、饮食失调或者患有胃肠道疾病、具有胰岛素抗药性等原因引起糖和脂肪代谢以及水、电解质酸碱平衡紊乱,导致高血糖、高血酮并伴有意识障碍等。
糖尿病酮症酸中毒病情急、病死率高[1],.糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者治疗过程中经常伴随的急性并发症,导致酮症酸中毒发生的原因有很多,患者发生酮症酸中毒时往往腹痛、恶心、呕吐不易被首次发现及重视。
对于已有糖尿病的患者,考虑孕前应咨询产科及糖尿病专科医生,在血糖控制正常,肾功能、心功能正常,24h尿蛋白<1g及无血管病变才考虑妊娠,若孕前口服降糖药物者应改为胰岛素控制血糖,避免胎儿畸形[2],。
孕晚期血糖升高是发生巨大儿的危险因素之一。
孕早期血糖升高糖化血红蛋白>8%或空腹血糖>/L时,自然流产率明显增加[3]。
胎儿畸形以心血管及神经系统畸形多见,因此,糖尿病妇女计划妊娠前更应该补充叶酸以及控制好血糖,可减少胎儿畸形的发生。
糖尿病患者孕期病情常加重,随着孕期进展及拮抗胰岛素激素的增加,不同孕期胰岛素的使用需要及时调整及个体化治疗,糖尿病孕期控制好血糖使用短效和长效胰岛素,通过向患者及家属宣教,内容包括:
胰岛素的正确使用、血糖仪的自我检测、高血糖、低血糖 的处理,饮食的控制及多样化。
可将孕期血糖控制良好,改善妊娠结局[4]。
因此,糖尿病合并妊娠的妇女必须纳入高危妊娠管理,孕期对孕妇需要进行肾功能、眼底、血压、白带常规、血糖、尿糖、尿酮体、糖化血红蛋白等的测定,及时发现妊娠期高血糖、感染、酮症酸中毒等并发症的发生,尽量避免胎膜早破或早产儿、巨大儿、畸形胎儿的发生。
我科于2017年3月28日收治一例2型糖尿病合并妊娠并发酮症酸中毒女性患者,经积极调整治疗方案、控制血糖与个体化健康管理及宣教管理后,血糖控制平稳后出院,出院后电话随访患者,仍在继续检测血糖,我科及产科门诊随诊,对患者达到了教育目的及良好的效果。
现将护理体会报告如下。
三、病例简介 患者一般资料患者钟某、女性、26岁、已婚、家庭主妇、中学文化。
2017年3月28日入院、医疗状况为社保。
疾病简介1.入院主诉:
血糖升高10年,腹痛、呕吐2月,再发加重2天。
2.现病史:
患者10年前无明显诱因下晕厥,就诊于当地医院,发现血糖升高,具体不详,诊断为“2型糖尿病”。
当时无明显口干、多饮、多尿、易饥、体重下降、视物模糊、手足麻木。
曾短暂应用预混胰岛素治疗,后自行停药,未密切监测血糖。
2月前饱餐后反复出现上腹烧灼样痛,剑突下明显,未放射至背部,伴反复呕吐,无异常阴道流液、流血,于当地人民医院住院治疗,具体诊治措施不详,诉上述症状缓解,出院后曾用胰岛素治疗1月,具体方案不详,后自行停药。
1月前于我院常规产检,空腹葡萄糖mmol/L,OGTT后1小时血糖mmol/L;2小时血糖mmol/L;产科转介至我科门诊就诊,HbA1C%,建议住院调控血糖,患者拒绝。
2天前外出就餐进食石锅鱼后,再次发生上腹胀痛、呕吐,呕吐物初为胃内容物,后为胆汁,量约300ml,无胸痛、左肩放射痛,无背痛、黄疸、发热,无腹泻、阴道流液、流血,至我院急诊就诊,产科会诊后行产科彩超,示“宫内妊娠,胎儿大小相当于27±周,单活胎。
双附件区未见明显占位病变”。
血生化提示葡萄糖(GLU)mmol/L;β-羟丁酸mmol/L;WBC/L;钾(K)mmol/L、钠(Na)mmol/L、淀粉酶:
U/L;现为求进一步诊治,门诊拟“糖尿病酮症合并妊娠”收入院,本次发病以来患者无发热、意识障碍,有头痛、头晕、有恶心、呕吐,无胸闷、心悸,无咳嗽、咳痰,无腹泻,无尿频、尿急、尿痛,精神、胃纳、睡眠差,小便正常,便秘,体重无明显减轻。
3.既往史:
既往“慢性胃炎”病史,否认“高血压病、冠心病”等慢性病史,否认“肝炎、结核”等传染病史,幼年曾行“颅脑手术”史,否认外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
4.个人史:
生活在广东,居住地为非传染病流行区,未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫等疫区,无疫水接触史,无烟酒嗜好,否认性病和不洁性交史。
5.月经史:
无异常阴道流血,无血块及痛经史,白带量不多,无异味。
6.婚育史:
已婚,孕1产0,爱人体健。
7.家族史:
否认家族中有类似患者,否认有家族性遗传病。
患者诊断:
1.糖尿病酮症酸中毒型糖尿病合并妊娠孕27+周,单活胎4.脂肪肝5.高甘油三脂血症入院时患者情况及处理1.生理评估:
入院时体温℃,脉搏111次/分,呼吸20次/分,血压107/84mmHg,体重81kg,身高160cm,BMI/m2。
有恶心、呕吐、全身乏力、上腹部疼痛症状,随机血糖/L,使用低血糖风险评估单评估:
患者对低血糖知识不认识,存在低血糖风险;使用糖尿病足护理单评估:
患者处于糖尿病足0级;跌倒风险评估:
跌倒风险因子评分4分;压疮风险评估:
NORTON评分20分;疼痛评估:
数词语描述4分,自理能力评估评分65分,Caprini静脉血栓形成风险评估:
3分属于高危患者。
2.心理评估:
患者性格适中,喜欢结交朋友,对疾病的管理知识缺乏,管理能力较差,饮食不规律,认为没有不舒服就没事;患者一个月前已发生过酮症酸中毒,于当地医院治疗后出院,胰岛素使用一个月后自行停用,平日极少监测血糖,注射胰岛素方法不正;无规律运动及监测血糖;患者注射胰岛素时,重复使用针头,患者每日两次注射胰岛素,1-2天才更换一个胰岛素针头,注射部位无进行规律的轮换,注射完毕针头未足够停留时间。
本次住院患者希望减轻疼痛,纠正酮症酸中毒,保住腹中胎儿是患者及所有家属的最大心理诉求。
3.社会评估:
患者为青年女性,广东人,初中文化,家庭主妇。
爱人体健,家庭和睦,与周围邻居及同事及朋友相处融洽,家属对患者的病情给予很大的关注及关怀,对患者的治疗支持。
患者医疗费用为社保。
4.患者入院后予一级护理,根据病情及自理能力调整护理级别;指导糖尿病饮
食,因患者孕身,应少量多餐,饮食多样化,除主食糖尿病餐外,指导根据血糖予两餐之间加餐。
完善以下三大常规、生化、彩超、糖化血红蛋白、尿微量蛋白等检查;、立即请妇科、消化内科、胃肠外科急会诊,明确腹痛病因;、予降血糖、大量补液、纠正电解质平衡等对症支持治疗。
入院予心电血氧监护,留置导尿、会阴抹洗、记录24h出入量,必要时低流量吸氧、使用胰岛素泵降糖治疗、口服达喜1片Tid、奥西康静滴等护胃,密切记录及监测生命体征、血糖变化及患者腹痛的性质、时间,每日产科予床边监测胎心音。
以及加强健康教育。
.实验室检验及辅助检查结果.实验室检验结果变化项目时间结果氯离子2017-3-28109mmol/LPCO2校正2017-3-28值pH校正值2017-3-28PO2校正2017-3-28值碳氧血红2017-3-28%蛋白葡萄糖2017-3-28/L乳酸2017-3-28/LpH2017-3-28β-羟丁2017-3-28/L酸甘油三酯2017-3-28/L白蛋白2017-3-29/L肌酸激酶2017-3-2919U/L总蛋白2017-3-29/L尿酸/2017-3-29L糖化血红2017-3-29%蛋白细胞计?
17-3-29数/L尿微量白2017-3-30/mL蛋白尿肌酐2017-3-307004umol/L尿糖2017-3-30/l尿酮体2017-3-309mmol/l 时间结果参考值2017-4-1110mmol/L98-1082017-3-292017-3-292017-3-292017-3-29% 2017-4-1/L2017-3-30/L2017-3-292017-4-1/L2017-4-1 /L∕∕∕∕∕40--5526--17465--852017-3-29^--10/L2017-4-3/mL2017-4-32017-4-32017-4-32485umol/L00 尿白细胞2017-3-3025LEU/ul尿红细胞2017-3-30/uL 辅助检查结果2017-4-32017-4-3/uL0--5/uL0--12①产科超声检查,判断胎儿大小、羊水胎盘情况良好,不包括胎儿畸形的超声筛查。
②肝胆胰脾彩超示:
肝脏大小正常,脂肪肝。
胆脾胰未见异常,泌尿系彩超示:
双肾膀胱未见异常,心电图未见异常,血淀粉酶、尿淀粉酶正常、胆囊未见异常。
③患者入院后间歇性上腹痛,上腹轻压痛、反跳痛,完善相关检查后,均暂不考虑急性胰腺炎、急性心肌损伤、胆囊炎、子宫破裂等急腹症,消化道症状考虑为糖尿病酮症酸中毒所致。
请产科会诊后:
胃区疼痛考虑平滑肌功能紊乱及饥饿可能。
四、患者住院治疗护理全过程 1.主要治疗情况日期胰岛素量U2017胰岛素泵基础量合计早中晚3-2883-2983-3063-3164-168866682084450 血糖mmol/L 凌晨空早中晚腹餐餐餐睡前后后后 4 1 2 2 63266 4-26664-36664-4改为诺和锐4-46666诺和平30324850 出院 4-566患者住院期间予奥西康护胃,达喜1片Tid口服,注射用间苯三酚腹痛难忍时静滴,因患者酮症酸中毒,用小剂量胰岛素治疗,开启两条静脉通道,大量补液,但考虑患者孕身,因急性病情,不能补液过快,加重心脏负担,患者胃纳差,恶心并间中呕吐口水样物,所以根据患者的血糖情况予糖、盐交换静滴,补液速度适中,以尽快纠正水电解质紊乱。
2.主要护理问题腹痛:
与患者妊娠及胃纳差及酮症酸中毒有关潜在并发症:
死胎、阴道流血、流产。
电解质紊乱:
与酮症酸中毒及血糖升高有关。
知识缺乏:
缺乏糖尿病知识、有关血糖监测、胰岛素注射技术、并发症预防、自我管理等方面知识,与信息来源受限及患者自身重视程度有关。
有足部皮肤完整性受损的危险:
与穿鞋不合适及妊娠期双下肢肿胀有关。
感染:
与血糖高、机体防御机制减弱有关。
3.主要护理措施动态评估患者腹痛,关注患者腹痛的性质,必要时遵医嘱用止痛药物,予间苯三酚静滴,患者卧床休息,左侧卧位,每日产科常规三次监测胎心音,必要时B超监测胎儿宫内情况,此患者于B超下行胎儿监测,胎儿发育良好。
母儿监护,医护一体化查房,每天吸氧两次,每次给予30分钟,以预防胎儿窘
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