CRRT-石家庄.ppt
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CRRT-石家庄.ppt
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河北医科大学第四医院河北医科大学第四医院ICU胡振杰胡振杰2009-11-07石家庄石家庄面对重症患者,面对重症患者,我是如何进行我是如何进行CRRT治疗的?
治疗的?
Bloodpurif.2009;27
(1):
127-134IntensiveCareMed.2007;33(9):
1563157023个国家、个国家、54家医院、家医院、30,000ICU患者;患者;Acutekidneyinjury(AKI)患者患者1,738;住院死亡率住院死亡率60.3%;主要原因:
主要原因:
septicshock;其中其中1,260患者实施患者实施RRT治疗治疗(72.5%);临床病例资料一临床病例资料一患者男性、患者男性、59岁、住院号:
岁、住院号:
5863552008年年4月月1日全麻下经右胸、上腹正中切口行食管癌根治性日全麻下经右胸、上腹正中切口行食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术。
切除、食管胃弓上吻合术。
术后第二天出现咳嗽、咯黄痰,伴喘憋、气短及发热,最高术后第二天出现咳嗽、咯黄痰,伴喘憋、气短及发热,最高体温体温38.5。
术后第三天症状进一步加重,并出现明显氧合。
术后第三天症状进一步加重,并出现明显氧合障碍障碍(FiO230%:
SpO282-87%),紧急转入,紧急转入ICU。
辅助检查:
辅助检查:
CRP150mg/L(4.7),169mg/L(4.8);WBC15.4X109/L,中性粒细胞中性粒细胞88.5%;血气分析:
氧合指数血气分析:
氧合指数134mmHg;胸部;胸部XX线:
右胸术后改变,两肺炎症线:
右胸术后改变,两肺炎症;诊断:
诊断:
1.食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术;食管癌根治性切除、食管胃弓上吻合术;2.肺炎、重症感染;肺炎、重症感染;ARDS;血液净化治疗前后生命体征及胸片改变血液净化治疗前后生命体征及胸片改变4-44-64-8(次(次/分、分、ummol/L)4-44-64-8临床病例资料二临床病例资料二患者张患者张XX,男性,男性,88岁,主因根治性全胃切除岁,主因根治性全胃切除术、二次开腹止血术后一天,高热术、二次开腹止血术后一天,高热(39)伴少尿、伴少尿、休克半天入院。
休克半天入院。
右侧腹腔引流管引流液为黄色脓性,常规示脓球右侧腹腔引流管引流液为黄色脓性,常规示脓球密布。
密布。
诊断:
诊断:
1.胃癌根治性全胃切除、二次开腹止血术后;胃癌根治性全胃切除、二次开腹止血术后;2.腹腔继发感染,感染性休克;腹腔继发感染,感染性休克;3.急性肾损伤急性肾损伤(Acutekidneyinjury,AKI);CRRT治疗前应考虑的问题治疗前应考虑的问题重症患者重症患者CRRT治疗指征治疗指征(适应症、时机适应症、时机)及治疗模式选择及治疗模式选择?
如何选择合适的血滤器和适当的抗凝措如何选择合适的血滤器和适当的抗凝措施施?
CRRT治疗剂量选择与疗效;治疗剂量选择与疗效;如何确定血流速与治疗剂量的关系;如何确定血流速与治疗剂量的关系;CRRT治疗适应症、时机及模式选择治疗适应症、时机及模式选择肾小球滤过率快速下降或进行性恶化肾小球滤过率快速下降或进行性恶化,或临床上或临床上有明显的溶质失衡有明显的溶质失衡/中毒或容量过负荷表现。
中毒或容量过负荷表现。
Advancesinrenalreplacementtherapy.2002;9(4):
255-259CritCare2000,4:
339345尽管目前普遍认为,对于肾小球滤过率过低导致溶质失尽管目前普遍认为,对于肾小球滤过率过低导致溶质失衡或细胞外液容量过负荷的衡或细胞外液容量过负荷的ARF患者而言,进行患者而言,进行RRT是是非常必要的,但是应用非常必要的,但是应用RRT的一些特殊指征仍存有争议。
的一些特殊指征仍存有争议。
Aretherenon-ARFindicationforCRRT?
Therearenoestablishednon-ARFindicationsforCRRT.一些非肾性疾病也可应用一些非肾性疾病也可应用CRRTCRRT,包括通过透析,包括通过透析/滤过滤过可可清除的药物或毒物的过量应用,心衰清除的药物或毒物的过量应用,心衰,难治性难治性ARDS,严重脓毒症及全身炎症反应。
严重脓毒症及全身炎症反应。
Advancesinrenalreplacementtherapy.2002;9(4):
255-259Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:
aprospectiverandomisedtrial139assignedultrafiltrationat35mLh-1Kg-1425patientsrandomised146assignedultrafiltrationat20mLh-1Kg-1140assignedultrafiltrationat45mLh-1Kg-1146patientscompletedstudywithultrafiltrationof85%ofprescribed139patientscompletedstudywithultrafiltrationof85%ofprescribed140patientscompletedstudywithultrafiltrationof85%ofprescribedLancet2000;355:
2630GroupIGroupIIGroupIII生存组生存组BUN(mmol/L)16.116.117.1死亡组死亡组BUN(mmol/L)202022.49Effectsofdifferentdosesincontinuousveno-venoushaemofiltrationonoutcomesofacuterenalfailure:
aprospectiverandomisedtrial提示:
较早期开始提示:
较早期开始CRRTCRRT可能改善危重患者生存率可能改善危重患者生存率Lancet2000;355:
2630CRRT治疗适应症、时机及模式选择治疗适应症、时机及模式选择CurrOpinCritCare.2006;13:
656661CriticalCare.2006;10
(2):
R67CRRT治疗适应症、时机及模式选择治疗适应症、时机及模式选择目前由于高通量透析膜目前由于高通量透析膜的使用的使用,血液滤过对小血液滤过对小分子溶质清除已达到满分子溶质清除已达到满意水平,绝不逊色于透意水平,绝不逊色于透析析,而滤过对中大分子而滤过对中大分子的清除效果则是透析无的清除效果则是透析无法比拟的;同时,血液法比拟的;同时,血液滤过为等渗性脱水,血滤过为等渗性脱水,血流动力学稳定,因此临流动力学稳定,因此临床中多使用血液滤过模床中多使用血液滤过模式,即式,即CVVH。
CRRT治疗适应症、时机及模式选择治疗适应症、时机及模式选择RRT治疗对合并治疗对合并AKI患者的应用有共识;患者的应用有共识;对非肾功能障碍者的应用目前虽存有争议,对非肾功能障碍者的应用目前虽存有争议,应综合判断具体情况;应综合判断具体情况;危重患者多选用危重患者多选用CRRT治疗,其中治疗,其中CVVH更有优势;更有优势;应视具体情况,早期应用效果更好;应视具体情况,早期应用效果更好;选择合适的血滤器选择合适的血滤器和适当的抗凝措施和适当的抗凝措施选择合适的血滤器和适当的抗凝措施选择合适的血滤器和适当的抗凝措施聚丙烯晴膜聚丙烯晴膜(Polyacrylonitrilemembrane,PAN)聚砜膜聚砜膜(Polysulfonemembrane,PS)聚酰胺膜聚酰胺膜(Polymidemembrane,PA)聚甲基丙烯酸甲酯膜聚甲基丙烯酸甲酯膜(Plymethlmethacrylate,PMMA)根据欧洲透析指南推荐,应当优先选用较大孔径、根据欧洲透析指南推荐,应当优先选用较大孔径、高通量的生物相容性透析器。
高通量的生物相容性透析器。
PAN膜的吸附能力最强,在严重感染中应用最广;膜的吸附能力最强,在严重感染中应用最广;PS膜的疗效:
膜的疗效:
CVVH差,差,HVHF效果较好;效果较好;PMMA疗效较差;疗效较差;JNephrol,2002,15
(2):
150-157CritCareMed,2003,31(4):
1219-1225IntensiveCareMed(2007)33:
15631570NEnglJMed2009;361:
1627-38FilterswiththeAN69membrane(Gambro)wereused临床常用的几种抗凝方法临床常用的几种抗凝方法普通肝素抗凝普通肝素抗凝低分子量肝素低分子量肝素局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝肝素肝素/鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝全身性抗凝方法:
全身性抗凝方法:
局部抗凝选择:
局部抗凝选择:
普通肝素抗凝普通肝素抗凝(UH)UH的抗凝作用主要与抗凝血酶的抗凝作用主要与抗凝血酶(AT)结合,结合,增强其抗凝血酶活性,同时还抑制增强其抗凝血酶活性,同时还抑制f、f活性;活性;活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(aPTT)是反映是反映UH抗凝效果抗凝效果及安全性的有效指标;及安全性的有效指标;通常采用通常采用500020000u加入预冲液予以预冲,首剂加入预冲液予以预冲,首剂10-20u/kg10-20u/kg,维持剂量,维持剂量3-15u/kg/h3-15u/kg/h;抗凝目标是使;抗凝目标是使aPTTaPTT或或ACTACT延长延长50%50%以上;以上;Heparin-InducedThrombocytopenia(HIT)、出血并发、出血并发症;症;ThesystemicAPTTisagoodpredictoroftheriskforfiltercoagulationandpatienthemorhage.Safetyandefficacyofheparintherapyseemsoptimalatanbetween35and45s.JAmsocNephrol.1996;7:
145-150局部肝素局部肝素/鱼精蛋白抗凝鱼精蛋白抗凝UH的拮抗剂为鱼精蛋白,中和比例为的拮抗剂为鱼精蛋白,中和比例为1mg鱼精蛋鱼精蛋白:
白:
100uUH。
根据这一特性提出局部肝素化法,。
根据这一特性提出局部肝素化法,即在回路动脉端持续推注即在回路动脉端持续推注UH,而在回路静脉端按,而在回路静脉端按比例推注鱼精蛋白,目的是使比例推注鱼精蛋白,目的是使UH的抗凝效果局限的抗凝效果局限在体外循环。
在体外循环。
JNephrol2003;16:
566-57159例心脏外科术后合并例心脏外科术后合并ARF行行CRRT的患者的患者;符合以下一个标准的患者行无抗凝符合以下一个标准的患者行无抗凝CRRT治疗治疗:
自自发出血发出血,aPTT45s,血小板减少症血小板减少症和近期手术和近期手术(48hr);无抗凝治疗过程中滤器寿命无抗凝治疗过程中滤器寿命24hr即开始给予抗即开始给予抗凝治疗。
凝治疗。
JNephrol.2003;16:
566-571JNephrol.2003;16:
566-571Conclusions:
对于大多数有高危出血倾向的患者而对于大多数有高危出血倾向的患者而言,无抗凝言,无抗凝CRRT治疗过程中滤器寿命足够长。
治疗过程中滤器寿命足够长。
当无抗凝导致滤器寿命过短时,可考虑应用肝素和当无抗凝导致滤器寿命过短时,可考虑应用肝素和鱼精蛋白局部抗凝法。
鱼精蛋白局部抗凝法。
JNephrol.2003
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- CRRT 石家庄