kdigo贫血指南.ppt
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KDIGO慢性肾脏病贫血慢性肾脏病贫血临床实践指南临床实践指南李李林林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所上海长征医院肾脏病医院上海长征医院肾脏病医院Hb141312111098199719981999200020012002200320042005200620102011KDOQI1997EBPG1999CSN-Canada1999CARI2000CVDNoCVDKDOQI2001UK2002CARI2003CVDNoCVDEBPG2004KDOQI20062007肾性贫血治疗的临床实践指南肾性贫血治疗的临床实践指南Locatellietal.NephrolDialTransplant2004;19(Suppl2):
1-43NKF-KDOQI.AJKD2001;37(Suppl1):
S182-238;NKF-KDOQI.AJKD2006;47(Suppl3):
S11-145CARI.www.cari.org.au/dialysis_bht_updating.php,2005RenalAssociation.www.renal.org/Standards/RenalStandards_2002b.pdf,2002CSN.http:
/csnscn.ca/local/files/guidelines/CSN-Guidelines-1999.pdf,1999UKNICE2006中国共中国共识2010KDIGO2011慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血贫血检测的频率贫血检测的频率1.1-1.21.1-1.2CKDCKD患者患者以下情况检测以下情况检测HbHb(未分级)(未分级)无贫血无贫血贫血,未使用贫血,未使用ESAESACKD1-2CKD1-2存在临床症状存在临床症状存在临床症状存在临床症状CKD3CKD311次次/年年11次次/3m/3mCKD4-5CKD4-5非透析非透析22次次/年年CKD5CKD5,PDPD11次次/3m/3mCKD5CKD5,HDHD11次次/m/m贫血的诊断(未分级)贫血的诊断(未分级)1.3.1成人成人CKD患者:
患者:
男性:
男性:
Hb13.0g/dL女性:
女性:
Hb12.0g/dL1.3.2儿童儿童CKD患者:
患者:
0.54.99岁:
Hb11.0g/dL511.99岁:
Hb11.5g/dL1214岁:
Hb100ng/ml(1D)铁剂治疗铁剂治疗v铁缺乏可缺乏可导致致贫血和血和ESA反反应低下低下v即使患者无即使患者无铁缺乏缺乏证据,据,铁剂治治疗也能提高也能提高Hb水平水平v最佳的最佳的Hb水平、水平、ESA剂量和量和铁剂剂量尚不清楚量尚不清楚铁剂治疗铁剂治疗vTSAT和血清和血清铁蛋白蛋白对CKD患者骨髓患者骨髓铁储备和和红细胞胞对铁剂治治疗的反的反应敏感性和特异性均有限敏感性和特异性均有限v推荐的目的是推荐的目的是为了用最安全的假了用最安全的假设权衡衡诊断的敏断的敏感性和特异性感性和特异性铁剂治疗铁剂治疗v开始治开始治疗需基于患者需要提高需基于患者需要提高Hb,改善,改善症状,避免症状,避免输血血v初始初始ESA治治疗可可导致致铁缺乏缺乏v常常规剂量:
口服量:
口服铁剂200mg元素元素铁/日日静脉静脉铁剂初始初始疗程程约1g体内铁状态评估体内铁状态评估2.2.1ESA治治疗时,至少每三个月,至少每三个月评估估铁状状态(TSAT和和铁蛋白蛋白)一次一次,包括已接受,包括已接受铁剂治治疗的患者的患者,以决定以决定是否是否继续使用使用铁剂治治疗。
2.2.2初始或增加初始或增加ESA剂量,血液量,血液丢失、静脉失、静脉铁剂治治疗后后监测疗效和其他体内效和其他体内铁剂减少的情况减少的情况时,需要更需要更频繁地繁地监测铁状状态(TSAT和和铁蛋白)。
蛋白)。
铁剂治疗的注意事项铁剂治疗的注意事项2.3初始静脉初始静脉用用右旋糖右旋糖酐铁和非右旋糖和非右旋糖酐铁治治疗时,建,建议输注后注后应监测患者患者60分分钟,同,同时需需有复有复苏药物和受物和受过专业培培训的人的人员处理理严重重不良反不良反应。
2.4当患者合并急性全身感染当患者合并急性全身感染时,避免使用静脉,避免使用静脉铁剂治治疗。
铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v任何静脉任何静脉铁剂都可能出都可能出现严重的急性反重的急性反应v尽管副作用尽管副作用发生率可能存在差异,但生率可能存在差异,但应用用时需要提高警惕需要提高警惕v铁剂是病原体生是病原体生长和增殖所必和增殖所必须的物的物质v铁剂过量会量会导致抗感染能力受致抗感染能力受损铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项v人体人体组织内内铁过量与感染病程相关量与感染病程相关v铁过量被量被认为是是获得感染的危得感染的危险因素之一因素之一v尽管尽管CKD患者中数据矛盾,仍患者中数据矛盾,仍应提高警惕提高警惕慢性肾脏病贫血指南慢性肾脏病贫血指南v贫血的诊断和评估贫血的诊断和评估v铁剂治疗贫血铁剂治疗贫血v促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血促红细胞生成素和其他制剂治疗贫血v输注红细胞治疗贫血输注红细胞治疗贫血ESA初始治疗初始治疗3.1推荐在初始推荐在初始ESA治治疗前,前,应处理各种理各种导致致贫血的血的可可纠正正因素因素(包括(包括铁缺乏和炎症状缺乏和炎症状态)。
)。
3.2在初始和持在初始和持续ESA治治疗时,推荐,推荐权衡利弊,衡利弊,评估估患者个体减少患者个体减少输血和血和贫血相关症状的潜在血相关症状的潜在优势和和风险(例如:
中(例如:
中风、血管通路、血管通路失功失功和高血和高血压)。
)。
3.3CKD合并活合并活动性性恶性性肿瘤患者,瘤患者,应用用ESA治治疗时应提高警惕,尤其是提高警惕,尤其是预期期可可治愈的治愈的恶性性肿瘤患瘤患者或中者或中风患者。
患者。
ESA初始治疗初始治疗3.4.1Hb10.0g/dL(100g/L)的成人非透析患者,)的成人非透析患者,不建不建议开始开始ESA治治疗。
(。
(2D)3.4.2Hb10.0g/dL(100g/L)的成人非透析患)的成人非透析患者,建者,建议需根据患者需根据患者Hb下降程度下降程度、需要、需要输血的血的风险、ESA治治疗的的风险和和贫血血导致的致的症症状,决定是否开始状,决定是否开始ESA治治疗。
(。
(2C)ESA初始治疗初始治疗ESA初始治疗初始治疗3.4.3成人成人CKD5D期患者,期患者,为避免避免Hb9.0g/dL(90g/L)以下,建以下,建议Hb在在9.0-10.0g/dL(90-100g/L)时开始开始使用使用ESA治治疗。
部分患者部分患者需要更高的需要更高的Hb浓度度改善其生活改善其生活质量,量,Hb高高于于10g/dL(100g/L)时也可以也可以开始开始ESA治治疗,因此,因此ESA初始初始治治疗需要个体化。
需要个体化。
v纠正重度正重度贫血(血(Hb9g/dL)强有力的有力的证据(生活据(生活质量和量和输血)血)安全性安全性评估尚不充分估尚不充分v仅有一个有一个临床床试验(CESG,1990)研究)研究CKD5D血血透患者不同透患者不同Hb目目标值严重重贫血(血(Hb11g/dL)vs.安慰安慰剂两两组间生活生活质量无量无统计学差异学差异ESA初始治疗初始治疗v肿瘤指南推荐合并活瘤指南推荐合并活动性性恶性性肿瘤患者瘤患者应用用ESA治治疗时应提高警惕(尤其是可治愈的)提高警惕(尤其是可治愈的)v副作用副作用导致致肿瘤的瘤的临床床试验与与TREAT的事后分析的事后分析一致一致vESA的初始治的初始治疗时Hb10g/dl,仍有部分患者准,仍有部分患者准备承担承担风险有机会有机会获得更好的生活得更好的生活质量量vs.危害的危害的风险ESA初始治疗初始治疗ESA的的维持治疗维持治疗3.5总体来体来说,成人,成人CKD患者不建患者不建议应用用ESAs治治疗维持持Hb11.5g/dl(115g/L)。
)。
3.6所有成人患者,不建所有成人患者,不建议应用用ESAs将将Hb升高至升高至13.0g/dL(130g/L)。
)。
ESA的的维持治疗维持治疗v与初始治与初始治疗的推荐一致的推荐一致v无无证据据证实Hb11.5g/dl时,优势大于大于风险vESA维持持时Hb11.5g/dl,仍有部分患者需要准,仍有部分患者需要准备承担承担风险v强有力的有力的证据据证实Hb13g/dl时风险多于多于优势ESA的的维持治疗维持治疗3.7.1所有所有CKD儿童患者,建儿童患者,建议根据患者情况根据患者情况选择ESA初始治初始治疗的的Hb浓度,包括考度,包括考虑其潜在其潜在优势(例如:
改善生活(例如:
改善生活质量、入学量、入学/成成绩、避免、避免输血)和潜在血)和潜在风险3.7.2所有接受所有接受ESA治治疗的的儿童儿童CKD患者,建患者,建议Hb目目标浓度度介于介于11.0-12.0g/dL(110-120g/L)。
)。
ESA的的维持治疗维持治疗v意意见声明缺乏声明缺乏临床床试验证据据v受到成人受到成人临床床试验结果的影响果的影响注意事注意事项:
参照成人的数据并不合适(生活:
参照成人的数据并不合适(生活质量、生量、生长发育、精神心理育、精神心理发展的不同)展的不同)ESA的剂量的剂量3.8.1推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、体重和度、体重和临床情况决床情况决定定ESA初始治初始治疗的的剂量。
量。
3.8.2推荐根据患者推荐根据患者Hb浓度、度、Hb浓度度变化化速度速度、目前目前ESA剂量和量和临床情况床情况调节ESA剂量量ESA的剂量的剂量3.8.3必需下必需下调Hb浓度度时,建,建议减少减少ESA剂量而非量而非停停用用ESA。
3.8.4以下情况以下情况时需重新需重新评估估ESA剂量:
量:
患者存在患者存在ESA相关副作用相关副作用患者合并急性或患者合并急性或进展性疾病,可能展性疾病,可能导致致ESA无无反反应ESA的剂量的剂量vESA治治疗的目的目标是是Hb浓度增加度增加1-2g/dL/mv常常规初始初始剂量量epoetin:
20-50IU/Kg每周三次每周三次darbepoetin:
0.45ug/Kg每周一次每周一次或或0.75ug/Kg每两周一次每两周一次ESA的的用药方法用药方法3.9.1对于于CKD5HD和血和血滤患者,建患者,建议选择静脉静脉或皮下注射或皮下注射ESA。
3.9.2CKD非透析和非透析和CKD5PD患者,建患者,建议皮下注皮下注射射ESA。
3.10建建议根据根据CKD分期、治分期、治疗策略、有效性、策略、有效性、患者耐受性和喜好、患者耐受性和喜好、ESA类型,决定型,决定ESA治治疗的的频率。
率。
ESA的用法的用法v门诊和腹透患者:
皮下注射和腹透患者:
皮下注射v短效短效ESA:
皮下注射:
皮下注射优于静脉注射于静脉注射v长效效ESA:
皮下注射与静脉注射相当:
皮下注射与静脉注射相当vCKD5HD患者一般更患者一般更倾向于向于选择静脉注射静脉注射ESA的类型的类型3.11.1推荐推荐根据根据药代代动力学、安全性、力学、安全性、临床床疗效、效、费用用和可和可获得性,来得性,来选择ESA的的类型。
型。
3.11.2建建议只使用由只使用由独立独立的的监管管机构批准的机构批准的ESAs,包括其生物仿制品包括其生物仿制品。
ESA的类型的类型v无无证据据显示任何品牌的示任何品牌的ESA对患者患者预后的影后的影响有差异响有差异v生物仿制品与原始的生物仿制品与原始的ESA不同,可能与安全不同,可能与安全性降低有关(抗体形成)性降低有关(抗体形成)v管理机构开展生物仿制品的特殊登管理机构开展生物仿制品的特殊登记监测频率监测频率3.12.1ESA治治疗初始初始阶段,至少每月段,至少每月监测Hb浓度度3.12.2CKD非透析患者,非透析患者,ESA治治疗维持持阶段至少每段至少每3个个月月监测Hb浓度度一次一次。
监测频率监测频
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