医疗机构校验申请书.docx
- 文档编号:1961541
- 上传时间:2022-10-25
- 格式:DOCX
- 页数:13
- 大小:22.68KB
医疗机构校验申请书.docx
《医疗机构校验申请书.docx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《医疗机构校验申请书.docx(13页珍藏版)》请在冰豆网上搜索。
医疗机构校验申请书
医疗机构校验申请书
申请单位(章)
法定代表人(章)
(主要负责人)
登记号
□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期年月日
中华人民共和国卫生部制
附表14-1
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、附表14-2医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、附表14-2隶属关系附表14-2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、附表14-2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
5、附表14-2服务对象填写要求同4。
6、附表14-2法定代表人医疗机构为法人单位的,填写其法定代表人姓名;不属于法人单位的,填写主要负责人姓名。
7、附表14-3在每项空格中填写相应项目的人数。
8、附表14-3管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
9、附表14-3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、附表14-4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、附表14-5出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数
出院人数
12、附表14-5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括:
挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、附表5-6平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)
上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括:
住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、附表5-6出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)
出院者平均住院日
附表14-2医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期年月
登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□
所有制形式
(1)国营
(2)集体(3)私营(4)中外合资(5)其他
隶属关系
(1)中央属
(2)省、自治区、直辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡(镇)属(8)村属(9)其他
主管单位名称
服务对象
(1)社会
(2)内部(3)境外人员(4)社会+境外人员
医疗机构地址
邮政编码□□□□□□
电话
传真
法定代表人
姓名性别男□女□
主要负责人
姓名男□女□
出生年月专业
出生年月专业
职务职称
职务职称
最高学历
最高学历
占地
面积m2
建筑
面积m2
建筑面积中
业务用房面积m2
资金总计万元
固定资金万元
流动资金万元
服务方式门诊□急诊□住院□家庭病床□出诊□其他□
床位数
牙科诊椅数
备注
医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口01.预防保健科口07.05小儿心脏病专业
口02.全科医疗科口07.06小儿肾病专业
口03.内科口07.07小儿血液病专业
口03.01呼吸内科专业口07.08小儿神经病学专业
口03.02消化内科专业口07.09小儿内分泌专业
口03.03神经内科专业口07.10小儿遗传病专业
口03.04心血管内科专业口07.11小儿免疫专业
口03.05血液内科专业口07.12其他
口03.06肾病学专业口08.小儿外科
口03.07内分泌专业口08.01小儿普通外科专业
口03.08免疫学专业口08.02小儿骨科专业
口03.09变态反应专业口08.03小儿泌尿外科专业
口03.10老年病专业口08.04小儿胸心外科专业
口03.11其他口08.05小儿神经外科专业
口04.外科口08.06其他
口04.01普通外科专业口09.儿童保健科
口04.02神经外科专业口09.01儿童生长发育专业
口04.03骨科专业口09.02儿童营养专业
口04.04泌尿外科专业口09.03儿童心理卫生专业
口04.05胸外科专业口09.04儿童五官保健专业
口04.06心脏大血管外科专业口09.05儿童康复专业
口04.07烧伤科专业口09.06其他
口04.08整形外科专业口10.眼科
口04.09其他口11.耳鼻咽喉科
口05.妇产科口11.01耳科专业
口05.01妇科专业口11.02鼻科专业
口05.02产科专业口11.03咽喉科专业
口05.03计划生育专业口11.04其他
口05.04优生学专业
口05.05生殖健康与不孕症专业口12.口腔科
口05.06其他口12.01口腔内科专业
口06.妇女保健科口12.02口腔颌面外科专业
口06.01青春期保健专业口12.03正畸专业
口06.02围产期保健专业口12.04口腔修复专业
口06.03更年期保健专业口12.05口腔预防保健专业
口06.04妇女心理卫生专业口12.06其他
口06.05妇女营养专业口12.皮肤科
口06.06其他口13.01皮肤病专业
口07.儿科口13.02性传播疾病专业
口07.01新生儿专业口13.03其他
口07.02小儿传染病专业口14.医疗美容科
口07.03小儿消化专业口14.01美容外科专业
口07.04小儿呼吸专业口14.02美容牙科专业
口14.03美容皮肤科专业
口14.04美容中医科专业
医疗机构诊疗科目申报表请在口中划“√”
代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注
口15.精神科口31.病理科
口15.01精神病专业口32.医学影像科
口15.02精神卫生专业口32.01X线诊断专业
口15.03药物依赖专业口32.02CT诊断专业
口15.04精神康复专业口32.03磁共振成像诊断专业
口15.05社区防治专业口32.04核医学专业
口15.06临床心理专业口32.05超声诊断专业
口15.07司法精神专业口32.06心电诊断专业
口15.08其他口32.07脑电及脑血流图诊断专业
口16.传染科口32.08神经肌肉电图专业
口16.01肠道传染病专业口32.09介入放射学专业
口16.02呼吸道传染病专业口32.10放射治疗专业
口16.03肝炎专业口32.11其他
口16.04虫媒传染病专业口50.中医科
口16.05动物源性传染病专业口50.01内科专业
口16.06蠕虫病专业口50.02外科专业
口16.07其他口50.03妇产科专业
口17.结核病科口50.04儿科专业
口18.地方病科口50.05皮肤科专业
口19.肿瘤科口50.06眼科专业
口20.急诊医学科口50.07耳鼻咽喉科专业
口50.08口腔科专业
口50.09肿瘤科专业
口21.康复医学科口50.10骨伤科专业
口22.运动医学科口50.11肛肠科专业
口23.职业病科口50.12老年病科专业
口23.01职业中毒专业口50.13针炙科专业
口23.02尘肺专业口50.14推拿科专业
口23.03放射病专业口50.15康复医学专业
口23.04物理因素损伤专业口50.16急诊科专业
口23.05职业健康监护专业口50.17预防保健科专业
口23.06其他口50.18其他
口24.临终关怀科口51.民族医学科
口51.01维吾尔医学
口25.特种医学与军事医学科口51.02藏医学
口26.麻醉科口51.03蒙医学
口30.医学检验科口51.04彝医学
口30.01临床体液、血液专业口51.05傣医学
口30.02临床微生物学专业口51.06其他
口30.03临床生化检验专业口52.中西医结合科
口30.04临床免疫、血清学专业
口30.05其他
附表14-3人员情况
职工总数
其中卫生技术人员数
行政后勤人员数
医生
主任医师
副主任医师
主治医师
住院医师
医士
药剂人员
主任药剂师
副主任药剂师
主管药剂师
药剂师
药剂士
检验人员
主任检验师
副主任检验师
主管检验师
检验师
检验士
护理人员
主任护师
副主任护师
主管护师
护师
护士
放射技术人员
主任技师
副主任技师
主管技师
技师
技士
工程技术人员
高级工程师
工程师
助理工程师
技术员
研究人员
研究员
副研究员
助理研究员
实习研究员
教学人员
教授
副教授
讲师
助教
财会人员
高级会计师
会计师
助理会计师
会计员
管理人员
营养师
营养士
助产士
康复治疗人员
工人
其他人员
乡村医生
村卫生员
附表14-4仪器设备情况
名称
数量
名称
数量
大
型
仪
器
设
备
(1)伽玛刀
(10)У—照相机
(2)核磁共振成像仪(MRI)
(11)体外循环机
(3)全身CT
(12)腹腔镜(手术用)
(4)头部CT
(13)碎石机
(5)钴—60治疗机
(14)彩色多普勒成像仪
(6)加速器
(15)自动生化分析仪(10万元以上)
(7)500mAX光机
(16)血液透析机
(8)800mAX光机
(17)环氧乙烷消毒设备
(9)1000mA以上X光机
普
通
设
备
注:
普通设备栏如不够,请自行另附页
附表14-5上一年度业务工作概况
服
务
量
门诊诊疗人次
急诊诊疗人次
入院病人人次
床位周转次数
出院者平均住院日
床位使用率(%)
家庭病床(张)
出诊人次
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 医疗机构 校验 申请书