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中国成人住院患者高血糖管理目标中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识专家共识内分泌代谢科内分泌代谢科高高赟赟中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2013,29(3):
189-195,2013,29(3):
189-1952定义流行病学血糖控制目标分层个体化血糖控制目标的循证医学证据高血糖管理总体原则纲要3定义住院患者高血糖住院患者高血糖住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平住院期间任意时点的血浆葡萄糖水平7.8mmol/L作为住院高血糖的诊断标准作为住院高血糖的诊断标准(E(E级级)各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识各权威学术机构对住院高血糖的诊断标准基本达成共识,如如美国临床内分泌协会美国临床内分泌协会/美国糖尿病协会(美国糖尿病协会(AACE/ADA)、)、美国临床医师协会(美国临床医师协会(ACP)及英国国家健康服务机构)及英国国家健康服务机构(NHS)下的英国国家健康与临床优化研究所下的英国国家健康与临床优化研究所(NICE)4住院患者高血糖住院患者高血糖包括包括:
应激性高血糖药源性高血糖糖尿病前期糖尿病妊娠期显性糖尿病妊娠糖尿病(GDM)5流行病学流行病学EndocrPract.2011;17:
853-861n=653359n=283143610mmol/L10mmol/L中华内分泌代谢杂志中华内分泌代谢杂志,2010,26:
448-451),2010,26:
448-451)26.3%内科内科ICUIn-hospitalmortalitynpatientswithnormoglycimia,knowndiabetes,andnewlydiscoveredhyperglycemia.JCEM2002;87:
978-9822002byEndocrineSociety2001byMassachusettsMedicalSociety.NEJM2001;345:
1359-67血糖控制目标:
强化治疗组血糖控制目标:
强化治疗组4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L;常规治疗组;常规治疗组10-11.1mmol/L10-11.1mmol/LNEJM2006;354:
449-61强化治疗组强化治疗组常规治疗组常规治疗组血糖控制目标:
强化治疗组血糖控制目标:
强化治疗组4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L;常规治疗组;常规治疗组10-11.1mmol/L10-11.1mmol/L9DCCTDCCT(糖尿病控制及并发症研究)结果【1】将糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变等微血管并发症的发生风险降低35%-90%。
UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究)结果【2】将截肢或致命性外周血管疾病截肢或致命性外周血管疾病的发生风险降低43%将微血管并发症微血管并发症的发生风险降低37%将心血管并发症心血管并发症的发生风险降低14%将脑卒中脑卒中的发生风险降低12%将糖尿病全因死亡率糖尿病全因死亡率降低21%强化降糖的获益强化降糖的获益对新诊断糖尿病及住院高血糖患者进行严格血糖控制对新诊断糖尿病及住院高血糖患者进行严格血糖控制逐渐达成共识逐渐达成共识1.JAMA.2002;287(19):
25632569.2.UKPDS35.BMJ.2000;321:
405-12.评价低血糖发作是否增加普通病房患者的死亡率评价低血糖发作是否增加普通病房患者的死亡率2009byMassachusettsMedicalSociety.NEJM2009;360:
1283-97血糖控制目标:
强化治疗组血糖控制目标:
强化治疗组4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L;常规治疗组;常规治疗组10mmol/L10mmol/L评价正常化血糖管理对评价正常化血糖管理对ICUICU患者死亡率的影响患者死亡率的影响(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR)12VADT(美国退伍军人糖尿病研究)【1】与常规血糖控制组相比,强化降糖组心血管事件发生率心血管事件发生率、心血管死亡或全因死亡率心血管死亡或全因死亡率、微血管并发症发生率微血管并发症发生率无明显差异。
ADVANCE(糖尿病与心血管疾病行动研究)【2】强化治疗组与标准治疗组大血管事件发生风险大血管事件发生风险无明显差异强化治疗组与标准治疗组心血管死亡风险及全因死亡风险心血管死亡风险及全因死亡风险无明显变化与标准治疗组相比,强化治疗组微血管事件微血管事件发生风险明显降低ACCORD(糖尿病患者心血管风险干预研究)【3】合并心血管疾病或具有2项以上心脏疾病危险因素的2型糖尿病患者强化治疗组与标准治疗组主要终点事件发生风险主要终点事件发生风险无明显差异强化治疗组死亡率死亡率明显高于标准治疗组强化治疗组体重增加及低血糖发生率体重增加及低血糖发生率均明显高于标准组血糖控制并非越严越好血糖控制并非越严越好1.NEJM2009;360:
129-39.2.NEJM2008;358:
2560-72.3.NEJM2008;358:
2545-59.主要终点事件主要终点事件:
非致死性心肌梗死、脑卒中、非致死性心肌梗死、脑卒中、心血管病死亡。
心血管病死亡。
住院患者血糖管理应个体化住院患者血糖管理应个体化13血糖控制目标分层严格控制严格控制:
空腹血糖空腹血糖(FBG)或餐前血糖或餐前血糖(PMBG):
4.46.0mmol/L。
餐后。
餐后2h血糖血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水或不能进食时任意时点血糖水平平:
68mmol/L。
一般控制一般控制:
FBG或或PMBG:
68mmol/L;2hPBG或不能进食时或不能进食时任意时点血糖水平任意时点血糖水平:
810mmol/L。
宽松控制宽松控制:
FBG或或PMBG:
810mmol/L。
2hPBG或不能进或不能进食时任意时点血糖水平食时任意时点血糖水平:
812mmol/L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
14非手术住院患者非手术住院患者青中年糖尿病患者(年龄65yr)低血糖高危人群心脑血管病患者及心脑血管病高危人群特殊人群重症监护病房重症监护病房(ICU)(ICU)患者患者围手术期高血糖患者围手术期高血糖患者妊娠期高血糖患妊娠期高血糖患者者住院患者分类住院患者分类NEJM2008;359:
1577-89糖化血红蛋白:
强化治疗组糖化血红蛋白:
强化治疗组7.0%;常规治疗组;常规治疗组7.9%UKPDS(UKPDS(英国糖尿病前瞻性研究英国糖尿病前瞻性研究)提示提示:
对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化对病程较短、病情较轻的新诊断糖尿病患者进行早期强化降糖治疗降糖治疗,能使微血管并发症的发生风险减少能使微血管并发症的发生风险减少29%;29%;后续后续1010年的长期观察证明早期严格控制血糖显年的长期观察证明早期严格控制血糖显著降低患者心血管疾病的风险著降低患者心血管疾病的风险糖尿病相关终点事件糖尿病相关终点事件微血管并发症微血管并发症心肌梗死心肌梗死全因死亡全因死亡16美国内分泌学会美国内分泌学会(TheEndocrineSociety)2012(TheEndocrineSociety)2012年年非重症患者住院高血糖管理非重症患者住院高血糖管理建议针对那些血建议针对那些血糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者糖能达到良好控制而无低血糖现象的患者,可以设可以设定更低的血糖控制范围。
定更低的血糖控制范围。
ManagementofHyperglycemiainHospitalizedPatientsinNon-CriticalCareSetting:
AnEndocrineSocietyClinicalPracticeGuideline.JCEM2012;97:
16-38青中年糖尿病患者(青中年糖尿病患者(15年有“无感知性低血糖”病史有严重伴发病如肝肾功能不全全天血糖波动大并反复出现低血糖症状非手术住院患者宽松控制宽松控制:
FBG或或PMBG:
810mmol/L。
2hPBG或不能进食时任或不能进食时任意时点血糖水平意时点血糖水平:
812mmol/L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
(B级)级)血糖控制目标心脑血管病患者及心脑血管病高危人群心脑血管病患者及心脑血管病高危人群NEJM2012;367:
319-32866年后糖化血红蛋白:
强化治疗组年后糖化血红蛋白:
强化治疗组6.2%6.2%;常规治疗组;常规治疗组6.5%ORIGIN(ORIGIN(甘精胰岛素初始干预与转归的研究甘精胰岛素初始干预与转归的研究)P=0.63P=0.70NEJM2008;358:
2560-72血糖控制目标:
强化治疗组血糖控制目标:
强化治疗组HbA1c6.0%常规治疗组常规治疗组HbA1c7.0-7.9%ACCORD(糖尿病患者心血管风险干预研究糖尿病患者心血管风险干预研究)ACCORDACCORD研究也证实研究也证实,强化治疗组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组强化治疗组全因死亡率和心血管事件相关死亡率都明显高于常规治疗组,过过度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因。
度严格和较快的血糖控制带来更多的低血糖事件及体重增加可能是主要原因。
心脑血管病高危患者心脑血管病高危患者非手术住院患者宽松控制宽松控制:
FBG或PMBG:
810mmol/L。
2hPBG或不能进食时任意时点血糖水平:
812mmol/L,特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
(A级)级)一般控制一般控制:
空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):
68mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:
810mmol/L。
(B级)级)心脑血管病患者心脑血管病患者Managementoftype2diabetesmellitusintheelderly.Maturitas2011;70:
151159.特殊人群特殊人群超老年患者(80岁)预期寿命5年如癌症胃肠外营养或胃肠营养精神或智力障碍老年独居非手术住院患者宽松控制宽松控制:
FBG或或PMBG:
810mmol/L。
2hPBG或不能进食时任或不能进食时任意时点血糖水平意时点血糖水平:
812mmol/L,特殊情况可放宽至特殊情况可放宽至13.9mmol/L。
(E级)级)特殊人群特殊人群糖皮质激素治疗非手术住院患者一般控制一般控制:
空腹血糖(FBG)或餐前血糖(PMBG):
68mmol/L;餐后2h血糖(2hPBG)或不能进食时任意时点血糖水平:
810mmol/L。
(E级)级)2009byMassachusettsMedicalSociety.NEJM2009;360:
1283-97血糖控制目标:
强化治疗组血糖控制目标:
强化治疗组4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L;常规治疗组;常规治疗组10mmol/L10mmol/L评价正常化血糖管理对评价正常化血糖管理对ICUICU患者死亡率的影响患者死亡率的影响(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR)GriesdaleDEGetal.CMAJ2009;180(8):
821-710项危重患者胰岛素强化治疗临床研究进行汇总,发现仅在1项以SICU患者为主的临床研究中存在严格血糖控制使死亡率下降的益处,更多的临床数据并不支持这一结论,反而显示严格血糖控制增加重度低血糖的风险。
2009年AACE/ADA关于住院患者血糖管理共识AACEandADAconsensusstatementoninpatientglycemiccontrol.EndocrinePract2009,15:
1
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