正确诊断与问题探讨.ppt
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*科科*2014.3.*2014.3.*医院感染的正确诊断与问题探讨医院感染的正确诊断与问题探讨1内容提要医院感染诊断现状医院感染诊断现状医院感染诊断原则常见医院感染诊断标准医院感染案例分析2(一一)感控知识结构感控知识结构p医院感染诊断医院感染诊断要求医生具有丰富要求医生具有丰富的临床医疗、护理、药学、微生物学、的临床医疗、护理、药学、微生物学、流行病学等方面的知识,但目前我们流行病学等方面的知识,但目前我们对医疗、药学、微生物等方面的知识对医疗、药学、微生物等方面的知识较欠缺,从而影响医院感染诊断的及较欠缺,从而影响医院感染诊断的及时性和准确性。
时性和准确性。
3(二二)诊断的复杂性诊断的复杂性感染诊断全面性感染诊断全面性详细的病史(既往史、现病史)详细的病史(既往史、现病史)疾病发展过程的记录疾病发展过程的记录实验室及影像学检查结果实验室及影像学检查结果易感因素易感因素流行病学资料流行病学资料发病时间发病时间该感染平均潜伏期该感染平均潜伏期4
(二)诊断的复杂性
(二)诊断的复杂性2.诊断医院感染依据诊断医院感染依据p非特异性指标支持的临床诊断如非特异性指标支持的临床诊断如:
WBC、CRPp根据感染部位猜测最可能病原体根据感染部位猜测最可能病原体p考虑使用何种抗菌药物考虑使用何种抗菌药物p是否还有其他可能是否还有其他可能p必要时咨询微生物学家、感染病医师、药必要时咨询微生物学家、感染病医师、药学人员学人员5
(二)诊断的复杂性
(二)诊断的复杂性3.病原体致病性的鉴定病原体致病性的鉴定u一般检查:
血、尿、粪、血液、生化一般检查:
血、尿、粪、血液、生化u病原体分离病原体分离u正确解读培养结果(定值?
污染?
感染?
正确解读培养结果(定值?
污染?
感染?
)u血、痰、尿血、痰、尿标本采集方法是否规范?
标本采集方法是否规范?
u免疫学检查免疫学检查u病理检查病理检查u影像学等检查(包括腔镜等)影像学等检查(包括腔镜等)u诊断依据诊断依据u实验室检查实验室检查诊断依据实验检查6(二
(二)诊断的复杂性诊断的复杂性44、临床表现的非典型性:
、临床表现的非典型性:
p医院感染易被病人的原发病和基础病所掩医院感染易被病人的原发病和基础病所掩盖;盖;p病人的反应性有不同,如老年人的感染尤病人的反应性有不同,如老年人的感染尤其是老年性肺炎可以不发热;其是老年性肺炎可以不发热;p免疫功能严重低下者;免疫功能严重低下者;p住院中曾接受抗感染治疗,使炎症的表现住院中曾接受抗感染治疗,使炎症的表现轻化和不典型;轻化和不典型;p医院感染易为复数菌或混合菌感染医院感染易为复数菌或混合菌感染,且抗且抗生素长期应用可出现生素长期应用可出现二重感染二重感染。
7内容提要医院感染诊断现状医院感染诊断原则医院感染诊断原则常见医院感染诊断标准医院感染案例分析8二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则p医院感染定义:
医院感染定义:
是指住院病人在医院是指住院病人在医院内获得的感染,包括在住院期间发生内获得的感染,包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的的感染和在医院内获得出院后发生的感染;但不包括入院前已开始或入院感染;但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
院内获得的感染也属医院感染。
9二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则
(一)下列情况属于医院感染
(一)下列情况属于医院感染1、本次感染直接与上次住院有关。
、本次感染直接与上次住院有关。
p泌尿道感染:
发生在出院后泌尿道感染:
发生在出院后7天天内,出院后门诊内,出院后门诊无导尿操作及器械损伤的病史者。
无导尿操作及器械损伤的病史者。
p外科切口感染:
无植入物术后外科切口感染:
无植入物术后一个月内一个月内任何切口任何切口感染,有植入物的手术后感染,有植入物的手术后一年以内一年以内的感染属医院的感染属医院感染。
感染。
10二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则p上呼吸道感染:
出院后上呼吸道感染:
出院后24小时以内小时以内发发生者。
生者。
p下呼吸道感染:
发生在出院后下呼吸道感染:
发生在出院后72小时小时以内或常见的潜伏期内者。
以内或常见的潜伏期内者。
p皮肤和皮下感染:
发生在出院后皮肤和皮下感染:
发生在出院后7天天以以内。
内。
p胃肠道感染:
发生在出院后胃肠道感染:
发生在出院后72小时小时以以内。
内。
11二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则p脓毒血症、败血症、心内膜炎;未带脓毒血症、败血症、心内膜炎;未带人工瓣膜等人工瓣膜等p植入物的病人出院后植入物的病人出院后一周内一周内发病,输发病,输血的病人出院后血的病人出院后48小时内小时内发病,或安发病,或安装人工瓣膜等植入的病人出院后装人工瓣膜等植入的病人出院后一月一月内内的发病者。
的发病者。
12二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则2、在原有感染基础上出现其它部位新的感染、在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶除外脓毒血症迁徙灶),或在原感染已知病或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体原体基础上又分离出新的病原体(排除污染排除污染和原来的混合感染和原来的混合感染)的感染。
的感染。
3、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
、新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
4、由于诊疗措施激活的潜在性感染、由于诊疗措施激活的潜在性感染,如疱疹如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
病毒、结核杆菌等的感染。
5、医务人员在医院工作期间获得感染。
、医务人员在医院工作期间获得感染。
13二、医院感染诊断原则
(二)下列不属医院感染
(二)下列不属医院感染1、感染性疾病并发症、感染性疾病并发症不属不属医院感染;医院感染;如:
阑尾炎穿孔的腹膜炎。
如:
阑尾炎穿孔的腹膜炎。
2、非生物因子所致炎症;、非生物因子所致炎症;如:
热灼伤、化学性灼伤等等。
如:
热灼伤、化学性灼伤等等。
3、住院期间慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、住院期间慢性胆囊炎、慢性阑尾炎急发。
急发。
14二、医院感染诊断原则(三)执行诊断标准中的有关说明:
(三)执行诊断标准中的有关说明:
1、为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有、为了全国医院感染资料统计的需要和医院间有一定的可比性,按国情将临床各科感染的诊断要一定的可比性,按国情将临床各科感染的诊断要点整理成条文化、规格化的统一标准。
点整理成条文化、规格化的统一标准。
2、医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊、医院感染的诊断并不全部都依赖于实验室的诊断,如断,如肺部感染肺部感染。
全麻病人术后肺部有罗音、有。
全麻病人术后肺部有罗音、有发热,发热,2-3天内消失天内消失不算不算。
血培养是菌血症确诊。
血培养是菌血症确诊依据,但不一定都能获得阳性培养,尤其在大量依据,但不一定都能获得阳性培养,尤其在大量使用抗菌药物后,故可诊断为临床菌血症。
使用抗菌药物后,故可诊断为临床菌血症。
p输液反应后发热超过输液反应后发热超过8h以上以上考虑输液后菌血症考虑输液后菌血症视视为医院感染病例为医院感染病例-临床菌血症。
临床菌血症。
15二、医院感染诊断原则3、医院感染监测中以显性感染为主,但有流行病、医院感染监测中以显性感染为主,但有流行病学意义的多重耐药菌株的携带者也考虑为院内感学意义的多重耐药菌株的携带者也考虑为院内感染,如染,如MRSA、VRE、产、产-ESBLs肠杆菌科携带肠杆菌科携带者等。
定植患者同样应采取者等。
定植患者同样应采取隔离隔离措施预防。
措施预防。
4、社区性传染病的医院内感染,要求病人住院时、社区性传染病的医院内感染,要求病人住院时间超过其平均潜伏期间超过其平均潜伏期再加再加2天(天(48h)发病者才发病者才列为医院内感染。
列为医院内感染。
5、痰、尿、烧伤创面可以存有多种细菌,因此连、痰、尿、烧伤创面可以存有多种细菌,因此连续续7天天几次的培养有不同细菌生长只算几次的培养有不同细菌生长只算1次次感染。
感染。
16二、医院感染诊断原则6、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中,几小时、病人发生急性多发性创伤、烧伤和急性脑卒中,几小时内即入院,内即入院,病前健康无感染,这类病人发生感染,即使病前健康无感染,这类病人发生感染,即使发生在发生在48小时小时以内也以内也列入医院感染列入医院感染。
7、因为免疫功能低下者自身细菌可短时间引起感染,如上、因为免疫功能低下者自身细菌可短时间引起感染,如上呼吸道细菌引起下呼吸道感染。
另外,严重创伤可致全身呼吸道细菌引起下呼吸道感染。
另外,严重创伤可致全身炎症反应综合征和脓毒症,肠道细菌移位也可发生在炎症反应综合征和脓毒症,肠道细菌移位也可发生在24小时内。
小时内。
7、感染性疾病本身并发症不列入医院感染,如阑尾炎穿孔、感染性疾病本身并发症不列入医院感染,如阑尾炎穿孔并腹膜炎;菌血症并肝脓肿。
另外邻近部位感染的自然扩并腹膜炎;菌血症并肝脓肿。
另外邻近部位感染的自然扩散也不列入医院感染,如肺部感染所致脓胸。
散也不列入医院感染,如肺部感染所致脓胸。
17二、医院感染诊断原则8、外科表浅切口感染、外科表浅切口感染
(1)切口的裂开、脂肪液化不属医院感染,)切口的裂开、脂肪液化不属医院感染,但若继发感染则列入医院感染。
可通过局但若继发感染则列入医院感染。
可通过局部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染,部分泌物涂片发现有较多脓球者为感染,较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化(白较多脂肪球而脓球不多者为脂肪液化(白细胞定量细胞定量103cfuml属感染)。
属感染)。
(2)胸外科手术,多数有同侧少量胸水,只)胸外科手术,多数有同侧少量胸水,只有客观证实为炎性胸水才有客观证实为炎性胸水才列入医院感染列入医院感染。
18二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则(3)皮肤切口感染不依赖细菌培养,只要有)皮肤切口感染不依赖细菌培养,只要有红、红、肿、热、痛肿、热、痛。
(4)污染伤口经清创后的感染属医院内)污染伤口经清创后的感染属医院内三类三类切口切口感染;有切口的感染;有切口的算手术切口感染算手术切口感染,无切口的算皮,无切口的算皮肤软组织感染。
肤软组织感染。
(5)引流口感染:
引流口血供丰富、颜色红润、)引流口感染:
引流口血供丰富、颜色红润、分泌物较少,反之视为皮肤软组织感染。
分泌物较少,反之视为皮肤软组织感染。
(6)术后)术后3天天仍高热考虑仍高热考虑感染感染。
19二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则(7)既有浅表切口感染又有深部切口感染者,纳)既有浅表切口感染又有深部切口感染者,纳入入深部切口感染深部切口感染。
(8)外阴切开术、包皮环切术切口感染另算)外阴切开术、包皮环切术切口感染另算(生(生殖道感染)。
殖道感染)。
(9)切口针眼处的小脓点(微小炎症,少许分泌)切口针眼处的小脓点(微小炎症,少许分泌物)物)不算切口感染不算切口感染。
(10)局限性的刺伤切口感染)局限性的刺伤切口感染不算不算外科切口感染,外科切口感染,应根据其深度纳入皮肤软组织感染。
应根据其深度纳入皮肤软组织感染。
20二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则9、新生儿感染、新生儿感染
(1)宫内感染的诊断依据)宫内感染的诊断依据羊水污染,新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片羊水污染,新生儿的耳孔、鼻孔吸出液涂片有大量脓球或有细菌;出生即有感染征象有大量脓球或有细菌;出生即有感染征象(或(或Apgar评分低);脐血评分低);脐血IgM200mg/L或脐血或脐血IgA50mg/L;脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有;脐带、胎盘、绒毛膜、羊膜病理证实有炎症存在炎症存在21二、医院感染诊断原则二、医院感染诊断原则
(2)吸入乳汁、羊水)吸入乳汁、羊水6-8小时小时后即缓解后即缓解不列不列入入感染,但若持续加重继发感染则感染,但若持续加重继发感染则列入列入医医院感染。
出生情况良好的新生儿院感染。
出生情况良好的新生儿3天后发热天后发热视为视为院感。
院感。
(3)新生儿鹅口疮)新生儿鹅口疮列入列入医院感染。
医院感染。
(4)新生儿尿布疹)新生儿尿布疹不属感染不属感染,但若继发感染,但若继发感染则列入则列入医院内皮肤软组织感染
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