小儿常见休克的救治进展.pptx
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小儿常见休克的救治进展.pptx
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南京医科大学附属南京儿童医院南京医科大学附属南京儿童医院喻文亮文亮小儿常小儿常见休克的救治休克的救治进展展休克休克由于由于各种原因引起的有效循各种原因引起的有效循环血血量急量急剧减少减少,使,使维持生命的重要器官供血不足持生命的重要器官供血不足而而产生生严重缺血、缺氧,重缺血、缺氧,导致致组织器官代器官代谢障碍,障碍,细胞胞受受损的病理状的病理状态。
休克是儿科。
休克是儿科临床最常床最常见的危重症之一。
的危重症之一。
前负荷前负荷每搏输出量每搏输出量全身血管阻力全身血管阻力血血压压后负荷后负荷收缩力收缩力心输出量心输出量心心率率可直接测量参数可直接测量参数可临床估测参数可临床估测参数感染性休克:
前感染性休克:
前负荷下降和荷下降和/或全身血管阻力降低。
或全身血管阻力降低。
过敏性休克:
全身血管阻力降低和敏性休克:
全身血管阻力降低和/或前或前负荷下降。
荷下降。
心源性休克:
心肌收心源性休克:
心肌收缩力下降或心律失常致心力下降或心律失常致心输出量出量下降下降小儿小儿过敏性休克敏性休克我我们平平时如何救治如何救治过敏性休克?
敏性休克?
两大两大问题:
过敏敏喉喉头水水肿、血、血浆成份渗出成份渗出过敏敏休克休克为什么?
什么?
PediatricSepticShock小儿感染性休克小儿感染性休克2009小儿感染性休克小儿感染性休克诊治指南治指南(喻文亮,等。
文亮,等。
实用儿科用儿科临床床杂志,志,2009,23)治治疗目目标心率在正常范心率在正常范围毛毛细血管充盈血管充盈时间1ml/kg/hr意意识清楚、清楚、维持血持血压在同年在同年龄正常范正常范围。
维持平均持平均动脉脉压:
新生儿:
新生儿55,婴儿儿60,幼儿儿童,幼儿儿童75识别精神状态欠佳和灌注不良识别精神状态欠佳和灌注不良保持气道通畅和根据保持气道通畅和根据PALS指南建立血管通道指南建立血管通道静推静推20ml/kg20ml/kg等渗盐水和胶体液,可达或超过等渗盐水和胶体液,可达或超过60ml/kg60ml/kg;纠正低血糖和低血钙;给予抗生素;纠正低血糖和低血钙;给予抗生素阿托品阿托品/氯胺酮,建立人工气道、中心静脉通道氯胺酮,建立人工气道、中心静脉通道予多巴胺或者多巴酚丁胺,行动脉血压监测予多巴胺或者多巴酚丁胺,行动脉血压监测冷休克静滴肾上腺素冷休克静滴肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素暖休克静滴去甲肾上腺素存肾上腺功能不全或具风险,予氢化考的松存肾上腺功能不全或具风险,予氢化考的松液体抵抗液体抵抗多巴胺抵抗多巴胺抵抗儿茶酚儿茶酚胺抵抗胺抵抗0min5min15min60min静推第二剂时给多巴胺静推第二剂时给多巴胺10ug/kg.min静滴肾上腺素静滴肾上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.01-0.1ug/kg.minPediatricCardiogenicShock小儿心源性休克小儿心源性休克心源性休克的病因心源性休克的病因泵衰竭衰竭导管依管依赖心心脏畸形畸形(PDA/CoA)心肌衰竭心肌衰竭心肌炎心肌炎心肌病心肌病电解解质紊乱紊乱心肌缺血心肌缺血限制性心功能障碍:
心包限制性心功能障碍:
心包填塞填塞心律失常心律失常导管依管依赖心心脏畸形畸形全身血流通全身血流通过PDA当当PDA关关闭时,全身血流减少全身血流减少主主动脉脉缩窄(窄(CoA)检查脉搏:
脉搏:
对比比桡动脉及股脉及股动脉搏脉搏动股股动脉搏脉搏动比比桡动脉搏脉搏动要弱,有要弱,有时无法触及股无法触及股动脉脉搏搏动左心左心发育不良育不良综合征合征面色面色苍灰、肢冷、灌注差灰、肢冷、灌注差前列腺素静滴前列腺素静滴主主动脉脉缩窄窄左心左心发育不良育不良综合征合征处理:
前列腺素理:
前列腺素E1输注注l剂量:
量:
0.05-0.2ug/kg.minl副作用:
副作用:
v低血低血压v呼吸呼吸暂停停v发热导管依管依赖心心脏畸形畸形l保证通气及氧合l纠正代谢性酸中毒l前列腺素l其他正性肌力药v多巴胺v肾上腺素v多巴酚丁胺l治疗并发症vDIC,低血糖急性心肌炎急性心肌炎心力衰竭心力衰竭完全恢复完全恢复无症状无症状慢性慢性扩张性性心肌病心肌病心律失常心律失常/传导障碍障碍猝死猝死小儿缺血性心脏病小儿缺血性心脏病l左冠状动脉起源于肺动脉(左冠状动脉起源于肺动脉(ALCAPAALCAPA)无杂音无杂音+充血性心力衰竭充血性心力衰竭l川崎病川崎病l其它血管炎其它血管炎ALCAPAALCAPA心电图示心肌缺血心电图示心肌缺血电解质、代谢紊乱电解质、代谢紊乱高钾血症高钾血症低钙血症低钙血症高镁血症高镁血症低氧血症低氧血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒进行性左心衰竭进行性左心衰竭Hours肺肺动脉楔脉楔压心率心率每搏每搏输出量出量心心脏指数指数心室功能曲线心室功能曲线利尿利尿剂心源性休克心源性休克心律失常心律失常阵发性室上阵发性室上性心动过速性心动过速室上速致休克处理室上速致休克处理MANAGEMENTOFSVT稳稳定状态定状态不稳定状态不稳定状态刺激迷走神经刺激迷走神经腺苷腺苷0.05-0.25mg/kg腺苷腺苷同步心脏电转律同步心脏电转律0.5J/kg心源性休克心源性休克后负荷增高后负荷增高心包填塞心包填塞:
矛盾脉搏矛盾脉搏危险因素:
慢性肾衰、血管炎危险因素:
慢性肾衰、血管炎肺动脉高压肺动脉高压massivePEmassivePESVRSVR增高或降低增高或降低感染性休克感染性休克慢性高血压致左心衰竭慢性高血压致左心衰竭症状体征症状体征休克,无容量丢失休克,无容量丢失生命体征:
心动过速、低血压生命体征:
心动过速、低血压灌注差灌注差喘息喘息代谢性酸中毒代谢性酸中毒低血糖低血糖CXRCXR示心影大小正常示心影大小正常处治流程处治流程ABCsABCs气道气道与呼吸与呼吸循环循环液体给予?
液体给予?
正性肌力药正性肌力药心源性休克心源性休克正性肌力药正性肌力药多巴酚丁胺多巴酚丁胺多巴胺多巴胺肾上腺素肾上腺素米力农米力农去甲肾上腺素去甲肾上腺素地高辛地高辛血管加压素血管加压素(?
)奈西利肽(脑钠肽)奈西利肽(脑钠肽)处理处理心包填塞心包填塞液体扩容液体扩容增高心率增高心率心包穿刺心包穿刺SVTSVT迷走神经刺激迷走神经刺激腺苷腺苷心脏电复律心脏电复律纠正电解质失衡纠正电解质失衡既往健康既往健康急性心肌炎急性心肌炎常规治疗无效常规治疗无效IABP或或ECMO有效有效是是撤离撤离否否短期短期LVAD可获得心脏捐赠?
可获得心脏捐赠?
是是移植移植否否植入植入LVAD优化临床状态优化临床状态+恢复恢复恢复?
恢复?
是是撤离撤离否否Bridgetotransplantortorecovery右心功能正常右心功能正常?
否否是是正性肌力药正性肌力药NORVAD血管活性药物的应用血管活性药物的应用FrankStarlingCurve70Kgsubject66FrankStarlingCurve+InotropyFrankStarlingCurve661.0ml/kg1.2ml/kg1.1ml/kgII=1.68II=1.74II=1.650.8ml/kg0.8ml/kg0.66ml/kg0.66ml/kgIIII=0.94=0.94IIII=0.86=0.86FrankStarlingCurveInotropyDB10DB15II=0.94II=0.880.86ml/kg0.71ml/kg常常见误区区多巴胺多巴酚丁胺多巴胺多巴酚丁胺剂量太小量太小肾上腺素用得太晚上腺素用得太晚去甲去甲肾上腺素不敢用上腺素不敢用不知道不知道1岁以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不以下小儿多巴胺多巴酚丁胺效果不显著著-肾上腺能上腺能药物物分分为:
1-肾上腺能作用上腺能作用促促进血管平滑肌收血管平滑肌收缩2-肾上腺能作用上腺能作用促促进血管平滑肌松弛,血管平滑肌松弛,仅在低在低剂量量时可可发轻微的松弛效微的松弛效应,如如肾上腺素低上腺素低剂量量时。
-肾上腺素能上腺素能药物物分分为:
1肾上腺能作用上腺能作用直接心直接心脏效效应正性肌力正性肌力(增增强心肌收心肌收缩力力)变时性性(增快心率增快心率)2肾上腺能作用上腺能作用血管舒血管舒张支气管支气管扩张可以持可以持续静脉滴注的血管活性静脉滴注的血管活性药物物肾上腺素上腺素去甲去甲肾上腺素上腺素多巴胺多巴胺多巴酚丁胺多巴酚丁胺米力米力农/氨力氨力农硝普硝普钠肾上腺素肾上腺素为、受体受体兴奋剂主要用于主要用于:
心心输出量减低出量减低作用可增作用可增强心心脏功能功能可增加后可增加后负荷,降低心荷,降低心输出量出量感染性休克感染性休克用于正性肌力及血管收用于正性肌力及血管收缩肾上腺素上腺素作用呈作用呈剂量依量依赖(ug/kg/min):
0.02-0.08=大部分大部分为1及及2作用作用提高心提高心输出量出量轻度血管度血管扩张0.1-2.0=1和和1提高心提高心输出量出量增加全身血管阻力(增加全身血管阻力(SVR)=血管收血管收缩2.0=主要主要为1增加全身血管阻力,降低心增加全身血管阻力,降低心输出量(由于增加了后出量(由于增加了后负荷)荷)2009年指南年指南对肾上腺素上腺素评价价多巴酚丁胺或多巴胺抵抗性低多巴酚丁胺或多巴胺抵抗性低CO休克可休克可应用用肾上腺素上腺素逆逆转休克。
休克。
一些一些专家委家委员会成会成员推荐小推荐小剂量量肾上腺素作上腺素作为低低动力冷力冷休克的一休克的一线用用药。
小小剂量量肾上腺素(上腺素(0.3g/kg/min)对外周血管具有外周血管具有更更强的的2-肾上腺能效上腺能效应,几乎没有,几乎没有-肾上腺能效上腺能效应,因此因此应用小用小剂量量肾上腺素后上腺素后SVR降低,尤其是骨骼肌和降低,尤其是骨骼肌和皮肤血管阻力降低。
皮肤血管阻力降低。
肾上腺素副作用上腺素副作用焦焦虑、震、震颤、心悸、心悸心心动过速及快速性心律失常速及快速性心律失常增加氧耗,可能增加氧耗,可能导致缺血致缺血减少内减少内脏及肝及肝脏血流(血流(AST、ALT增高增高)抗胰抗胰岛素效素效应:
乳酸酸中毒、高血糖:
乳酸酸中毒、高血糖去甲去甲肾上腺素上腺素主要是主要是受体受体兴奋剂,可增加全身血管阻力,提高,可增加全身血管阻力,提高血血压,并不,并不显著提高著提高C.O低阻力低血低阻力低血压时应用如暖休克伴心用如暖休克伴心输出量正常或增出量正常或增高高剂量量0.051ug/kg/min2009年指南年指南对去甲去甲肾上腺素上腺素评价价有些学者主有些学者主张小小剂量去甲量去甲肾上腺素作上腺素作为液体液体难治性低血治性低血压高高动力力性休克的第一性休克的第一线用用药。
如果患者如果患者临床特征是全身性血管阻力下降(脉床特征是全身性血管阻力下降(脉压差增大、舒差增大、舒张压低于收低于收缩压一半),建一半),建议单独使用去甲独使用去甲肾上腺素。
上腺素。
有有专家建家建议去甲去甲肾上腺素与多巴酚丁胺上腺素与多巴酚丁胺联用,因用,因为多巴酚丁胺是多巴酚丁胺是一个具有潜在一个具有潜在扩血管作用的正性肌力血管作用的正性肌力药,可能有助于抵抗去甲,可能有助于抵抗去甲肾上腺素上腺素过强的的缩血管作用。
血管作用。
与使用大与使用大剂量的多巴胺或量的多巴胺或肾上腺素相比,去甲上腺素相比,去甲肾上腺素和多巴酚上腺素和多巴酚丁胺丁胺联合合应用能用能够改善毛改善毛细血管和内血管和内脏血流。
血流。
去甲去甲肾上腺素上腺素与与肾上腺素相似上腺素相似影响肢端血流灌注,可能需与一些血管影响肢端血流灌注,可能需与一些血管扩张剂如多如多巴酚丁胺或硝普巴酚丁胺或硝普钠常会降低内常会降低内脏血流及增加心肌氧耗血流及增加心肌氧耗多巴胺多巴胺为去甲去甲肾上腺素前体。
上腺素前体。
呈呈剂量依量依赖,具有多巴胺能(,具有多巴胺能(2-5ug/kg.min)、受体受体(5-20)、受体受体样作用作用(20或以上)或以上)2009年指南年指南对多巴胺多巴胺评价价多巴胺仍是治多巴胺仍是治疗液体液体难治、低治、低SVR低血低血压休克的一休克的一线药物。
然而,物。
然而,现有有证据据显示示给
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