护理文书书写规范及要求.ppt
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护理文书书写规范及要求.ppt
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护理文书书写规范及要求护理文书书写规范及要求护理文书更改护理文书更改目的目的把把时时间间还还给给护护士士把把护护士士还还给给病病人人节节约约护护士士书书写写时时间间提提高高基基础础护护理理质质量量新新规规范范指指导导思思想想n摒弃摒弃“无用功无用功”n表格式护理文书表格式护理文书n医护记录互补、统一医护记录互补、统一n留有一定余地留有一定余地n专科护理记录单专科护理记录单文文书书种种类类n1.基本要求基本要求n2.生命体征观察单(体温单)生命体征观察单(体温单)n3.医嘱单医嘱单n4.住院患者入院护理评估记录单住院患者入院护理评估记录单(四评单四评单a.通用的通用的b.儿科的儿科的c.产产科的科的d.新生儿的新生儿的)n5.住院患者护理记录单住院患者护理记录单n6.手术护理记录单手术护理记录单n7.产科护理记录单产科护理记录单n8.专科护理记录单专科护理记录单n9.住院病人健康教育评价单住院病人健康教育评价单n1.生活自理能力评估单生活自理能力评估单2.压疮风险评估单压疮风险评估单n3.管道滑脱危险因素评估单管道滑脱危险因素评估单n4.跌倒跌倒/坠床风险评估单坠床风险评估单n5.特殊护理记录单特殊护理记录单n6.护理会诊单护理会诊单n7.各种告知同意各种告知同意随着优质护理的深入以及等级综合医院评审标准实施细则(2011年版)对护理工作的具体要求,全省规范的护理文书书写,为此安徽省组织护理专家在学习的基础上,结合医院特点制定了本规范,以规范护理文书书写,确保病人安全和护士安全,更好地提供符合病人需求的护理服务。
基本要求1.护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
2.护理文件书写应当使用蓝黑笔,记录者须签全名。
实习、进修与未取得执业许可证的人员书写的护理文件,应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅,其修改意见及签名用红色水笔书写,签于书写者的左侧。
如:
苏明/李想3.护理文件书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,标点符号应用正确。
书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写.如:
对的B6,VitC;错误的:
PC基本要求4.书写过程中出现错字时,应当用双横线画在错字上(记录者本人用蓝黑笔画双横线,修修改改者者用红色笔画双横线),然后更正,保留原记录清楚、可辨,并注明修改日期、时间、修改人签名,不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。
每每页页版版面面修修改改次次数数不不超超过过两两处处,每每处处不不超过俩字,否则由原来笔迹者重抄。
超过俩字,否则由原来笔迹者重抄。
5因抢救危重症病人未能及时书写记录时,当班护士应在抢救后6小时内及时据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间。
6文件书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,日期用公历年,采用24小时制记录,具体到分钟。
如:
20:
18特殊护理记录单血液透析护理记录单血液透析护理记录单书写内容及要求1.1血液透析记录单应用于所有血液透析患者。
1.2楣栏内容按照患者真实情况填写。
科室、病人姓名、性别、年龄、日期、住院号、诊断、透析次数、床号由护士在透析前填好。
1.3病人体重栏由护士根据病人实际体重填写,体重精确到0.1kg。
1.4病人情况中水肿、心力衰竭和出血倾向进行勾选,特殊情况在其他栏进行描述。
透析方式、透析时间、抗凝方法遵医嘱填写。
1.5病人上机后常规每小时测量1次血压、脉搏,记录机温、静脉压、跨膜压、超滤量、肝素用量、钠浓度等。
1.6透析中病情变化、突发状况和临时用药等护士可直接记录在备注栏内并签名。
1.7内瘘穿刺项和下机拔针项进行勾选并签名,若有机器故障标明机型、机号,详细描述原因。
1.用用蓝蓝黑黑笔笔填填写写楣楣栏栏中中的的姓姓名名、入入院院日日期期、科科别别、床床号号、住住院院号号、住住院院日日期期和和住住院院天天数数。
住住院院日日期期首首页页第第一一天天及及跨跨年年度度第第一一天天需需写写年年、月月、日日。
每每页页生生命命体体征征观观察察单单的的第第一一天天及及跨跨月月份份的的第第一一天天需需写写月月、日日,其其余余只只填填日日。
生生命命体体征征观观察察单单为为表表格格式式,内内容容包包括括:
楣楣栏栏各各项项及及患患者者住住院院周周数数、入入院院日日期期、住住院院日日数数、手手术术后后日日数数、体体温温、心心率率/脉脉搏搏、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、呼吸、血压、疼痛、意识水平、大便次数、SP02SP02、CVPCVP等。
等。
2.2.住住院院天天数数:
自自入入院院当当日日开开始始计计数数,直直至至出出院院。
手手术术后后天天数数:
自自手手术术次次日日开开始始计计数数,连连续续书书写写1414天天,若若在在1414天天内内进进行行第第22次次手手术术,则则在在第第一一次次手手术术日日数数的的后后面面画画一一斜斜线线,再再填填写写“”。
例例如如,术术后后日日数数:
112233445566ll77228833,更更换换体体温温单单时时只只写写第第二二次次手手术日期。
产后天数:
自分娩次日开始计数,连续书写术日期。
产后天数:
自分娩次日开始计数,连续书写1414天。
天。
3.42-4042-40之之间间的的记记录录:
应应当当用用红红色色笔笔在在42-4042-40之之间间纵纵向向填填写写患患者者入入院院、转转入入、手手术术、分分娩娩、出出院院、死死亡亡等等。
入入院院、死死亡亡需需按按2424小小时时制制,精精确确到到分分钟钟。
转转入入时时间间由由转转入入科科室室填填写写,转转科科或或搬搬床床后后,须须在在原原床床号号、科科室室后后加加(),并写明新的床号、科室。
并写明新的床号、科室。
如:
内(外)如:
内(外)11(44)死死亡亡时时间间应应当当以以“死死亡亡于于XX时时XX分分”的的方方式式表表述述。
4.4.新新入入院院体体温温正正常常的的患患者者每每天天测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸22次次(7:
00(7:
00,15:
00)15:
00),连连续续33天天,体体温温正正常常的的患患者者每每天天测测量量体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸11次次(15:
00)(15:
00)。
体体温温达达到到37.537.5及及以以上上者者、大大手手术术、病病危危患患者者每每日日测测体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸33次次(7:
00(7:
00,15:
0015:
00,19:
00)19:
00);体体温温达达到到38.538.5及及以以上上者者,每每44小小时时测测体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸11次次(至至少少每每日日55次次,若若2323:
0000体体温温在在38.538.5以以下下,3:
003:
00可可以以不不测测),至至体体温温降降至至38.538.5以以下下连连续续33天天者者每每日日测测体体温温、脉脉搏搏、呼呼吸吸33次次,恢恢复复正正常常33天天后后改改为为每每日日11次次。
体温达到体温达到38.538.5及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。
及以上者须遵医嘱行物理或药物降温。
体温曲线的绘制用蓝笔将所测体温绘于体温单上。
口温用“”表示,腋温用“”表示,肛温用“”表示,两次体温之间用蓝线相连。
5.1.2超过38.5物理降温或药物降温半小时后,所测的体温画在物理降温前的同一纵格内,以红“”表示,并用红虚线相连,下一次体温应与降温前体温相连。
降温后,若体温不降或上升者,可不绘制降温体温,在护理记录中作相应的记录。
继续采取相应的措施体温不升,低于35者,在34-35处用蓝黑笔纵向书写“不升”。
(应有相应的护理措施)患者由于诊疗活动而外出、拒测等原因未测体温时,在35线以下相应时间栏内用蓝黑笔纵向填写“外出”、“拒测”等字样,前后两次体温曲线断开不相连,每天最多写2次外出(7:
00,15:
00)。
临时外出回病房后一定要补测。
脉搏、心率曲线的绘制脉搏用红“”表示,两次脉搏之间用红线相连如脉搏与体温重叠,则先画体温,再将脉搏用红圈画于其外。
脉搏短绌的患者,其心率用红“”表示,两次心率之间也用红直线相连,在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
使用心脏起搏器的患者,心率应以“”表示,相邻心率用红线相连。
呼吸曲线的绘制呼吸用蓝“”表示,两次呼吸之间用蓝直线相连使用呼吸机者,呼吸应以表示,相邻两次呼吸用蓝直线相连如呼吸与体温重叠,则先画体温,再将呼吸用蓝圈画于其外。
血压曲线的绘制收缩压“”、舒张压“”标示,两次血压之间用蓝线相连。
我们在临床上还基本上是书写数字,如120/80mmhg在体温单绘制图以下栏内用蓝黑笔记录大便次数、尿量、血氧饱和度等,病人无相关检测项目可以不写。
项目栏已注明计量单位名称的,只需填数字,不必写单位。
大便次数均于下午测体温时询问,结果记入当天的大便栏内。
大便失禁或人造肛门者用“”表示,灌肠用“E”表示;灌肠后排便一次用“lE”表示。
导尿以“C”表示:
保留导尿,需记尿量以ml/c记录,小便失禁用“”表示。
新入院患者使用体温单的首次血压、体重常规记录在体温单相应栏内。
医嘱每天测一次血压,则填入上上午午栏栏,每天测二次血压,则填入上上、下下午午栏。
按医嘱要求每天测量血压3次以上(含3次)者,可在护理记录单上填写。
9住院患者每周均需测量体重,记录于当天相应格内;危重患者或不能下地活动者,应以“卧床”表示。
10.药物过敏栏:
填写过敏反应的药物名称(填写于做过敏试验的相应日期栏内);若入院评估有过敏史,将药物名称填在入院当天的过敏史栏内),并于每次更换体温单时转写。
11.出量:
24小时(7:
00次日7:
00)统计总量一次,夜班于次日晨7:
00把数字填入前一日栏内。
(不足24小时注明多少小时出量)按医嘱要求,记录各种出量。
一条引流管记录一栏,引流量用词统一,如“腹腔引流”“胃管引流”“胸腔引流(左)/(右)”“T管引流”等。
医嘱单长期医嘱单长期医嘱单长期医嘱是医师根据患者病情需要下达的按时间反复执行的书面医嘱,有效时间在24小时以上,需定期执行的医嘱,如果未停止则一直有效。
书写内容及要求长期医嘱单一律用蓝黑色笔书写。
1.1.1楣栏:
由医生负责填写,护士执行医嘱时检查其是否完整与正确。
1.1.2起始栏:
开始日期、时间、医生签名等均由医生填写。
护士处理医嘱后在护士栏签名。
1.1.3医嘱栏:
由医生负责填写。
护士在执行时,应当理解、判断医嘱内容是否规范,如有疑问与医生联系。
1.1.4停止栏:
停止日期、时间、医生签名等栏由医生填写。
护士处理医嘱后在护士栏签名。
患者手术、转科(由转出科室)或重整医嘱应在原长期医嘱下面划一条红线,代表停止以前所有长期医嘱。
1.1.5签名:
必须工整签全名,如同一病人有数条医嘱,且日期时间相同,只须在开始行和末行写明日期、时间和签名,中间打双点。
如有进修、实习学生执行医嘱,左上角由带教医师签名,右下角由执行学生签名,中间以斜线相隔。
1.2医嘱的执行应准确、无误,并在有效时间内完成。
医嘱须经两人核对并签名。
1.3一般情况下,护士不得执行口头医嘱。
医师因抢救急危重症患者需要下达口头医嘱时,护士需复诵一遍,医师确认无误后执行;抢救结束后应即刻据实补记。
医嘱单临时医嘱单临时医嘱是医师根据患者病情需要确定的,有效时间24小时之内,一般仅执行一次的书面医嘱。
书写内容及要求1.1一律用蓝黑色笔填写。
1.2楣栏、签名(同长期医嘱单)1.3开医嘱日期、时间、医生签名及临时医嘱栏均由医生填写,护士执行临时医嘱应注意医嘱内容是否规范,如有疑问,与医生联系。
1.4执行栏:
护士执行临时医嘱后,需签执行时间及执行者全名。
1.5输血需两人交叉核对后方可执行,核对人均应在“执行签名栏”内签名。
1.6各种药物过敏试验,其结果记录在该医嘱的末端,阳性结果用红笔记录为“(+)”;阴性结果用蓝黑笔记录为“(-)”。
其执行时间栏内签写皮试时间,双人签名。
注:
1.阳性结果要在病历夹,2.床头卡,3.体温单做标记1.7临时医嘱如遇特殊原因不用,应即刻由书写医嘱医生在该医嘱栏写“取消”,并签时间及全名备用医嘱内容及要求1.长期备用医嘱(PRN)有效期在24小时以上,无停止时
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