妇产科常见疾病诊治规范.docx
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妇产科常见疾病诊治规范
妇产科常见疾病诊治规范
(第一版)
四川省妇产科质量控制中心
四川大学华西第二医院妇产科
2014年6月
四川省妇产科质量控制中心省级专家组名单
主任:
赵霞四川大学华西第二医院主任医师
副主任:
郄明蓉四川大学华西第二医院主任医师
杨业洲四川省人民医院主任医师
熊庆四川省妇幼保健院主任医师
毛熙光泸州医学院附属医院教授
周洪贵川北医学院附属医院教授
刘兴会四川大学华西第二医院主任医师
王晓东四川大学华西第二医院主任医师
王平四川大学华西第二医院主任医师
徐克惠四川大学华西第二医院主任医师
成员:
潘小玲四川大学华西第二医院主任医师
黄薇四川大学华西第二医院主任医师
邢爱耘四川大学华西第二医院主任医师
尹如铁四川大学华西第二医院主任医师
王和四川大学华西第二医院主任医师
马黔红四川大学华西第二医院主任医师
樊英四川省肿瘤医院主任医师
傅晓冬泸州医学院附属医院主任医师
钱萍四川省妇幼保健院主任医师
陈德新四川省妇幼保健院主任医师
肖兵四川省妇幼保健院主任医师
谢兰四川省人民医院主任医师
蔡春华成都市第三人民医院主任医师
史则峡成都市第三人民医院主任医师
王晓莉成都市第二人民医院主任医师
熊万春成都市第二人民医院副主任医师
罗丹成都市妇女儿童中心医院主任医师
刘德顺成都市妇女儿童中心医院主任医师
谭小勇南充市中心医院主任医师
赵勤阿坝州人民医院副主任医师
桂定清达州市中心医院主任医师
李飞浪广安市人民医院副主任医师
张玲广元市第一人民医院主任医师
罗晓乐山市人民医院主任医师
张勇绵阳市中心医院主任医师
申恒春内江市第一人民医院主任医师
王以锋攀枝花市中心医院主任医师
徐永莲攀枝花市妇幼保健院主任医师
何佳遂宁市中心医院主任医师
李四维凉山州第一人民医院主任医师
刘志蓉雅安市人民医院主任医师
王志毅宜宾市第一人民医院主任医师
江琴宜宾市第一人民医院副主任医师
张川利宜宾市第二人民医院主任医师
周永红自贡市第一人民医院主任医师
陈樑德阳市人民医院副主任医师
王经泉巴中市中心医院主任医师
尤俊谦简阳市人民医院副主任医师
汪琼英资阳市第一人民医院副主任医师
张玲娟甘孜州人民医院主任医师
袁远霞眉山市人民医院主任医师
秘书:
周淑李波
外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范
盆腔炎症性疾病诊治规范
宫颈癌筛查指南
产后出血预防与处理指南
孕前和孕期保健指南
功能失调性子宫出血诊治指南
外阴阴道假丝酵母菌病(VVC)诊治规范
外阴阴道假丝酵母菌病(vulvovaginalcandidiasis,VVC)曾经被称为霉菌性阴道炎、外阴阴道念珠菌病等,其病原菌是以白假丝酵母菌为主的酵母菌,其他如光滑假丝酵母菌、热带假丝酵母菌、近平滑假丝酵母菌等占少数。
1VVC的分类
VVC分为单纯性VVC和复杂性VVC。
单纯性VVC是指正常非孕宿主发生的、散发、由白假丝酵母菌所致的轻或中度VVC。
复杂性VVC包括:
复发性VVC、重度VVC、妊娠期VVC、非白假丝酵母菌所致的VVC或宿主为未控制的糖尿病、免疫低下者。
见表1。
重度VVC是指临床症状严重,外阴或阴道皮肤粘膜有破损,按VVC评分标准(见表2),评分≥7分为重度VVC。
复发性VVC是指1年内有症状性VVC发作4次或4次以上。
2VVC的诊断
2.1临床表现
(1)症状:
外阴瘙痒、灼痛,还可伴有尿痛以及性交痛等症状;白带增多。
(2)体征:
外阴潮红、水肿,可见抓痕或皲裂,小阴唇内侧及阴道粘膜附着白色膜状物,阴道内可见较多的白色豆渣样分泌物,可呈凝乳状。
2.2实验室检查
(1)悬滴法:
10%KOH镜检,菌丝阳性率70-80%。
生理盐水法阳性率低,不推荐。
(2)涂片法:
革兰染色法镜检,菌丝阳性率70-80%。
(3)培养法:
RVVC或有症状但多次显微镜检查阴性者,应采用培养法诊断,同时进行药物敏感试验。
3VVC的治疗
3.1治疗原则
(1)积极去除VVC的诱因。
(2)规范化应用抗真菌药物,首次发作或首次就诊是规范化治疗的关键时期。
(3)性伴侣无须常规治疗;RVVC患者的性伴侣应同时检查,必要时给予治疗。
(4)不常规进行阴道冲洗。
(5)VVC急性期间避免性生活或性交时使用安全套。
(6)同时治疗其他性传播感染。
(7)强调治疗的个体化。
(8)长期口服抗真菌药物要注意监测肝、肾功能及其他有关毒副反应。
3.2抗真菌治疗
3.2.1治疗方法包括阴道用药和口服用药两种。
3.2.2治疗方案
3.2.2.1单纯性VVC下列方案任选一种,具体方案如下:
(1)阴道用药:
①咪康唑软胶囊1200mg,单次用药。
②咪康唑栓或咪康唑软胶囊400mg,每晚1次,共3d。
③咪康唑栓200mg,每晚1次,共7d。
④克霉唑栓或克霉唑片500mg,单次用药。
⑤克霉唑栓100mg,每晚1次,共7d。
⑥制霉菌素泡腾片10万单位,每晚1次,共14d。
⑦制霉菌素片50万单位,每晚1次,共14d。
3.2.2.2重度VVC应在治疗单纯性VVC方案基础上,延长疗程。
症状严重者,局部应用低浓度糖皮质激素软膏或唑类霜剂。
氟康唑150mg顿服,第1、4天应用。
其他可以选择的药物还有伊曲康唑等,但在治疗重度VVC时,建议5-7天的疗程。
3.2.2.3妊娠期VVC早孕期权衡利弊慎用药物。
选择对胎儿无害的唑类阴道用药,而不选用口服抗真菌药物治疗。
具体方案同单纯性VVC,但长疗程方案疗效会优于短疗程方案。
3.2.2.4复发性VVC治疗原则包括强化治疗和巩固治疗。
根据培养和药物敏感试验选择药物。
在强化治疗达到真菌学治愈后,给予巩固治疗至少半年。
下列方案仅供参考:
强化治疗:
治疗至真菌学转阴。
具体方案如下:
(1)口服用药:
氟康唑150mg,顿服,第1、4、7天应用。
(2)阴道用药:
①咪康唑栓或软胶囊400mg,每晚1次,共6d。
②咪康唑栓1200mg,第1、4、7天应用。
③克霉唑栓或片500mg,第1、4、7天应用。
④克霉唑栓100mg,每晚1次,7-14d。
巩固治疗:
目前国内、外没有较为成熟的方案,建议对每月规律性发作1次者,可在每次发作前预防性用药1次,连续6个月。
对无规律性发作者,可采用每周用药1次,预防发作,连续6个月。
对于长期应用抗真菌药物者,应检测肝肾功能。
3.2.2.5非白假丝酵母菌性外阴阴道炎尚无最佳治疗方案。
可选择氟康唑以外的其他唑类药物口服或局部用药,并延长治疗时间(如7-14d)作为一线治疗方案,复发时推荐600mg硼酸胶囊置于阴道,每日1次,连用2周。
该方案有70%的临床和真菌学治愈率。
如果症状再次复发,建议咨询专家。
3.3VVC治疗中的特殊情况
3.3.1关于VVC再发曾经有过VVC,再次确诊发作,由于1年内发作次数达不到4次,不能诊断为复发性VVC,称为VVC再发。
对于这类VVC,尚无明确分类,建议仍按照症状体征评分,分为单纯性VVC或重度VVC。
治疗上,建议根据此次发作严重程度,按照单纯性VVC或重度VVC治疗,可以适当在月经后巩固1-2个疗程。
要重视对这类患者的好发因素的寻找及去除。
3.3.2混合感染VVC易合并其他病原体感染,常见的混合感染有VVC合并滴虫阴道炎、细菌性阴道病等,应选择针对各种病原体感染治疗。
4随访
症状持续存在或2个月内再发者应进行随访。
对RVVC在治疗结束后7-14d、1个月、3个月和6个月各随访1次,3个月及6个月时建议同时进行真菌培养。
表1VVC的分类
单纯性外阴阴道假丝酵母菌病(以下单种或多种情况时)
复杂性外阴阴道假丝酵母菌病(以下单种或多种情况时)
偶发性VVC
复发性VVC(RVVC)
轻、中度VVC
重度VVC
白假丝酵母菌
非白假丝酵母菌
正常健康宿主
特殊宿主如:
妊娠期、控制的糖尿病、免疫抑制等
表2VVC评分标准
0分
1分
2分
3分
瘙痒
无
偶有发作,可被忽略
能引重视
持续发作,坐立不安
疼痛
无
轻
中
重
充血、水肿
无
轻
中
重
抓痕、皲裂、糜烂
无
-
-
有
分泌物量
无
较正常稍多
量多,无溢出
量多,有溢出
(四川大学华西第二医院郄明蓉)
盆腔炎症性疾病诊治规范
盆腔炎症性疾病(Pelvicinflammatorydisease,PID)指女性上生殖道感染引起的一组疾病,是最常见的妇科感染性疾病之一,主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎等。
性传播感染(sexuaullytransmittedinfection,STI)的病原体如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体是主要的致病原,一些需氧菌、厌氧菌、病毒和支原体等也参与PID的发病过程。
多数引起PID的致病微生物是由阴道上行而来的,且多为混合感染,延误对PID的诊断和有效治疗都可能导致上生殖道感染后遗症的发生。
PID的诊断
PID的临床表现各异,因此其诊断通常依据临床症状、体征和实验室检查。
2014年PID得诊治指南在诊断上仍采用3个标准,即最低标准、附加标准及特异标准。
在性活跃期女性及STI患者,如满足以下条件又无其他病因,应开始按PID治疗。
1.最低诊断标准:
(1)子宫压痛;
(2)附件压痛;(3)宫颈举痛。
在性活跃女性及存在性传播感染危险的患者,如排除其他病因且满足以上任一条件,应诊断PID并给予PID经验治疗。
若以上三者均必须具备,则会导致诊断的敏感度降低。
下腹压痛同时伴有下生殖道感染征象者,诊断PID的可能性明显增加。
2.支持PID诊断的附加条件:
(1)口腔温度≥38.3℃;
(2)宫颈或阴道脓性分泌物;(3)阴道分泌物显微镜检发现白细胞增多;(4)红细胞沉降率加快;(5)C反应蛋白水平升高;(6)实验室检查证实有宫颈淋病奈瑟菌或沙眼衣原体感染存在。
大多数PID患者都有宫颈脓性分泌物或阴道分泌物镜检白细胞增多。
如果宫颈分泌物外观正常并且阴道分泌物镜检无白细胞增多,则PID诊断成立的可能性不大,需要考虑其他可能引起下腹痛的病因。
如有条件应积极寻找致病微生物,尤其是性传播感染相关病原微生物。
3.PID的特异性诊断标准:
(1)子宫内膜活检显示有子宫内膜炎的组织病理学证据;
(2)经阴道超声或MRI检查显示输卵管管壁增厚、管腔积液,可伴有盆腔游离液体或输卵管、卵巢包块;(3)腹腔镜检查结果符合PID表现。
PID的治疗
一、治疗原则
以抗生素抗感染治疗为主,必要时行手术治疗。
根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体,包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。
(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效,因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。
(2)目前推荐的治疗方案中,抗菌谱应覆盖厌氧菌。
(3)一经诊断立即开始治疗,因为及时合理地应用抗生素与远期预后直接相关。
(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。
(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效。
二、药物治疗
PID一经诊断,及时应用抗生素治疗将降低后遗症的发生。
选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。
治疗方案中选择静脉给药和非静脉给药以及是否需要住院治疗由医生对患者及疾病的情况综合评价后根据经验决定。
(一)静脉药物治
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