糖皮质激素培训1.ppt
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糖皮质激素培训1.ppt
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糖糖皮皮质质激激素素合合理理应应用用丰都县人民医院药剂科丰都县人民医院药剂科魏华波魏华波2014.9.112014.9.11一、糖皮质激素的概况一、糖皮质激素的概况四、四、糖皮质激素应用的一般应用糖皮质激素应用的一般应用六、六、糖皮质激素不良反应及其并发症的防治糖皮质激素不良反应及其并发症的防治七、七、糖皮质激素临床应用管理糖皮质激素临床应用管理二二、糖皮质激素的生理和药理作用、糖皮质激素的生理和药理作用三、三、糖皮质激素的的临床应用糖皮质激素的的临床应用五、五、糖皮质激素给药剂量和方法糖皮质激素给药剂量和方法发展历史1855年人们就确定了肾上腺以及某些相关功能1927年Rogoff(罗格夫)和stewart(斯图尔特)用肾上腺匀浆提取物为切除肾上腺的狗进行静脉注射试验,证明了肾上腺皮质激素的存在1935年第一个糖皮质激素药物(可的松)上市1946年美国默克研究实验室L.H.Sarett首次人工合成了可的松(Cortisone)1948年糖皮质激素首次被用于一例类风湿关节炎的病人,并取得极好的临床疗效1956年合成的糖皮质激素达7000种之多u糖皮质激素生理效应广泛,主要用于抗炎、抗毒、抗过抗炎、抗毒、抗过敏、抗休克和免疫抑制敏、抗休克和免疫抑制,其应用涉及临床多个专科。
u临床应用的随意性较大,不合理应用较为普遍、滥用现象严重。
u应用糖皮质激素要非常谨慎。
正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。
u为加强糖皮质激素类药物的临床应用管理,促进临床合理用药,保障医疗质量和医疗安全,卫生部委托中华医卫生部委托中华医学会组织专家制订了学会组织专家制订了糖皮质激素类药物临床应用指导糖皮质激素类药物临床应用指导原则原则。
糖皮质激素应用现状糖皮质激素应用现状皮皮质质调调节节系系统统下下丘丘脑脑-垂垂体体前前叶叶-肾肾上上腺腺:
促肾上腺皮质激素释放激素,ACTH:
促肾上腺皮质激素HPA糖皮激素的分类:
按作用持续时间分类按作用持续时间分类l短效药物短效药物作用时间为作用时间为8-12小时小时氢化可的松、可的松l中效药物中效药物作用时间为作用时间为12-36小时小时泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙l长效药物长效药物作用时间为作用时间为36-54小时小时地塞米松、倍他米松l超长效药物超长效药物作用时间为一个月作用时间为一个月曲安奈德曲安奈德、复方倍他米松等按给药途径分类按给药途径分类l口服、注射、吸入、局部外用口服、注射、吸入、局部外用常用GCs药物比较类别类别药物药物对糖皮质对糖皮质激素受体激素受体的亲和力的亲和力水盐水盐代谢代谢(比值比值)糖代谢糖代谢(比值)(比值)抗炎作用抗炎作用(比值)(比值)等效剂等效剂量量(mg)血浆半衰血浆半衰期期(min)作用持作用持续时间续时间(h)短效短效氢化可的松氢化可的松1.001.001.01.01.01.01.01.020.0020.0090908812可的松可的松0.010.010.80.80.80.80.80.825.0025.0030308812中效中效泼尼松泼尼松0.050.050.80.84.04.03.53.55.005.006060121236泼尼松龙泼尼松龙2.202.200.80.84.04.04.04.05.005.00200200121236甲泼尼龙甲泼尼龙11.9011.900.50.55.05.05.05.04.004.00180180121236曲安西龙曲安西龙1.901.90005.05.05.05.04.004.00200121236长效长效地塞米松地塞米松7.107.100020.020.030.030.030.00.750.75100100300363654倍他米松倍他米松5.405.400020.020.030.025.025.035.00.600.60100100300363654注:
表中水注:
表中水盐代代谢、糖代、糖代谢、抗炎作用的比、抗炎作用的比值均以均以氢化可的松化可的松为1计;等效;等效剂量以量以氢化可的松化可的松为标准准计特点总结特点总结短、中效激素短、中效激素p用于抗炎治疗,HPA轴抑制作用相对较弱,长期服用疗效稳定,可以长期使用。
长效激素长效激素p生物半衰期长,HPA轴抑制作用长而强,不宜长期使用p抗炎治疗指数高,用药剂量小p适合短期使用p可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合GCs生理和药理作用生理效应:
生理效应:
影响物质代谢影响物质代谢药理作用:
药理作用:
抗炎、抗毒、抗休克抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制等和免疫抑制等激素激素GCs生理作用升糖、解蛋、移脂、保钠升糖、解蛋、移脂、保钠l糖代谢升高血糖;l蛋白质代谢抑制合成,分解加快,负氮平衡;l脂肪代谢-促进分解,脂肪重新分布,向心性肥胖;l水和电解质代谢-保钠水排钾钙磷。
糖皮质激素是机体主要的糖皮质激素是机体主要的升糖激素升糖激素之一之一p刺激肝脏葡萄糖异生p抑制多种外周组织的葡萄糖利用p增加肝糖原、肌糖原含量p刺激肝糖原合成来促进糖原异生p减慢葡萄糖分解为CO2的氧化过程p减少机体组织对葡萄糖的利用GCs生生理作用理作用-糖代谢糖代谢糖皮质激素过多时,出现类固醇性糖尿病;糖皮质激素过多时,出现类固醇性糖尿病;糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。
糖皮质激素缺乏时则发生低血糖。
p糖糖皮皮质质激激素素促促进进蛋蛋白白质质的的分分解解代代谢谢,抑抑制制蛋蛋白白质的合成,导致负氮平衡质的合成,导致负氮平衡p长长期期过过量量的的糖糖皮皮质质激激素素可可引引起起严严重重的的肌肌肉肉萎萎缩缩、骨质疏松、影响儿童生长发育骨质疏松、影响儿童生长发育GCs生生理作用理作用-蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢蛋白质代谢p糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素糖皮质激素直接或通过增强儿茶酚胺和生长激素等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂等的脂肪分解作用来促进脂肪分解、增加游离脂肪酸并进入血中产生作用;肪酸并进入血中产生作用;p因其升高血糖的作用,刺激胰岛素分泌,促进脂因其升高血糖的作用,刺激胰岛素分泌,促进脂肪合成,使身体内总的脂肪量增多。
肪合成,使身体内总的脂肪量增多。
超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布,超生理剂量的糖皮质激素可改变身体脂肪的分布,形成满月脸和向心性肥胖。
形成满月脸和向心性肥胖。
GCs生生理作用理作用-脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢脂肪代谢n皮质醇在生理情况下有较弱的盐皮质激素的作用,可通过糖皮质激素受体促进钠离子的再吸收和钾、钙、磷离子的排泌,即保钠排钾钙磷作用;n皮质醇过多时,大量皮质醇可使11-羟类固醇脱氢酶的代谢能力达到饱和而与盐皮质激素受体结合,促进肾远曲小管钠、钾离子交换而致水钠潴留、钾离子丢失;n糖皮质激素引起钾离子丢失的另一个原因是因组织蛋白质分解增强而促使钾离子从细胞内释放。
GCs生理作用生理作用-水和电解质代谢水和电解质代谢l肾上腺肾上腺功能萎缩或功能亢进功能萎缩或功能亢进l代谢代谢糖尿病,糖尿病,CushingCushingss综合征,脂综合征,脂代谢异常代谢异常l心血管系统心血管系统高血压、血栓形成、血管高血压、血栓形成、血管炎炎l消化系统消化系统消化性溃疡,消化道出血,消化性溃疡,消化道出血,胰腺炎胰腺炎l中枢神经系统中枢神经系统精神失常和癫痫精神失常和癫痫l免疫系统免疫系统广泛抑制,潜在病毒激活广泛抑制,潜在病毒激活l骨骼肌肉系统骨骼肌肉系统骨质疏松和骨坏死,肌骨质疏松和骨坏死,肌肉萎缩,生长停滞肉萎缩,生长停滞l肾脏肾脏排钾、保钠排钾、保钠l皮肤皮肤痤疮、青斑,毛痤疮、青斑,毛细血管扩张,多细血管扩张,多毛,伤口愈合延迟毛,伤口愈合延迟l眼眼青光眼,白内障青光眼,白内障l凡炎皆抗:
抑制感染性和非感染性(物理、化学、生物、免疫)炎症。
l对炎症不同阶段均有抑制作用:
炎症早期:
减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应。
从而改善炎症的红、肿、热、痛红、肿、热、痛等症状;炎症后期:
抑制毛细血管和成纤维母细胞的增生,延缓肉芽组织生成,防止粘连及瘢痕形成粘连及瘢痕形成,减轻后遗症。
l抗炎实质:
抗炎不抗菌,抗炎不抗因,治标不治本。
只是提高了机体对炎症的反应性,但同时降低了机体的防御机能。
GCsGCs药理作用药理作用-抗炎作用抗炎作用GCs药理作用-抗毒和抗休克抗毒抗毒l能通过能抑制NO合酶,降低NO水平,而达到对抗细菌内毒素对机体的刺激性反应,减轻细胞损伤,缓解毒血症症状。
注意:
不是中和、也不是破坏细菌内毒素。
l减少内源性致热原的释放,降低下丘脑体温调节中枢对致热原的敏感性抗休克抗休克l扩张痉挛收缩的血管,改善微循环;l增强心肌收缩力,心输出量增加;l抑制炎性因子产生,降低血管对炎症因子敏感性l稳定溶酶体膜,减少蛋白水解酶的释放GCsGCs药理作用药理作用-免疫抑制作用抑制细胞免疫和体液免疫抑制细胞免疫和体液免疫l抑制细胞免疫(小剂量)抑制细胞免疫(小剂量):
通过诱导淋巴细胞凋亡(T、B淋巴细胞);抑制巨噬细胞吞噬和处理抗原。
l抑制体液免疫(抑制体液免疫(大剂量)大剂量):
通过抑制B细胞转化成浆细胞,减少抗体生成,抑制抗原抗体反应后引起的肥大细胞脱颗粒释放组胺、肥大细胞脱颗粒释放组胺、5-5-羟色胺、缓激肽等羟色胺、缓激肽等,以及抑制核转录因子NF-KB活性(减少炎性细胞因子的生成)。
n中枢神经系统作用中枢神经系统作用“兴奋剂兴奋剂”提高中枢神经系统的兴奋性,能影响情绪、行为,出现欣快、失眠、激动,甚至精神失常等。
大剂量有时可致儿童惊惊厥或癫痫样发作厥或癫痫样发作。
n对血液成分的影响对血液成分的影响五多二少五多二少刺激骨髓造血功能,使红细胞、血红蛋白、血小板、纤红细胞、血红蛋白、血小板、纤维蛋白原、中性粒细胞维蛋白原、中性粒细胞数目增多(但却抑制中性粒细胞的游走、消化、吞噬等功能)。
使淋巴细胞、嗜酸性粒细胞淋巴细胞、嗜酸性粒细胞减少。
n消化系统作用消化系统作用诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡增加胃酸和胃蛋白酶的分泌,抑制胃粘液分泌;抑制磷脂酶A2,使花生四烯酸减少,从而前列腺素合成降低前列腺素合成降低。
GCs药理作用药理作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用中枢、血液和消化系统作用GCs药理作用药理作用其他作用其他作用n退热作用退热作用抑制体温中枢对致热原的反应,稳定溶酶体膜,使内源性致热原释放减少,使升高的体温下降。
n对骨骼的影响对骨骼的影响可出现骨质疏松。
n允许作用允许作用糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应,但可给其他激素作用的发挥创造有利条件。
如:
增强儿茶酚胺的血管收缩作用;增强胰高血糖素的升血糖作用三、三、GCs临床应用临床应用1.内分泌疾病内分泌疾病原发性和继发性肾上腺皮质功能减退症、先天性肾上腺皮质增生症的替代治疗肾上腺危象、垂体危象、甲状腺危象等紧急情况的抢救。
重症亚急性甲状腺炎、激素类生物制品【如胰岛素及其类似物、促肾上腺皮质激素(ACTH)等】药物过敏、Graves眼病的治疗等。
2.严重感染或炎症严重感染或炎症严重细菌性疾病:
如中毒型细菌性痢疾、暴发型流行性脑脊髓膜炎、重症肺炎,若伴有休克、脑病或其他与感染有关的器质性损伤等,在有效抗感染的同时,可加用糖皮质激素以缓解中毒症状和器质性损伤;严重病毒性疾病如急性重型肝炎等,也可用糖皮质激素辅助治疗。
病毒性感染一般不应用糖皮质激素GCs临床应用临床应用(续(续-1)3.3.风湿性疾病和自身免疫病风湿性疾病和自身免疫病此类疾病种类繁多,达200余种,多与自身免疫有关,常见的如红红斑斑狼狼疮疮、类类风风湿湿关关节节炎炎、原原发发性性干干燥燥综综合合征征、多发性肌病多发性肌病/皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎皮肌炎、系统性硬化症和系统性血管炎等4.呼吸系统疾病呼吸系统疾病支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节支气管哮喘、外源性过敏性肺泡炎、放射性肺炎、结节病、特发性间质性肺炎、嗜酸粒细胞性支气管炎病、特发性间质性肺炎、嗜酸
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