胆汁淤积性肝病的发生机制及治疗进展.ppt
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胆汁淤积发生机制和治疗进展胆汁淤积发生机制和治疗进展AdvancesinPathogenesisandManagementofCholestasisn概述n发病机制发病机制n病因病因n诊断诊断n治疗治疗n继发症状的治疗继发症状的治疗胆汁淤积定义胆汁淤积定义n原因:
原因:
胆汁分泌或排泄障碍胆汁分泌或排泄障碍n临床:
临床:
黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤黄疸、瘙痒、尿色深、粪色变浅和黄斑瘤n实验室:
实验室:
胆红素、胆红素、ALP、GGT升高,升高,ALT和和AST升高提示有肝细胞损伤升高提示有肝细胞损伤n胆道影像学胆道影像学:
有助于提示有否胆道梗阻或未闭有助于提示有否胆道梗阻或未闭n组织学:
组织学:
汇管区内可观察到胆汁,肝细胞可见淤汇管区内可观察到胆汁,肝细胞可见淤胆,发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝胆,发生肝外梗阻时小叶内胆管和肝组织内可见胆汁呈组织内可见胆汁呈“胆汁湖胆汁湖”或或“胆汁胆汁块块”样分布样分布毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管毛细胆管肝血窦Herring管和胆管细胞管和胆管细胞正常胆道的解剖学正常胆道的解剖学ReauNS&JensenDM.ClinLiverDis2008;12:
203胆汁分泌的解剖学基础胆汁分泌的解剖学基础肝细胞肝细胞胆管细胞毛细胆管毛细胆管Hering管细胆管叶间小胆管间隔胆管区域胆管节段胆管右肝管左肝管总肝管胆囊人体胆汁分泌人体胆汁分泌胆汁肝细胞胆管450ml/天150ml/天成成分分浓度度胆汁胆汁/血血浆浓度度比比水水95%电解解质Na+141165mmol/L1K+2.76.7mmol/L1Cl77117mmol/L1HCO3-1255mmol/L1Ca+2.56.4mmol/L1Mg+1.53mmol/L1SO42-45mmol/LPO43-12mmol/L有机阳离子有机阳离子胆汁酸胆汁酸345mmol/L1胆胆红素素12mmol/L1胆胆汁汁的的主主要要成成分分脂脂类胆固醇胆固醇2.58.0mmol/L1磷脂磷脂酰胆碱胆碱148.1mmol/L1蛋白蛋白质0.1g/L1GSSG05mmol/L1谷氨酸谷氨酸0.82.5mmol/L1天冬氨酸天冬氨酸0.41.1mmol/L1ATP0.16mol/L铜440mol/L1锰3.6mol/L1铁1锌3045mol/L维生素生素B1215200g/L叶酸叶酸460g/L25-OH维生素生素D15200g/L胆胆汁汁的的主主要要成成分分胆汁酸代谢胆汁酸代谢n结构分为结构分为n游离胆汁酸:
游离胆汁酸:
胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸胆酸、脱氧胆酸、鹅脱氧胆酸、石胆酸n结合胆汁酸:
结合胆汁酸:
甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸甘氨胆酸和甘氨鹅脱氧胆酸牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸牛磺胆酸和牛磺鹅脱氧胆酸n来源分为来源分为n初级胆汁酸:
初级胆汁酸:
胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结胆酸、鹅脱氧胆酸及其与甘氨酸和牛磺酸结合产物(肝细胞合成)合产物(肝细胞合成)n次级胆汁酸:
次级胆汁酸:
脱氧胆酸、石胆酸(肠菌作用)脱氧胆酸、石胆酸(肠菌作用)n功能功能n促进脂类的消化和吸收促进脂类的消化和吸收n抑制胆汁中胆固醇析出抑制胆汁中胆固醇析出衰老红细胞破坏衰老红细胞破坏血红蛋白血红蛋白200250mg“旁路性旁路性”胆红素胆红素非衰老红细胞来源非衰老红细胞来源15-30mg15-30mg非酯型胆红素非酯型胆红素与血浆白蛋白结合肝窦肝窦与白蛋白分离与白蛋白分离小胆管总胆管肠道肠道原胆元原胆元小部分尿胆原(约020%)体循环体循环尿胆素尿胆素粪胆素粪胆素Z蛋白Y蛋白高尔基氏体微粒体内多种酶UDGT毛细胆管酯化胆红素酯化胆红素肾脏肾脏尿胆元尿胆元尿尿胆胆元元光面内质网正常胆红素代谢肝细胞n概述n发病机制n病因n诊断n治疗n继发症状的治疗胆汁的形成、代谢和转运胆汁的形成、代谢和转运Zollner&Trauner.ClinLiverDis12(2008)126ImpairmentofBileSecretionObstructionofBileFlowBileAcidsBileAcidsApoptosisNecrosis-inborn:
PFIC1-3,cysticfibrosis-inborn:
PFIC3,cysticfibrosis-acquired:
Inflammation,toxins,drugs,hormones-acquired:
PBC,PSCPaumgartnerandBeuers,Hepatology2002;6:
525胆汁淤积的发病机理胆汁淤积的发病机理胆汁淤积的发病机理胆汁淤积的发病机理胆汁淤积的发病机理胆汁淤积的发病机理胆汁淤积病变的部位胆汁淤积病变的部位肝细胞胆管胆汁酸病原微生物药物激素PFIC,BRIC,ICP原发性胆汁性肝硬化囊性纤维化原发性硬化性胆管炎胆结石肿瘤n概述n发病机制n病因n诊断n治疗n继发症状的治疗成人胆汁淤积成人胆汁淤积阻塞性胆汁淤积阻塞性胆汁淤积胆结石胆结石恶性肿瘤恶性肿瘤胰腺癌,胆管腺癌胰腺癌,胆管腺癌总胆管狭窄总胆管狭窄胆管病变胆管病变原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎移植物抗宿主病移植物抗宿主病急性,慢性急性,慢性移植排斥移植排斥急性,慢性急性,慢性移植移植继发于肝动脉阻塞致胆管梗死继发于肝动脉阻塞致胆管梗死胆管消失综合征胆管消失综合征布洛芬,氯丙嗪布洛芬,氯丙嗪成人胆汁淤积成人胆汁淤积非阻塞性胆汁淤积非阻塞性胆汁淤积感染感染病毒性肝炎病毒性肝炎,内毒素血症,脓毒血症,内毒素血症,脓毒血症毒性物质毒性物质药物药物,全肠外营养,全肠外营养,酒精酒精副瘤综合征副瘤综合征Hodgkin病病遗传性疾病遗传性疾病Wilson病,家族性胆汁淤积综合征病,家族性胆汁淤积综合征妊娠妊娠妊娠期肝内胆汁淤积妊娠期肝内胆汁淤积浸润性疾病浸润性疾病淀粉样变,转移性肿瘤淀粉样变,转移性肿瘤肝损伤或肝硬化肝损伤或肝硬化任何原因任何原因先天性非溶血性胆红素代谢缺陷先天性非溶血性胆红素代谢缺陷Gilbert综合征,综合征,Dubin-Johnson综合征综合征新生儿和儿童胆汁淤积新生儿和儿童胆汁淤积阻塞性胆汁淤积阻塞性胆汁淤积胆道闭锁胆道闭锁肝外肝外胆道闭锁,胆道闭锁,“早期严重早期严重”胆道闭锁胆道闭锁总胆管阻塞总胆管阻塞胆汁淤渣,胆结石胆汁淤渣,胆结石胆汁淤渣伴胆总管囊肿胆汁淤渣伴胆总管囊肿浓缩的胆汁浓缩的胆汁/粘液栓塞粘液栓塞非阻塞性胆汁淤积非阻塞性胆汁淤积细菌感染细菌感染革兰氏阴性肠道菌血症,梅毒,李斯特菌,革兰氏阴性肠道菌血症,梅毒,李斯特菌,弓形体弓形体病毒感染病毒感染巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,带状疱疹病巨细胞病毒,单纯疱疹病毒,带状疱疹病毒,毒,B19细小病毒,腺病毒,风疹病毒,呼细小病毒,腺病毒,风疹病毒,呼吸道肠道病毒,肠病毒,吸道肠道病毒,肠病毒,HBV和和HCV毒性物毒性物质质药物,全肠外营养药物,全肠外营养新生儿和儿童胆汁淤积新生儿和儿童胆汁淤积代谢性疾病代谢性疾病胆管损害性疾病胆管损害性疾病-抗胰蛋白酶贮积病,囊性纤维化抗胰蛋白酶贮积病,囊性纤维化无胆管损害性疾病无胆管损害性疾病半乳糖血症,酪氨酸血症,脂肪酸氧化缺陷,半乳糖血症,酪氨酸血症,脂肪酸氧化缺陷,脂质贮积病,糖原贮积病,过氧化物酶体病脂质贮积病,糖原贮积病,过氧化物酶体病胆管功能特异性缺陷胆管功能特异性缺陷胆汁酸生物合成缺陷,进行性家族性肝内胆胆汁酸生物合成缺陷,进行性家族性肝内胆汁淤积(汁淤积(PFIC),和型),和型胆管缺失胆管缺失Alagille综合征,各种原因所致的胆管缺失综综合征,各种原因所致的胆管缺失综合征合征休克休克/血流灌注不足血流灌注不足组织细胞增多症组织细胞增多症新生儿自发性肝炎新生儿自发性肝炎肝损伤或肝硬化肝损伤或肝硬化先天性非溶血性胆红素代谢缺陷病先天性非溶血性胆红素代谢缺陷病Rotor综合征,综合征,Crigler-Najjar综合征,综合征,Lucey-Driscoll综合征综合征肝移植后胆汁淤积的原因肝移植后胆汁淤积的原因n感染感染n缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤n供肝过小供肝过小n药物性药物性n同种移植物排异同种移植物排异n肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄n胆汁淤积性肝病复发胆汁淤积性肝病复发n肝动脉血栓形成肝动脉血栓形成nHBV或或HCV感染复发感染复发LiverTranspl2003;9:
1005-1018.早期(移植后早期(移植后6个月内)个月内)晚期(移植后晚期(移植后6个月以上)个月以上)缺血再灌注损伤缺血再灌注损伤肝内胆管狭窄肝内胆管狭窄细菌感染细菌感染慢性排斥反应慢性排斥反应移植肝过小移植肝过小肝动脉血栓形成和狭窄肝动脉血栓形成和狭窄急性细胞排斥反应急性细胞排斥反应ABO血型不相容血型不相容CMV感染感染原有肝病复发原有肝病复发药物药物肝移植后胆汁淤积(早期和晚期)肝移植后胆汁淤积(早期和晚期)原发性胆汁性肝硬化(原发性胆汁性肝硬化(PBC)总胆管Duodenum小胆管的破坏原发性硬化性胆管炎(PSC)CommonbileductDuodenum胆管闭塞性纤维化n概述n发病机制n病因n诊断n治疗n继发症状的治疗诊断和鉴别诊断:
病史和临床症状n病史病史n年龄年龄n性别性别n饮食和营养饮食和营养n职业与环境职业与环境n家族史家族史n用药史用药史n输血及手术史输血及手术史n临床症状临床症状n发热与寒战发热与寒战n消化道症状消化道症状n腹痛腹痛n皮肤瘙痒皮肤瘙痒诊断和鉴别诊断:
体征n体格检查体格检查-黄疸:
持续时间、深度黄疸:
持续时间、深度-肝脏肝脏-胆囊肿大胆囊肿大-脾肿大脾肿大n灰色或白色粪便灰色或白色粪便n尿液颜色尿液颜色n皮肤黄色瘤皮肤黄色瘤n淋巴结肿大淋巴结肿大n腹水腹水n腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育腹壁静脉曲张、蜘蛛痣、男子乳房发育诊断和鉴别诊断:
辅助检查n血清学检查血清学检查血清总胆红素、结合胆红素血清总胆红素、结合胆红素血清转氨酶、胆固醇血清转氨酶、胆固醇凝血酶原时间、国际标准化比值(凝血酶原时间、国际标准化比值(INR)血清肝炎病毒标志物血清肝炎病毒标志物免疫球蛋白和自身抗体免疫球蛋白和自身抗体n影像学检查(影像学检查(B超、超、CT、MRI和和MRCP)n肝活检病理检查肝活检病理检查n内窥镜(内窥镜(ERCP)n腹腔镜检查腹腔镜检查n剖腹探查剖腹探查n其他:
铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查其他:
铜兰蛋白、血清铁和铁蛋白等检查超声检查超声检查胆管扩张胆管扩张胆管不扩张胆管不扩张CT、MRCP、ERCP、PTC根据临床资料根据临床资料?
胆管疾病?
胆管疾病?
肝内淤胆?
肝内淤胆MRCP/ERCP肝活检胆胆汁汁淤淤积积的的诊诊断断步步骤骤结石胰腺或壶腹胰腺或壶腹部肿瘤部肿瘤n概述n发病机制n病因n诊断n治疗n继发症状的治疗治疗策略治疗策略n病因治疗病因治疗n基础治疗基础治疗n药物治疗药物治疗n继发症状的治疗继发症状的治疗肝内胆汁淤积药物治疗的靶点肝内胆汁淤积药物治疗的靶点PaumgartnerG,PuslT.ClinLiverDis12(2008)5380病因治疗病因治疗n停止使用引起胆汁淤积的药物停止使用引起胆汁淤积的药物n戒酒戒酒n治疗自身免疫性肝病治疗自身免疫性肝病n病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗病毒性肝炎感染所致者抗病毒治疗n细菌感染者抗菌治疗细菌感染者抗菌治疗n针对病因进行手术治疗,包括内镜介入治疗针对病因进行手术治疗,包括内镜介入治疗和外科手术治疗如肝移植等和外科手术治疗如肝移植等基础治疗基础治疗n注意补充脂肪注意补充脂肪n限制胆固醇的摄入限制胆固醇的摄入n补充足够的热量补充足够的热量n注意蛋白质的补充注意蛋白质的补充药物治疗药物治疗n熊去氧胆酸nS腺苷蛋氨酸n激素和免疫抑制剂n中药熊去氧胆酸熊去氧胆酸(UDCA)n一种亲水、非细胞毒性胆汁酸一种亲水、非细胞毒性胆汁酸n它是熊胆汁成分之一它是熊胆汁成分之一n化学结构为化学结构为3,7二羟二羟5胆烷酸胆烷
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