脑血管疾病Cerebrovascular-Disease_精品文档.ppt
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脑血管疾病脑血管疾病CerebrovascularDisease神经病学教研室神经病学教研室u脑血管病脑血管病(CVD)是各种血管源性脑病变引起的脑功能障碍。
u脑卒中脑卒中(stroke)是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件概述概念脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾病患病率:
719745.6/10万人发病率:
约109.7217/10万人死亡率:
约116141.8/10万人幸存者:
50%70%遗留严重残疾概述流行病学概述分类依据神经功能缺失持续时间依据病情严重程度依据病理性质颈内动脉系统(前循环):
概述脑部的血液供应w眼动脉w后交通动脉w脉络膜前动脉w大脑前动脉w大脑中动脉概述脑部的血液供应椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉Willis环脑基底部动脉n血液循环丰富,无能量储备n自动调节n分布不均n不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述脑血液循环调节概述病因血管壁病变心脏病和血流动力学改变血液成份和血液流变学改变其他高血压心脏病糖尿病TIA和脑卒中史吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它概述危险因素短暂性脑缺血发作(transientischemicattack)u概念u病因及发病机制临床表现临床表现u诊断及鉴别诊断u治疗及预防短暂性脑缺血发作TIATIA概念概念TIA是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。
发病持续数分钟,通常在30分钟内分钟内完全恢复。
发病超过超过2小时小时常遗留神经功能缺损表现和影像学征象TIA病因及发病机制微栓子学说微栓子学说脑血管痉挛学说血液成分改变血液动力学改变其它TIA发病机制附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血液成分改变血流动力学改变临床特征年龄特征发作性短暂性可逆性反复性TIA临床表现TIA颈动脉系统常见症状特征性症状特征性症状:
眼动脉交叉瘫Horner征交叉瘫对侧单肢无力或轻偏瘫失语(主侧半球)可能出现的症状TIA椎-基底动脉系统常见症状:
眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状特征性症状:
跌倒发作(dropattack)双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症可能出现的症状头CT或MRITCD或DSA血常规和生化检查TIA辅助检查可逆性缺血性神经功能缺损可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中或小卒中短暂发作性神经疾病其它TIA诊断及鉴别诊断TIA治疗消除病因、减少和预防复发、保护脑功能致病因素的治疗纠正不良生活习惯预防性药物预防性药物:
阿司匹林阿司匹林噻氯匹啶噻氯匹啶氯吡格雷氯吡格雷TIA预防常见类型:
常见类型:
脑血栓形成腔隙性梗塞脑栓塞概念:
概念:
脑血液供应障碍引起缺血、缺氧,导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。
脑梗死(cerebralinfarction)病理病因及发病机制病理生理临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后及预防?
脑血栓形成(cerebralthrombosis)v动脉粥样硬化动脉粥样硬化n动脉炎、血液系统疾病n病因未明u微栓子或血管痉挛u高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S异常u其他脑血栓形成病因动脉粥样硬化管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成发病机制u好发部位好发部位l颈内动脉系统约占4/5,椎-基底动脉系统约占1/5l颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉脑血栓形成病理
(一)l超早期(16h)l急性期(624h)l坏死期(2448h)l软化期(3d3w)l恢复期(34w后)脑血栓形成病理
(二)v缺血损伤机制缺血损伤机制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆积膜去极化血管源性脑水肿谷氨酸堆积钙通道开放细胞毒性脑水肿钙超载细胞死亡自由基瀑布能量衰竭代谢紊乱脑血栓形成病理生理
(一)脑血栓形成病理生理
(二)u完全性卒中(completestroke)u进展性卒中(progressivestroke)u可逆性缺血性神经功能缺失(reversibleischemicneurologicaldefict,RIND)依据症状体征演进过程:
脑血栓形成临床类型
(一)u大面积脑梗死u分水岭脑梗死u出血性脑梗死u多发性脑梗死v依据临床表现(神经影像学检查证据)脑血栓形成临床类型
(二)一般特点发病年龄发病状态TIA进展速度意识状态脑血栓形成临床表现
(一)颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征脑血栓形成临床表现
(二)颈内动脉闭塞综合征u眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫u颈动脉搏动减弱,眼或颈部血管杂音u分支血管闭塞症状u失语、体象障碍u无症状性脑梗塞大脑中动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞三偏失语症、体象障碍意识障碍皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞三偏皮质下失语大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞(前交通动脉之前可无症状)(前交通动脉之前可无症状)u中枢性面舌瘫、偏瘫偏瘫(挑扁担样)(挑扁担样),感觉障碍u尿便障碍u精神症状,强握和吸吮反射u主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语大脑前动脉闭塞综合征皮层支闭塞皮层支闭塞w对侧中枢性下肢瘫,伴感觉障碍w短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞丘脑膝状体动脉闭塞:
丘脑综合征丘脑综合征丘脑穿动脉闭塞:
红核丘脑综合征红核丘脑综合征椎-基底动脉闭塞综合征
(一)主干闭塞:
主干闭塞:
脑干广泛梗死,眩晕,呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔针尖样瞳孔椎椎-基底动脉闭塞综合征
(二)基底动脉闭塞综合征
(二)分支闭塞中脑支:
Weber综合征桥脑旁正中动脉:
Foville综合征脑桥支:
Millard-Gubler综合征小脑前下动脉:
桥脑下部外侧综合征小脑上动脉:
桥脑上部外侧综合征基底动脉分支:
闭锁综合征(双侧)基底动脉尖综合征眼球及瞳孔意识障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎椎-基底动脉闭塞综合征(三)基底动脉闭塞综合征(三)小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征Horner征CT:
2448h,梗塞区出现低密度灶见图MRI:
显示病灶早DSA:
血栓形成部位及侧支循环TCD:
颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他:
常规检查脑血栓形成辅助检查发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成诊断鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变脑血栓形成鉴别诊断脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别脑梗死脑出血发病年龄多60岁以上多60岁以下起病状态安静或睡眠活动中起病速度10余小时或1-2天数分钟或数小时高血压病史多无多有全脑症状轻或无颅压增高症状意识障碍较轻或无较重神经体征非均等性瘫均等性瘫CT检查低密度灶高密度灶脑脊液无色透明洗肉水样急性期治疗原则超早期个体化治疗整体化观念防治并发症脑血栓形成治疗
(一)w血压的管理血压的管理w控制感染控制感染w降颅压降颅压w预防肺栓塞和深静脉血栓预防肺栓塞和深静脉血栓w心电监护心电监护w控制血糖控制血糖w控制癫痫发作,处理卒中后抑郁及焦虑控制癫痫发作,处理卒中后抑郁及焦虑对对症症治治疗疗脑血栓形成治疗
(二)超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗u目的:
恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带u方法:
静脉溶栓、动脉溶栓u常用药物:
尿激酶、链激酶、组织型纤溶酶原激活物脑血栓形成治疗(三)w急性缺血性卒中,无昏迷w发病3小时内,MRI指导下可延长至6小时w年龄=18岁wCT未显示病灶,排除颅内出血w患者或家属同意超早期溶超早期溶栓栓治疗治疗适应适应证证脑血栓形成治疗(三)wTIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微w病史及体检符合蛛网膜下腔出血w两次降压治疗后BP185/110mmHgwCT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形w14日内进行过手术及外伤、活动性出血w正抗凝治疗或48小时前曾用肝素w血液系统疾病、凝血障碍超早期溶超早期溶栓治疗栓治疗禁禁忌证忌证脑血栓形成治疗(三)超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗并发症并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞脑血栓形成治疗(三)u脑保护治疗脑保护治疗u抗凝治疗抗凝治疗u降纤治疗降纤治疗u抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗u卒中单元的建立卒中单元的建立u血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用u外科治疗外科治疗u康复治疗康复治疗u预防性治疗预防性治疗脑血栓形成治疗(四)n概念n病因及发病机制v临床表现n诊断及治疗腔隙性梗死(Lacunarinfarction)长期高血压高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和闭塞,导致脑缺血性微梗死,缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙多见于大脑深部白质,放射冠、基底节、脑桥基底部腔隙性梗死概念高血压高血压透明变性管腔狭窄管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及发病机制临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛、颅压高和意识障碍腔隙性梗死临床表现v临床常见的腔隙综合征n纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫n纯感觉性卒中n共济失调性轻偏瘫n构音障碍-手笨拙综合征n其他:
感觉运动性卒中腔隙状态腔隙性梗死临床表现诊断高血压病史高血压病史;临床表现;CT和MRI;预后良好腔隙性梗死诊断及鉴别诊断控制血压和脑动脉硬化抗凝扩血管药物活血化瘀治疗w概念w病因病因w病理和病理生理w临床表现临床表现w辅助检查w诊断及鉴别诊断w治疗及预防脑栓塞(cerebralembolism)概念:
概念:
各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。
病因:
病因:
w心源性:
最常见w非心源性w来源不明脑栓塞概念及病因病理:
多见于左侧大脑中动脉。
病理生理:
急性缺血,伴血管痉挛,缺血范围广,症状严重,易合并出血。
脑栓塞病理和病理生理u发病年龄,起病状态起病状态,进展速度进展速度u完全性卒中u头痛、痫性发作和意识障碍u神经系统定位体征u原发病的表现u梗塞后出血脑栓塞临床表现vCT和MRIvMRAv腰穿v心电图v超声心动脑栓塞辅助检查诊断:
症状及体征;心电、CT、MRI鉴别诊断n脑出血、脑血栓形成鉴别n局限性癫痫者与引起癫痫的疾病鉴别脑栓塞诊断及鉴别诊断脑栓塞治疗及预后治疗预后病因治疗一般治疗改善脑循环及抗凝治疗脑出血(Cerebralhemorrhage)病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断及鉴别诊断治疗及预防预后o病因高血压-最常见先天畸形血液病o发病机制持续的高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血脑出血-病因及发病机制o有高血压病史o多在活动状态下急性发病,迅速进展o有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍o血压明显增高o有神经系统的定位体征o可有脑膜刺激征脑出血-临床表现1基底节区出血基底节区出血最多见,约占6070%壳核出血:
三偏征、两眼可向病灶侧凝视、优势半球可有失语。
丘脑出血:
意识障碍重,两眼常向内或内下方凝视,双侧瞳孔不等大,一般为出血侧散大,指示已有小脑幕疝形成。
对侧偏瘫、去脑强直,中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。
脑出血-各部位脑出血的特点22脑叶出血或称皮质下白质出血脑叶出血或称皮质下白质出血约占脑出血的15%年轻人多由血管畸形隐匿性血管畸形、moyamoya病(烟雾病)引起,老年人常见于高血压动脉硬化,其次为类淀粉样血管病等。
脑叶出血以顶叶最多见,依次为颞、枕、额叶临床症状大致可分为三组:
无瘫痪及躯体感觉障碍者:
头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液
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