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腹腹外外疝疝中国医科大学附属盛京医院肝胆胰肿瘤器官移植外科谭晓冬第一第一节概概述述定义定义凡是腹内脏器通过腹壁先天性或凡是腹内脏器通过腹壁先天性或后天性缺损、或薄弱区向体表突后天性缺损、或薄弱区向体表突出,在局部形成一肿块者称为出,在局部形成一肿块者称为腹腹外疝外疝病因病因
(一)腹壁强度减弱
(一)腹壁强度减弱:
解剖结构原因,是疝发生的基础:
解剖结构原因,是疝发生的基础先天性先天性:
腹膜鞘状突未闭,腹内斜肌下缘高位,宽大腹膜鞘状突未闭,腹内斜肌下缘高位,宽大的腹股沟三角,脐环闭锁不全,腹壁白线缺损等的腹股沟三角,脐环闭锁不全,腹壁白线缺损等后天性后天性:
手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感手术切口、引流口愈合不良、外伤、炎症、感染、手术切断腹壁神经,肥胖者过多的脂肪浸润,老染、手术切断腹壁神经,肥胖者过多的脂肪浸润,老龄的肌肉退化萎缩,以及胶原代谢异常,致坚实的筋龄的肌肉退化萎缩,以及胶原代谢异常,致坚实的筋膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的膜组织为疏松而有微孔的结缔组织层或脂肪所代替的解剖方面原因解剖方面原因
(二)腹内压增加
(二)腹内压增加:
诱发因素因素,如慢性咳嗽、慢性便秘、如慢性咳嗽、慢性便秘、晚期妊娠、腹水、排尿困晚期妊娠、腹水、排尿困难、婴儿儿嚎哭、哭、举重、呕吐、重、呕吐、以及腹内以及腹内肿瘤等瘤等病理解剖病理解剖典型的腹外疝由典型的腹外疝由疝疝环疝囊疝囊疝内容物疝内容物疝被盖疝被盖四部分四部分组成成11疝疝门(疝疝环):
它是疝囊从腹腔突出的:
它是疝囊从腹腔突出的“口口”多多呈呈环形,各形,各类疝多依疝疝多依疝门部位而命名,如腹股沟部位而命名,如腹股沟疝、股疝、疝、股疝、脐疝等疝等22疝囊疝囊:
疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋:
疝囊是腹膜壁层经疝门而突出的囊袋结构,可分为囊颈、囊体、囊底三部结构,可分为囊颈、囊体、囊底三部33疝内容物疝内容物:
即指从腹腔突出而进入疝囊的脏:
即指从腹腔突出而进入疝囊的脏器和组织。
常见的内容多是活动度大的。
以小肠器和组织。
常见的内容多是活动度大的。
以小肠占首位占首位44疝被盖疝被盖:
指疝囊以外的腹壁各:
指疝囊以外的腹壁各层组织,通常,通常由筋膜、肌肉、皮下由筋膜、肌肉、皮下组织和皮肤和皮肤组成成临床病理床病理类型型按疝的内容物能否回按疝的内容物能否回纳分分:
可复性疝可复性疝难复性疝复性疝按疝的内容物有无血循按疝的内容物有无血循环障碍可分障碍可分为:
嵌嵌顿性疝性疝绞窄性疝窄性疝11可复性疝可复性疝凡疝内容很容易回入腹腔的疝凡疝内容很容易回入腹腔的疝有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内,有的腹股沟疝的疝囊位于腹股沟管内,肠内容物疝出内容物疝出时,视诊还不能看到,称不能看到,称为隐匿性疝匿性疝,也属,也属可复性疝可复性疝2.2.难复性疝复性疝疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起疝内容物不能完全回入腹腔但并不引起严重症状的重症状的常因疝内容物(多数是大网膜,也有小常因疝内容物(多数是大网膜,也有小肠)反复疝出,)反复疝出,表面受摩擦而表面受摩擦而损伤,与疝囊,与疝囊发生粘生粘连所致;滑所致;滑动性疝性疝,滑滑动性疝通常也属性疝通常也属难复性疝复性疝病理学特点病理学特点:
和疝囊相和疝囊相连的的组织内含有供内含有供应盲盲肠等等脏器的器的主要血管、主要血管、损伤切断后可使其失去活力切断后可使其失去活力临床上滑床上滑动性疝性疝:
50:
50岁以上男性,多以上男性,多见于腹股沟,右于腹股沟,右侧,患者肥胖,疝患者肥胖,疝块巨大,柔巨大,柔软。
部分内容多能复位,但不。
部分内容多能复位,但不能全行回能全行回纳,XX线视灌灌肠可可见疝囊内有疝囊内有肠段段显影影滑动性疝滑动性疝33嵌嵌顿性疝性疝疝内容物突然不能回疝内容物突然不能回纳,发生疼痛等一生疼痛等一系列症状者,称系列症状者,称为嵌嵌顿性疝性疝病理特征是病理特征是肠腔受腔受压梗阻,但其供梗阻,但其供应的的动静脉血运尚未受阻。
也叫静脉血运尚未受阻。
也叫嵌嵌闭性疝性疝嵌顿性疝嵌顿性疝逆行性嵌顿逆行性嵌顿需要提出需要提出肠管壁疝管壁疝或或瑞契(瑞契(RichterRichter)疝疝:
如果嵌如果嵌顿的内容物的内容物仅为肠壁的一部分,壁的一部分,系膜系膜侧肠壁及其系膜并未壁及其系膜并未进入疝囊入疝囊里脱(里脱(LittreLittre)疝疝如嵌如嵌顿的内容物的内容物为美美克克尔尔憩室憩室44绞窄性疝窄性疝定义定义:
嵌嵌顿性疝如不及性疝如不及时解除,致使疝内容物因解除,致使疝内容物因被箱被箱闭后使内容物后使内容物发生血循生血循环障碍甚至坏死者障碍甚至坏死者嵌嵌顿和和绞窄常多窄常多为一个一个肠段,但有段,但有时嵌嵌顿的内的内容物容物为两个以上两个以上肠袢使袢使肠袢呈袢呈WW形状者称形状者称逆性嵌逆性嵌顿性疝性疝不不仅在疝囊内的,而且在腹腔内的嵌在疝囊内的,而且在腹腔内的嵌顿肠管均管均可可发生坏死生坏死第二第二节腹股沟疝腹股沟疝定义定义:
腹腔内腹腔内脏在腹股沟通在腹股沟通过腹壁缺腹壁缺损突突出者,称出者,称为腹股沟疝腹股沟疝是最常是最常见的腹外疝,占全部腹外疝的的腹外疝,占全部腹外疝的9090分类分类腹股沟腹股沟斜疝斜疝:
斜疝斜疝为多多见腹股沟腹股沟直疝直疝解剖解剖
(一)腹股沟区解剖层次
(一)腹股沟区解剖层次上界上界:
髂前上棘到腹直肌外前上棘到腹直肌外缘下界下界:
腹股沟腹股沟韧带腹股沟区的腹壁腹股沟区的腹壁层次由浅及深分次由浅及深分为77层:
皮肤、:
皮肤、浅筋膜(浅筋膜(camperscampers筋膜)、深筋膜(筋膜)、深筋膜(ScarpaScarpa筋膜)、肌肉筋膜)、肌肉层(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横(腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它肌以及它们的腱膜)、腹横筋膜、腹膜外脂肪的腱膜)、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜(壁和腹膜(壁层)薄弱)薄弱左腹股沟区解剖层次左腹股沟区解剖层次前面观前面观后面观后面观内口内口:
即内即内环或称腹或称腹环外口外口即外即外环:
是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。
管的是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。
管的前壁是腹外斜肌腱膜,在外前壁是腹外斜肌腱膜,在外侧1133有部分腹内斜肌有部分腹内斜肌后壁后壁:
是腹横筋膜及其深面的腹膜壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层,后壁内、,后壁内、外外侧分分别有腹横肌腱(或有腹横肌腱(或联合肌腱)和凹合肌腱)和凹间韧带上壁上壁:
腹横腱膜弓(或腹横腱膜弓(或联合肌腱)合肌腱)下壁下壁:
腹股沟腹股沟韧带和陷和陷窝韧带腹股沟管内男性有精索,女性有子腹股沟管内男性有精索,女性有子宫圆韧带和和髂腹股沟神腹股沟神经和生殖股神和生殖股神经的生殖支的生殖支
(二)腹股沟管解剖
(二)腹股沟管解剖(三)直疝三角(三)直疝三角(HesselbachHesselbach三角三角)外外侧边:
腹壁下腹壁下动脉构成脉构成内内侧边:
腹直肌外腹直肌外缘构成构成底底边:
腹股沟腹股沟韧带构成的一个三角形区域构成的一个三角形区域直疝三角与腹股沟管内直疝三角与腹股沟管内环之之间有有腹壁下腹壁下动脉脉和和凹凹间韧带(腹横筋膜增厚而成)(腹横筋膜增厚而成)直疝(直疝(Hesselbach)三角三角一一、腹沟股、腹沟股直疝直疝腹股沟直疝系指从腹壁下腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内脉内侧、经腹股沟腹股沟三角区突出的腹股沟疝三角区突出的腹股沟疝其其发病率病率较斜疝斜疝为低,低,约占腹股沟疝的占腹股沟疝的55多多见于老年男性于老年男性常常为双双侧腹股沟直疝腹股沟直疝绝大多数属后天性大多数属后天性,没有先天没有先天发生生的的主要病因是腹壁主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱肌肉和筋膜薄弱病因病因临床表床表现主要主要为腹股沟区可复性腹股沟区可复性肿块位于耻骨位于耻骨结节外上方呈半球形,多无疼痛及其它外上方呈半球形,多无疼痛及其它不适不适当站立当站立时,疝,疝块即刻出即刻出现,平卧,平卧时消失消失肿块不不进入阴囊入阴囊由于直疝由于直疝颈部部宽大,极少嵌大,极少嵌顿。
还纳后可在腹股后可在腹股沟三角区直接沟三角区直接扪及腹壁缺及腹壁缺损,咳嗽,咳嗽时指尖有膨指尖有膨胀性冲性冲击感感用手指在腹壁外用手指在腹壁外紧压内内环,让病人起立咳嗽,仍病人起立咳嗽,仍有疝有疝块出出现,可与斜疝,可与斜疝鉴别双双侧性直疝、疝性直疝、疝块常于中常于中线两两侧互相接近互相接近治治疗直疝多采用手直疝多采用手术疗法法手手术要点:
加要点:
加强强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力,腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力,以巩固腹股沟管的后壁以巩固腹股沟管的后壁直疝修直疝修补方法,基本上与斜疝相似方法,基本上与斜疝相似常用常用BassiniBassini法,如果在手法,如果在手术过程中,程中,发现腹横腹横筋膜缺筋膜缺损很大,不能直接很大,不能直接缝合合时,可利用自身,可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘,以及尼筋膜、腹直肌前鞘,以及尼龙布等材料,作填充布等材料,作填充缺缺损成形成形术直疝属直疝属继发性疝。
性疝。
术前前须考考虑其其发病原因(慢性病原因(慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等),咳嗽、前列腺肥大、便秘等),应予予处理理若不能控制或另伴有若不能控制或另伴有严重内重内脏疾病者,疾病者,则不宜手不宜手术,可使用疝,可使用疝带治治疗二二、腹沟股斜疝、腹沟股斜疝腹股沟斜疝有腹股沟斜疝有先天性先天性和和后天性后天性两种两种临床表床表现临床症状可因疝囊大小或有无并床症状可因疝囊大小或有无并发症而异症而异基本症状基本症状:
是腹股沟区出是腹股沟区出现一一可复性可复性肿块,开始,开始肿块较小,小,仅在病人站立、在病人站立、劳动、行走、跑步、行走、跑步、剧咳或咳或婴儿啼哭儿啼哭时出出现,平卧或用手,平卧或用手压时块肿可自行回可自行回纳,消失不,消失不见一般无特殊不适,一般无特殊不适,仅偶偶尔尔伴局部伴局部胀痛和痛和牵涉痛。
涉痛。
随着疾病的随着疾病的发展,展,肿块可逐可逐渐增大,自腹股沟增大,自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响下降至阴囊内或大阴唇,行走不便和影响劳动病人仰卧,肿块可自行消失或用手将包块向外病人仰卧,肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失上方轻轻挤推,向腹腔内回纳消失鉴别诊断鉴别诊断
(一)腹股沟直疝:
与斜疝的鉴别
(一)腹股沟直疝:
与斜疝的鉴别斜疝和直疝的斜疝和直疝的鉴别斜斜疝疝直直疝疝发病年龄发病年龄突出途径突出途径疝块外形疝块外形回纳疝块后压住内环回纳疝块后压住内环精索与疝囊的关系精索与疝囊的关系疝疝囊囊颈颈与与腹腹壁壁下下动动脉脉的关系的关系嵌顿机会嵌顿机会多见于儿童及青壮年多见于儿童及青壮年经经腹腹股股沟沟管管突突出出,可可进阴囊进阴囊椭椭圆圆或或梨梨形形,上上部部呈呈蒂柄状蒂柄状疝块不再突出疝块不再突出精索在疝囊后方精索在疝囊后方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动动脉脉外侧外侧较多较多多见于老年多见于老年由由直直疝疝三三角角突突出出,不不进阴囊进阴囊半球形,基底较宽半球形,基底较宽疝块仍可突出疝块仍可突出精索在疝囊前外方精索在疝囊前外方疝疝囊囊颈颈在在腹腹壁壁下下动动脉脉内侧内侧极少极少
(二)睾丸鞘膜积液
(二)睾丸鞘膜积液(三)精索鞘膜积液(三)精索鞘膜积液(四)交通性鞘膜积液(四)交通性鞘膜积液(五)睾丸下降不全(五)睾丸下降不全(六)髂窝部寒性脓肿(六)髂窝部寒性脓肿治治疗除部分除部分婴儿外,腹股沟斜疝不能自愈儿外,腹股沟斜疝不能自愈除少数特殊情况外,均除少数特殊情况外,均应尽早施行手尽早施行手术修修补
(一)非手
(一)非手术治治疗11婴儿部分有自愈可能,主儿部分有自愈可能,主张在一周在一周岁内的内的婴儿,可儿,可暂不手不手术,先用棉,先用棉线束束带或或绷带压迫腹迫腹股沟管内股沟管内环22对于年老体弱或伴其它于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手重疾病不宜手术者,者,可配用疝可配用疝带33嵌嵌顿性疝手法复位法:
嵌性疝手法复位法:
嵌顿性疝原性疝原则上上应紧急手急手术,以防止,以防止肠管坏死管坏死但在下列少数情况下但在下列少数情
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