艾滋病诊断与治疗进展指南解读_精品文档.ppt

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中国中国艾滋病诊疗指南（第三版）艾滋病诊疗指南（第三版）解读解读u临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多临床队列研究不断涌现，治疗决策依据增多u既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性既往治疗药物副作用明显，影响患者依从性u新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择新的治疗用药种类增加，治疗有了更多选择因此，治疗观念也需要更新因此，治疗观念也需要更新20152015年，新的年，新的HIVHIV诊疗指南来了！

诊疗指南来了！

新版指南的更新背景新版指南的更新背景1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

385-400.2015;8（5）:

385-400指南组成1.流行病学流行病学2.病原学特征病原学特征3.实验室检查实验室检查4.发病机制发病机制5.临床表现与分期临床表现与分期6.诊断标准诊断标准1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400指南组成（续）7.常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防8.高效抗反转录病毒治疗高效抗反转录病毒治疗9.免疫重建炎性反应综合征（免疫重建炎性反应综合征（IRIS）10.艾滋病相关肿瘤艾滋病相关肿瘤11.HIV母婴垂直传播阻断母婴垂直传播阻断12.HIV职业暴露后处理职业暴露后处理1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400病原学特征病原学特征:

反转录病毒反转录病毒uHIV属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为100120nm的球形颗粒，由核心和包膜两部分组成u核心包括两条单股RNA链、核心结构蛋白和病毒复制所必需的酶类，含有反转录酶（RT，P51P66），整合酶（INT，P32）和蛋白酶（PI，P10）。

核心外面为病毒衣壳蛋白（P24、P17）。

病毒的最外层为包膜，其中嵌有外膜糖蛋白gp120和跨膜糖蛋白gp411.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400Lietal.,2013,AIDS男同性恋病毒株以男同性恋病毒株以AE亚型型为主主AE亚型病毒株多型病毒株多为X4嗜性嗜性发现主要流行病毒株分型及特点发现主要流行病毒株分型及特点我国男男同性恋人群中，主要是我国男男同性恋人群中，主要是AEAE毒株，具有致病力强、毒株，具有致病力强、潜伏期短特征，平均潜伏期仅潜伏期短特征，平均潜伏期仅4-54-5年，显著低于其他毒株的年，显著低于其他毒株的8-108-10年潜伏期，需要尽早治疗年潜伏期，需要尽早治疗发病机制：

我国男同性恋人群感染后疾病进展快，平均潜伏期仅4-5年，显著低于国外报道8-10年潜伏期2011年版：

年版：

由于机体的免疫系由于机体的免疫系统不能完全清除不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。

无症状感感染期和有症状感染期。

无症状感染期持染期持续时间变化化较大（数月至十大（数月至十数年不等），平均数年不等），平均约8年左右。

年左右。

临床上可表床上可表现为典型典型进展者、快速展者、快速进展者和展者和长期不期不进展者三种展者三种转归。

影。

影响响HIV感染感染临床床转归的主要因素有的主要因素有病毒、宿主免疫和病毒、宿主免疫和遗传背景等背景等。

2015年版：

年版：

由于机体的免疫系由于机体的免疫系统不能完全清除不能完全清除病毒，形成慢性感染，包括无症状病毒，形成慢性感染，包括无症状感染期和有症状感染期。

无症状感感染期和有症状感染期。

无症状感染期持染期持续时间变化化较大（数月至数大（数月至数十年不等），平均十年不等），平均约8年，年，临床上床上可表可表现为典型典型进展者、快速展者、快速进展者展者和和长期期缓慢慢进展三种展三种转归。

影响。

影响HIV感染感染临床床转归的主要因素有病的主要因素有病毒、宿主免疫和毒、宿主免疫和遗传背景等。

背景等。

需要注意的是，我国男同性恋感染需要注意的是，我国男同性恋感染HIV者疾病者疾病进展快，感染后多数在展快，感染后多数在45年年进展到艾滋病期。

展到艾滋病期。

流行病学流行病学u与HIV主要存在于感染者和患者的血液、精液、阴道分泌物、胸腹水、脑脊髓液和乳汁中u经以下三种途径传播：

性接触（包括同性、异性和双性性接触），血液及血制品（包括共用针具静脉注射毒品、介入性医疗操作等）和母婴传播（包括经胎盘、分娩时和哺乳传播）1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400目前目前我国我国HIVHIV传播已经转变为以性传播途径为主传播已经转变为以性传播途径为主11我国新发现我国新发现HIV/AIDSHIV/AIDS病例的传播途径构成病例的传播途径构成221.LuL,JiaM,MaY,etal.ThechangingfaceofHIVinChina.Nature.2008;455（7213）:

609-11.2.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.2015年中国艾滋病防治进展报告.实验室检查实验室检查1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400实验室检查实验室检查参见参见全国艾滋病检测技术规范（全国艾滋病检测技术规范（2015年修订版）年修订版）1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

385-400.2015;8（5）:

385-400诊断标准诊断标准推荐病毒载量检测频率推荐病毒载量检测频率对于已接受抗病毒治疗6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次HAART6个月内、病毒载量抑制不理想或需调整治疗方案时，病毒载量的检测频率应根据患者的具体情况由临床医师决定如条件允许,建议未治疗的无症状HIV感染者每年检测一次HAART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每4-8周检测一次，以便尽早发现病毒学失败病毒载量低于检测下限后，每3-4个月检测一次，对于依从性好、病毒持续抑制2-3年及以上、临床和免疫学状态平稳的患者，可每6个月检测一次如出现HIV相关临床症状或使用激素或抗肿瘤化学治疗药物,则建议每3个月检测一次HIV载量推荐推荐CD4CD4检测频率检测频率一般建议对于CD4+T淋巴细胞计数350/UL的HIV无症状感染者，每个月应检测一次对于已接受HAART的患者在治疗的第1年内应每3个月进行一CD4+T淋巴细胞数检测，治疗1年以上且病情稳定的患者可改为每6个月检测一次对于抗病毒治疗后患者体内病毒被充分抑制，CD4+T淋巴细胞计数长期处于稳定水平的患者，无需频繁进行检测CD4+T淋巴细胞计数在300-500/UL的患者，建议每12个月检测一次；500/UL的患者，可选择性进行CD4+T淋巴细胞计数检测推荐推荐HIVHIV基因型耐药检测基因型耐药检测抗病毒治疗病毒载量下降不理想，或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时如条件允许，开始抗病毒治疗前，进行耐药性检测对于抗病毒治疗失败者，耐药检测在病毒载量400拷贝/ML且未停用抗病毒药物时进行；如已停药，需在停药4周内进行基因型耐药检测合并机会性感染后启动合并机会性感染后启动ARTART时机时机2015版ART治疗亮点：

合并机会性感染而未ART，若无禁忌，ART宜早不宜迟uPCP：

抗PCP治疗2周内开始ARTu隐脑：

抗隐球菌治疗2周内开始ART（CD450/ul）u隐脑：

抗隐球菌治疗10周后开始ART（单用氟康唑者）u肺结核：

抗结核2周内开始ART（CD4200/ul）u结脑：

抗结核4周后开始ART（CD4500mg/dL6）确诊依靠病原学检查治疗1）对症治疗2）病原治疗3）激素治疗4）辅助通气5）ART：

尽早进行ART，通常在抗PCP治疗的2周内进行预防1）预防指征：

CD4+淋巴细胞200个的成人或青少年，包括孕妇及接受ART者2）药物选择：

首选SMZ-TMP，0.48-0.96g/天天，若不耐受，替代药品有氨苯砜，CD4+T淋巴细胞计数增加200/以上并持续3个月时，可停止预防用药。

常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：

（二）结核病

（二）结核病1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400诊断u结合临床表现、辅助检查、病理学检查以及影像学检查结果来进行综合判断治疗u治疗原则与非艾滋病患者相同，但使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌u治疗药物：

异烟肼、利福平、利福布汀、乙胺丁醇、吡嗪酰胺，根据情况也可选用对氨基水杨酸、阿米卡星、喹诺酮类抗菌药及链霉素u对于艾滋病合并结核病患者均建议先给予抗结核治疗，之后启动抗病毒治疗预防u如患者结核潜伏感染相关检测结果为阳性，可用以下方案进行干预：

优选药物：

异烟肼300mg，每天一次口服，9个月；或异烟肼每周2次，每次900mg，9个月；联用维生素B6可减少周围神经炎发生（每天25mg口服，用至预防用药疗程结束）替代方案：

利福平或口服利福布汀常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：

（三）非结核分枝杆菌感染（三）非结核分枝杆菌感染1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400诊断u确诊有赖于从血液、淋巴结、骨髓以及其他无菌组织或体液中培养出非结核分枝杆菌，并通过DNA探针、高效液相色谱或生化反应进行菌种鉴定治疗u首选方案：

克拉霉素500mg/次，2次/d（或阿奇霉素500mg/d）+乙胺丁醇15mg.kg-1.d-1,同时联合应用利福布汀（300600mg/d）可提高生存率或降低耐药u严重感染及严重免疫抑制患者可加用阿米卡星或喹诺酮类抗菌药物，如左氧氟沙星或莫西沙星，疗程912个月u在抗MAC治疗开始2周后尽快启动HAART预防uCD4+T淋巴细胞计数50个/L的艾滋病患者需要给予预防性治疗：

方案是克拉霉素500mg/次，2次/d;或阿奇霉素，1200mg/周优选方案：

如患者不能耐受克拉霉素和阿奇霉素，可以选择利福布汀进行预防治疗如患者经HAART使CD4+T淋巴细胞数增加到100个/L并持续3个月时，可停止预防用药；一旦CD4+T淋巴细胞计数50个/L，就应再次给予预防性治疗常见机会性感染的诊治与预防常见机会性感染的诊治与预防：

（四）巨细胞病毒感染（四）巨细胞病毒感染1.1.艾滋病诊疗指南第三版艾滋病诊疗指南第三版（2015（2015版版）.）.中华临床感染病杂志中华临床感染病杂志.2015;8（5）:

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385-400诊断u常表现为快速视力下降，确诊有赖于眼底镜检查（CMV视网膜炎）u依赖于脑脊液或者脑组织PCR进行CMVDNA的检测治疗u可选择更昔洛韦，也可使用膦甲酸钠u病情危重或单一药物治疗无效时可二者联用u在抗CMV治疗开始2周内尽快启动HAART预防u不主张进行一级预防u对于CD4+T淋巴细胞计数100个/L且持续6个月以上时可考虑停止预防给药常见机会性