骨盆髋臼解剖及下肢皮瓣研究进展_精品文档.ppt
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11周东生周东生.骨盆创伤学骨盆创伤学MM,山东科学技术出版社,山东科学技术出版社,20032003,99u骨盆为人体躯干的基底,支持体重,支托腹部重要器官。
骨盆为人体躯干的基底,支持体重,支托腹部重要器官。
u骨盆骨折在骨与关节损伤中发生率低,死亡率、致残率高。
经济骨盆骨折在骨与关节损伤中发生率低,死亡率、致残率高。
经济发展高能量伤上升,发生与严重程度上升,需重视发展高能量伤上升,发生与严重程度上升,需重视1。
髋臼骨折类。
髋臼骨折类似。
似。
u近年发展形式上看多主张以手术为主的积极治疗,这就要求我们近年发展形式上看多主张以手术为主的积极治疗,这就要求我们临床医生对解剖的熟悉和对各种治疗手段的了解。
临床医生对解剖的熟悉和对各种治疗手段的了解。
南方医科大学人体解剖学教研室南方医科大学人体解剖学教研室11周东生周东生.骨盆创伤学骨盆创伤学M,M,山东科学技术出版社山东科学技术出版社,2003,9:
1-4.,2003,9:
1-4.南方医科大学人体解剖学教研室南方医科大学人体解剖学教研室髂嵴髂嵴-前:
髂前上棘;后:
髂后上棘(骶髂关节中点,连线经第前:
髂前上棘;后:
髂后上棘(骶髂关节中点,连线经第11、22骶后孔,蛛网膜下腔终末处)骶后孔,蛛网膜下腔终末处)-Michaelis-Michaelis菱形区(米氏凹)菱形区(米氏凹)-骶骶正中嵴正中嵴-骶角骶角-骶外侧嵴骶外侧嵴-耻骨联合、耻骨结节耻骨联合、耻骨结节-坐骨结节坐骨结节-尾骨尖尾骨尖南方医科大学人体解剖学教研室南方医科大学人体解剖学教研室11周东生周东生.骨盆创伤学骨盆创伤学M,M,山东科学技术出版社山东科学技术出版社,2003,9:
1-4.,2003,9:
1-4.南方医科大学人体解剖学教研室南方医科大学人体解剖学教研室组成组成:
u(11)骨骼:
髋骨)骨骼:
髋骨(髂骨、髂骨、耻骨、坐骨),第耻骨、坐骨),第55腰椎,腰椎,骶骨,尾骨骶骨,尾骨u(22)关节:
耻骨联合)关节:
耻骨联合骶髂关节骶髂关节骶尾关节骶尾关节腰骶关节腰骶关节u(33)韧带:
骶棘韧带)韧带:
骶棘韧带骶结节韧带骶结节韧带1.骨骼骨骼
(1).髋骨髋骨髋骨髋骨为不规则扁骨由髂骨髂骨、坐骨坐骨和耻骨耻骨组成髂嵴髂嵴,髂结节髂结节翼髂前上棘髂前上棘,髂前下棘髂前下棘髂骨髂骨髂后上棘髂后上棘,髂后下棘髂后下棘体坐骨大切迹坐骨大切迹,弓状线弓状线耳状面耳状面,髂窝髂窝,臀面臀面体坐骨棘坐骨棘,坐骨结节坐骨结节,坐骨坐骨坐骨小切迹坐骨小切迹支与耻骨下支汇合体髂耻隆起髂耻隆起耻骨耻骨耻骨疏耻骨疏,耻骨结节耻骨结节耻骨耻骨上支耻骨嵴耻骨嵴,耻骨联合面耻骨联合面下支与坐骨支汇合月状面月状面,髋臼窝髋臼窝,髋臼髋臼髋臼切迹髋臼切迹闭孔闭孔由耻骨和坐骨围成
(2).第第5腰椎(间接参与)腰椎(间接参与)腰椎骶化,骶椎腰化(3).骶骨骶骨:
呈扁平三角形,岬岬、骶前孔骶前孔、骶骶后孔(体表投影)后孔(体表投影)、骶管、骶管裂骶管裂孔孔、骶角(骶管麻醉)骶角(骶管麻醉)、耳状面耳状面、骶粗隆骶粗隆(4).尾骨:
尾骨:
尾骨角(椎弓)、尾骨尖2.2.连结连结髋骨与骶骨的连结髋骨与骶骨的连结两髋骨间的连结两髋骨间的连结骶髂关节:
滑膜关节,上下微动(韧带:
骶髂骨间韧带、骶髂后韧带、骶髂前韧带、骶骶结节韧带、骶棘韧带结节韧带、骶棘韧带。
血供:
臀上A、髂腰A、骶外侧A的关节支)腰骶关节:
第5腰椎椎体、骶骨底,关节突关节(髂腰韧带、腰骶韧带)骶尾关节:
骶尾前韧带耻骨联合:
纤维软骨盘、上下前后韧带围成0.5cm3.3.韧带韧带u真骨盆真骨盆u假骨盆假骨盆性别性别外形外形上口上口盆腔形态盆腔形态耻骨弓角度耻骨弓角度男窄而长较小近漏斗形70-75女宽而短较大近圆柱形90-100
(1).骨盆后部是承重的主要部分,故称承重弓(主弓)。
立位时,躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨,该承重弓称为骶股弓。
坐位时,重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节,称为骶坐弓。
(2).骨盆前部由两侧耻骨上、下支与耻骨联合构成的弓形结构称为联结弓(或称副弓)。
联结弓有两个,一个经耻骨体及其水平支连接骶股弓,另一个经耻骨体及其下支与坐骨支连接骶坐弓。
副弓的力学作用是稳定和加强主弓。
以髋臼为界,可将骨盆环分为前、后两部分。
(一)盆腔脏器盆腔是指小骨盆上、下口之间的腔隙,前壁为耻骨联合及耻骨支部分,后壁为骶、尾骨与髂肌及腰大肌,侧壁为髋臼、坐骨上支与闭孔内肌及梨状肌。
就腹膜、盆筋膜及内容脏器的连续性而言,盆腔可分为盆腹膜腔、盆腹膜下腔及盆皮下腔。
1.盆腹膜腔:
这是腹膜腔的延续部,相当于大盆腔部位,其内有进入盆腔的小肠、结肠及腹膜内直肠。
2.盆腹膜下腔:
此腔大体上相当于小盆腔,其上界为腹膜,下面为盆筋膜。
腔内有膀胱和直肠的腹膜外部分、输尿管的盆部、前列腺、输精管盆部与输精管壶腹。
在女性,盆腹膜下腔还有子宫颈与阴道的上部。
此外,盆腹膜下腔内还有血管、神经、淋巴管及淋巴结。
3.盆皮下腔:
此腔位于盆筋膜和会阴部皮肤之间,前为尿生殖器官,后为直肠末端。
(二二)盆腔内血管盆腔内血管盆内血管主要为髂内动、静脉及其分支。
髂内动脉在骶髂关节部从髂总动脉分出后,在坐骨大孔上缘分支供给盆腔脏器、盆壁及外生殖器。
其壁动脉支是贴盆壁而行,主要有髂腰动脉、骶外侧动脉、臀上与臀下动脉及阴部内动脉。
其脏动脉支较小,分支有膀胱上、下动脉和直肠动脉,在女性另有子宫与阴道动脉。
此外,还有直接来自腹主动脉的骶中动脉,以及来自肠系膜下动脉的痔上动脉。
贴盆壁而行的血管,在前、后和两侧相互吻合成环,并和腹主动脉、髂外动脉及股动脉的分支相通连,形成丰富的侧支循环。
盆腔内还有和动脉伴行的静脉及异常丰富的静脉丛,后者的面积约为动脉的1015倍,且相互通连。
盆腔内外有密布的血管,而动脉支及静脉丛又多围绕盆腔内壁,因此骨盆骨折时极易损伤邻近的血管引起大量出血,除形成盆腔血肿外,出血量大者还将沿腹膜后间隙向上扩展,形成巨大的腹膜后血肿,引起腹膜刺激症状及低血容量性休克。
(不应轻易探查)(二二)盆腔内血管盆腔内血管(三三)盆腔内神经盆腔内神经盆腹膜下腔的神经非常丰富,主要为骶神经丛和植物神经系统的骶支。
骶丛由腰骶干(由L4神经下部和L5神经组成)与骶13前支和骶4前支的一半构成,贴于骨盆后壁,分支有坐骨神经、阴部神经,臀上、下神经等。
坐骨神经由坐骨大孔出盆。
阴部神经由梨状肌下缘出盆,并由坐骨小孔回到盆内进入坐骨直肠窝。
上述神经在盆内的移动性小,骨盆骨折移位时可因牵拉致伤,骶骨骨折与骶髂关节损伤合并神经损伤的发生率特别高。
盆内脏器由盆内脏神经支配。
由于骨盆环骨折的解剖学复杂性,以及骨折的严重程度不一,为判断伤情和指导治疗,大多根据骨折的位置、稳定性或是否涉及到骨盆后环的承重部分、损伤机制和暴力方向以及是否为开放性进行分类,分类方法较多。
先前的分类重点都放在损伤机制及稳定性上,1996年,Tile将Pannal等人的分类改良,按A、B、C三级分类法将骨折分为稳定、旋转不稳定和旋转与纵向均不稳定三型,是目前被广为认可的骨盆环骨折分类法(表1)。
表1、Tile骨盆骨折分类法类型表现A稳定稳定A1未涉及骨盆环骨折A2稳定,骨盆环骨折轻度移位B旋转不稳定,纵向稳定B1“开书”型骨折B2侧方压缩骨折,同侧B3侧方压缩骨折,对侧(桶柄型)C旋转与纵向均不稳定C1单侧C2双侧C3伴有髋臼骨折Young-Burgess骨折分骨折分类系系统的的损伤特点特点ThecharacteristicsofYoung-Burgessclassification分型共同点特异点侧方压缩型LCLC-耻骨支横形骨折伤侧骶骨压缩骨折LC-耻骨支横形骨折髂骨翼新月样骨折(crescentfracture)LC-耻骨支横形骨折对侧开书式损伤(APC型)前后挤压型APCAPC-耻骨联合分离2.5cm耻骨联合分离2.5cm或骶髂关节分离,骨盆前部韧带断裂、后部韧带耻骨支纵形骨折完整APC-耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折半侧骨盆完全性分离,但无纵向移位,前后方韧带同时断裂,骶髂关节完全性分离垂直剪力型VS耻骨联合分离或耻骨支纵形骨折骶髂关节分离并纵向移位,偶有骨折线通过髂骨翼或(和)骶骨复合应力型CMI前和(或)后部、纵和(或)横形骨折各类骨折的组合形式(LC-VS,LC-APC等)u正常成人髋臼外展角为4070,前倾角为420。
uJudet等将髋臼临近结构划分为前柱、后柱,将前后柱附近的关节面部分分为前壁和后壁。
u髋臼前后两柱呈60相交,形成一拱形结构,横跨于前后两柱之间,是髋臼主要负重区,称臼顶,又称负重顶。
u外伤时,股骨头可由此向内穿透进入盆腔。
髋臼后缘中部与坐骨大切迹中部连线上各点到髋臼后缘的距离与该点髋臼后壁的厚度成一定的比例比值近似为1.24。
2张本等.髋臼后柱解剖学测量及其临床意义J,国际骨科学杂志,2006,27(3):
186-188.u站立相时髋关节有两个负重高峰,即足跟着地时(约为体重的4倍)和足尖离地前(可达体重的7倍)。
u跑步或跳跃时股骨头上所受的载荷约为体重的10倍。
u目前,多数学者均认为髋臼骨折治疗的关键在于臼顶负重区的复位臼顶负重区的复位,该区的复位程度与预后显著相关。
后壁骨折可显著改变关节面的接触情况,即使是较小的缺损也可对关节接触面积有较大的影响。
髋臼骨折绝大多数由直接暴力引起,直接或间接暴力作用在患侧人体髋部,暴力撞击股骨大粗隆,经股骨颈、头传达至髋臼发生骨折。
骨折分类髋臼骨折现在多采用Letournel分类。
为10种,前五类为简单骨折,基本都有1条骨折线,后五类为复杂骨折,每例都有2条骨折线。
脱位程度可分为三度:
uI度脱位,股骨头向中心轻微脱位,头顶部仍在臼顶负重区之下。
u度脱位,股骨头突入骨盆内壁,头顶都离开臼顶负重区,正在内壁与臼顶之间的骨折线内,如不复位。
髋关节功能收到严重破坏。
u度脱位,股骨头大部分全部突入骨盆壁之内,如不复位,则髋关节功能完全丧失。
一、皮瓣定义一、皮瓣定义包包括括表表皮皮、真真皮皮和和皮皮下下组组织织(或或浅浅筋筋膜)的组织块称为皮瓣。
膜)的组织块称为皮瓣。
二、皮瓣分类及解剖二、皮瓣分类及解剖根据根据皮瓣结构皮瓣结构、血供方式血供方式和和皮瓣组织形式皮瓣组织形式分类:
分类:
皮瓣结构皮瓣结构肌皮瓣肌皮瓣筋膜皮瓣筋膜皮瓣皮下组织皮瓣皮下组织皮瓣血供模式血供模式轴型皮瓣轴型皮瓣随意型皮瓣随意型皮瓣单单纯纯皮皮瓣瓣:
含皮瓣(表皮和真皮)和浅筋膜(又称皮下组织)的皮瓣为单纯皮瓣,即为皮瓣的定义。
筋膜皮瓣:
筋膜皮瓣:
含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。
复复合合皮皮瓣瓣:
同一个血管蒂,除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织,如:
神经、肌肉(肌腱)、骨骼(骨膜)、足趾等,在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称,如腓骨皮瓣,带足趾的足背皮瓣。
联联合合皮皮瓣瓣:
同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣,该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣;也可切成为一个较大皮瓣,如肩胛侧胸联合皮瓣,带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。
组组合合组组织织皮皮瓣瓣:
不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣,经吻合血管组合在一起,称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。
皮瓣结构皮瓣结构血供方式血供方式轴型血管皮瓣轴型血管皮瓣指皮瓣供区内,有与皮瓣纵轴平行的轴心动脉和轴心静脉构成区域性循环系统。
可分列4种类型:
类型:
直接皮血管皮瓣:
皮血管来源于深筋膜深面的血管主干,由于血管主干较浅或位于肌间隙内,皮动脉发出后,不经肌肉,穿出深筋膜后,行于皮下组织内,供养皮肤。
肌间隙皮血管皮瓣:
发出皮血管的主干血管位置较深,在肌肉的深面,通过肌块之间结缔组织间隙,沿途发出肌支,然后浅出达深筋膜,穿深筋膜达皮下组织内,供养皮肤。
动脉干小分支血管皮瓣:
有一条动脉主干贯穿皮瓣全长,沿途发出分支供养皮瓣;如前臂皮瓣。
肌皮血管皮瓣:
这种皮瓣包含肌肉、深筋膜和皮肤的复合组织瓣,其轴心血管是由深部进入肌肉单一或数个
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