虎门中学学生心理健康量表高一级文档格式.docx
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○9班
○10班
○11班
○12班
○13班
○14班
○15班
○16班
○17班
○18班
3、学号[填空题]*
_________________________________
4、生源地[单选题]*
○A、城镇
○B、农村
5、是否上过心理课[单选题]*
○A、是
○B、否
6、家庭经济条件[单选题]*
○A、贫困
○B、一般
○C、良好
7、父亲学历[单选题]*
○A、初中及以下
○B、高中
○C、大学及以上
8、母亲学历[单选题]*
9、是否长期与父母分离[单选题]*
10、父母教养方式[单选题]*
○A、专制
○B、民主
○C、溺爱
11、是否班干部[单选题]*
12、是否独生子女[单选题]*
量表一
说明:
以下列出的是当你在生活中经受到挫折打击或遇到困难时可能采取的态度和做法。
请你仔细阅读每一项,然后根据实际情况回答。
1.当我遭受打击或者困难时,我会通过工作学习或一些其他活动解脱。
○A、不采取
○B、偶尔采取
○C、有时采取
○D、经常采取
2.当我遭受打击或者困难时,我会与人交谈,倾诉内心烦恼[单选题]*
3.当我遭受打击或者困难时,我会尽量看到事物好的一面[单选题]*
4.当我遭受打击或者困难时,我会改变自己的想法,重新发现生活中什么最重要。
5.当我遭受打击或者困难时,我不会把问题看得太严重。
6.当我遭受打击或者困难时,我会坚持自己的立场,为自己想得到的斗争。
7.当我遭受打击或者困难时,我会找出几种不同的解决问题的方法[单选题]*
8.当我遭受打击或者困难时,我会向亲戚朋友或同学寻求建议[单选题]*
9.当我遭受打击或者困难时,我会改变原来的一些做法或自己的一些问题[单选题]*
10.当我遭受打击或者困难时,我会借鉴他人处理类似困难情景的办法[单选题]*
11.当我遭受打击或者困难时,我会寻求业余爱好,积极参加文体活动[单选题]*
12.当我遭受打击或者困难时,我会尽量克制自己的失望、悔恨、悲伤和愤怒[单选题]*
13.当我遭受打击或者困难时,我会试图休息或休假,暂时把问题(烦恼)抛开[单选题]*
14.当我遭受打击或者困难时,我会通过吸烟、喝酒、服药和吃东西来解除烦恼[单选题]*
15.当我遭受打击或者困难时,我会认为时间会改变现状,唯一要做的便是等待[单选题]*
16.当我遭受打击或者困难时,我会试图忘记整个事情[单选题]*
17.当我遭受打击或者困难时,我会依靠别人解决间题[单选题]*
18.当我遭受打击或者困难时,我会接受现实,因为没有其它办法[单选题]*
19.当我遭受打击或者困难时,我会幻想可能会发生某种奇迹改变现状[单选题]*
20.当我遭受打击或者困难时,我会自己安慰自己[单选题]*
量表二
下面有一些句子,它们描述了你目前是如何看待自己的。
当你阅读每个句子时,请考虑它与你的实际情况相符合的程度。
1、我乐于解决学习中遇到的问题。
○A、完全不符合
○B、比较不符合
○C、有点不符合
○D、有点符合
○E、比较符合
○F、完全符合
2、我是个快乐的人。
3、在学习中遇到困难时,我常不知所措。
4、我可以迅速地从惊吓中恢复正常状态。
5、我会尽最大的努力去解决学习中遇到的难题。
6、我的生活充满乐趣。
7、我经常觉得自己比不上班上其他的同学。
8、我能较快地走出失败的阴影。
9、在学习上遇到问题时,我总是积极地寻找解决的办法。
10、我觉得生活是美好的。
11、在学习上,我常有一种力不从心的感觉。
12、遇到挫折后,我仍然能保持良好的心态。
13、我会积极主动地完成我的学习任务。
14、我是一个热情、开朗的人。
15、遇到失败,我就容易灰心丧气。
16、面对糟糕的结果,我也能坦然地接受。
17、我会合理地安排好学习的时间。
18、我总是能达到自己所确定的目标。
19、我能想办法学好各门课程。
20、我对自己的学习有明确的计划和安排。
21、面对问题,我会想办法解决。
22、学习中不管遇到多少困难,我都会想办法克服。
量表三
这个测验是调查你的心情和感受的,不是测验智力和学习能力,与学习成绩无关,答案也没有好坏之分。
请根据实际情况作答。
1、你晚上要睡觉时,是否总想着明天的功课?
2、老师向全班提问时,你是否会觉得是在问自己而感到不安?
3、你是否一听说“要考试”心里就紧张。
4、你考试成绩不好时,心里是否感到很不快?
5、你学习成绩不好时,是否总是提心吊胆?
6、你考试时,想不起原先掌握的知识时,是否会感到紧张不安?
7、你考试后,在没有知道成绩之前,是否总是放心不下?
8、你是否一遇到考试,就担心会考坏?
9、你是否希望每次考试都能顺利?
10、你在没有完成任务之前,是否总担心完不成任务?
11、你当着大家面朗读课文时,是否总是怕读错?
12、你是否认为学校里得到的学习成绩总是不大可靠?
13、你是否认为你比别人更担心学习?
14、你是否做过考试考坏了的梦?
15、你是否做过学习成绩不好时,受到爸爸妈妈或老师训斥的梦?
16、你是否经常觉得有同学在背后说你的坏话?
17、你受到父母批评后,是否总是想不开,放在心上?
18、你在游戏或与别人的竞争中输给了对方,是否就不想再干了?
19、人家在背后议论你,你是否感到讨厌?
20、你在大家面前或被老师提问时,是否会脸红?
21、你是否很担心叫你担任班级工作?
22、你是否总是觉得好像有人在注意你?
23、你在工作或学习时,如果有人在注意你,你心里是否会紧张?
24、你受到批评时,心情是否不愉快?
25、你受到老师批评时,心里是否总是不安?
26、同学们在笑时,你是否也不大会笑?
27、你是否觉得到同学家里去玩时不如在自己家里玩?
28、你和大家在一起时,是否也觉得自己是孤单的一个人?
29、你是否觉得和同学一起玩,不如自己—个人玩?
30、同学们在交谈时,你是否不想加入?
31、你和大家在—起时,是否觉得自己是多余的人?
32、你是否讨厌参加运动会和文艺演出?
33、你的朋友是否很少?
34、你是否不喜欢同别人谈话?
35、在人多的地方,你是否觉得很怕?
36、你在参加排球、篮球等集体比赛输了时,心里是否一直认为自己没做好?
37、你受到批评后,是否总认为是自己不好?
38、别人笑你的时候,你是否会认为是自己做错了什么事?
39、你学习成绩不好时,是否总是认为是自己不用功的缘故?
40、你做事失败的时候,是否总是认为是自己的责任?
41、大家受到责备时,你是否认为主要是自己的过错?
42、你参加乒乓球、羽毛球、广播操等体育比赛时,是否一出错就特别留神?
43、碰到为难的事情时,你是否认为自己难以应付?
44、你是否有时会后悔:
“那件事不做就好了”?
45、你和同学吵架以后,是否总是认为是自己的错?
46、你心里是否总想为班级做点好事?
47、你学习的时候,思想是否经常开小差?
48、你把东西借给别人时,是否担心别人会把东西弄坏?
49、碰到不顺利的事情时,你心里是否很烦躁?
50、你是否非常担心家里有人生病或死去?
51、你是否在梦里见到过死去的人?
52、你对收音机和汽车的声音是否特别敏感?
53、你心里是否总觉得好像有什么事没有做好?
54、你是否总担心会发生什么意外的事?
55、你在决定要做什么事时,是否总是犹豫不决?
56、你手上是否经常出汗?
57、你害羞时是否会脸红?
58、你是否经常头痛?
59、你被老师提问时,心里是否总是很紧张?
60、你没有参加运动,心脏是否经常扑腾扑腾地跳?
61、你是否很容易疲劳?
62、你是否很不愿吃药?
63、夜里你是否很难入睡?
64、你是否总觉得身体好像有什么毛病?
65、你是否经常认为自己的体型和面孔比别人难看?
66、你是否经常觉得肠胃不好?
67、你是否经常咬指甲?
68、你是否经常舔手指头?
69、你是否经常感到呼吸困难?
70、你去厕所的次数是否比别人多?
71、你是否很怕到高的地方去?
72、你是否害怕很多东西?
73、你是否经常做噩梦?
74、你胆子是否很小?
75、夜里,你是否很怕一个人在房间里睡觉?
76、你乘车穿过隧道或路过高桥时,是否很怕?
77、你是否喜欢整夜开着灯睡觉?
78、你听到打雷声是否非常害怕?
79、你是否非常害怕黑暗?
80、你是否经常感到后面有人跟着你?
81、你是否经常生气?
82、你是否不想得到好的成绩?
83、你是否经常会突然想哭?
84、你以前是否说过谎话?
85、你有时是否会觉得,还是死了好?
86、你是否一次也没有失约过?
87、你是否经常想大声喊叫?
88、你是否能保密别人不让说的事?
89、你有时是否想过自己一个人到远的地方去?
90、你是否总是很有礼貌?
91、你被人说了坏话,是否想立即采取报复行动?
92、老师或父母说的话,你是否都照办?
93、你心里不开心,是否会乱丢、乱砸东西?
94、你是否发过怒?
95、你想要的东西,是否就—定要拿到手?
96、你不喜欢的功课老师提前下课,你是否会感到特别高兴?
97、你是否经常想从高的地方跳下来?
98、你是否无论对谁都很亲热?
99、你是否会经常急躁得坐立不安?
100、对不认识的人,你是否会都喜欢?
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