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农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗,遵守有关规章制度,按时足额缴纳使用医疗经费;
街道、村集体要予以适当扶持;
财政每年要安排专项资金予以支持。
(二)以收定支、略有节余、保障适度、逐步调整。
既要坚持医疗保险保障水平与社会经济发展水平相适应,又要与农村居民经济承受能力和医疗服务需求水平相适应;
既要保证这项制度持续有效运行,又要使农民能够享有最基本的医疗服务。
(三)坚持以大病补助为主,兼顾小额住院及门诊费用的广泛覆盖、广泛受益的原则。
第二章 组织机构及职责
第四条成立由党工委、管委会主要负责人为组长、分管主任为副组长,社发局、财政局、农村发展局、审计局、北京路街道、奎山街道等部门单位主要负责人为成员的合作医疗工作领导小组,下设合作医疗管理办公室,办公室设在社发局,编制5人,具体负责合作医疗日常管理工作,其人员和工作经费列入年度财政预算,予以保证。
第五条北京路、奎山街道分别成立合作医疗领导小组,负责合作医疗的宣传、组织、协调以及基金筹集工作。
领导小组设立经办机构,具体负责辖区内合作医疗日常管理工作。
第六条区合作医疗领导小组主要职责:
(一)制定全区合作医疗总体规划、年度实施计划、实施方案、管理办法及相应的规章制度;
(二)确定年度收费标准、补偿标准及征缴办法;
(三)负责确定合作医疗定点医疗机构,并监督检查医疗收费和医疗服务质量;
(四)定期向社会公布合作医疗基金的具体收支使用情况;
(五)讨论决定有关重大事项。
第七条区合作医疗管理办公室的主要职责是:
(一)贯彻执行区合作医疗领导小组的决定;
(二)行使合作医疗的监督管理职能,负责全区合作医疗调度、审核、监督检查和资金管理;
(三)协助各街道做好基金收缴工作;
(四)负责大病统筹、审核、补偿工作,负责定点医疗机构参合病人补偿费用的复核及基金拨付;
(五)进行调查研究,定期向区合作医疗领导小组报告工作;
(六)定期向社会公布合作医疗基金的具体收支使用情况;
(七)负责确定区内合作医疗定点医疗机构,监督执行山东省合作医疗基本用药目录和诊疗项目;
(八)定期对定点医疗机构的医疗收费和医疗服务及有关规章制度执行情况进行监督检查;
(九)负责转诊至市外医疗机构参合住院病人医疗费用的审核及补偿。
第八条北京路、奎山街道合作医疗领导小组的主要职责:
(一)根据区合作医疗领导小组的总体规划,做好组织实施和检查督促;
(二)做好合作医疗制度的宣传、落实、监督工作;
(三)督导合作医疗基金的筹集。
第九条 街道合作医疗经办机构的职责:
(一)制定本街道合作医疗工作计划及相应的规章制度;
(二)负责本街道定点医疗机构医疗费用的审核与补偿,定期公布帐目,接受群众和有关部门监督;
(三)负责对村级定点医疗机构合作医疗有关规定执行情况的监督检查;
(四)负责解决本街道参合人员门诊、住院及转诊过程中的相关问题;
(五)建立农民健康档案;
(六)定期向区合作医疗管理办公室报帐,汇报工作;
(七)完成上级交办的其他工作。
第十条定点医疗机构的权利和义务:
区内合作医疗定点医疗机构由区合作医疗管理办公室根据有关标准进行审核验收后确定。
定点医疗机构标准另行公布。
定点医疗机构实行动态管理,对不符合区合作医疗定点医疗机构验收标准和违反合作医疗有关规定的,随时取消其定点医疗资格。
我区合作医疗住院定点医疗机构:
市人民医院、市中医医院、东港区人民医院、奎山卫生院、北京路医院及市属专科医院。
我区合作医疗门诊定点医疗机构:
奎山卫生院、北京路医院及区内合作医疗定点村卫生室。
(一)定点医疗机构要加强医疗质量管理,坚持首诊责任制,严格掌握入院、出院标准,并负责转诊病人的把关,不得推诿病人,不得将不符合住院条件的参合人员收治入院。
要健全急诊病案管理制度,参合人员急诊病案保管期限不得少于两年。
(二)定点医疗机构要加强医疗服务和药品管理,严格执行《山东省新型农村合作医疗基本药品目录》,严禁将非合作医疗药品目录的药品或其他费用串换变通,列入合作医疗支付范围。
(三)参合人员用药,门诊急性病用药一般不得超过3天用量,慢性病不超过7天用量。
出院带药一般不超过7天用量,慢性病不超过15天量。
超量用药的费用由医疗机构自负。
(四)定点医疗机构要对住院参合人员实行单独管理,所发生的医疗费用要明细到单种药品和单项诊疗项目,医疗处方及检查、治疗清单要按人单独装订,参合人员的病案资料要妥善保管。
(五)定点医疗机构要依据国家有关法律法规及《日照经济开发区新型农村合作医疗定点医疗机构服务协议》,为开发区参合人员提供基本医疗服务,确定一名领导同志负责开发区合作医疗工作,并配备相应的专职管理人员,开设专门的合作医疗服务窗口,制定相应措施,加强管理,全面做好开发区合作医疗日常管理工作。
(六)定点医疗机构要严格审核参合病人身份证件,并为参合人员建立门诊、住院档案。
档案材料应加盖“日照经济开发区新型农村合作医疗专用章”。
诊疗记录应清晰,准确、完整,并妥善保存备查。
住院病历及合作医疗有关票据至少保存15年,门诊档案至少保存3年。
(七)定点医疗机构要严格控制自费药品、自费诊疗项目的使用,如向参合人员提供超出基本合作医疗范围的医疗服务项目或自费药品时,应事先向参合人员或其亲属说明费用自负,经参合人员或其亲属同意,并签字确认。
(八)要加强管理,因病施治,合理用药,提高诊疗水平和服务质量,防止开大方和不合理检查,违者其费用由医疗单位支付。
对滥开大处方、乱检查的医务人员要按有关规定处理,对违反规定的定点医疗机构由卫生行政部门给予警告,直至取消定点医疗机构资格。
(九)定点医疗机构要严格控制平均住院费用、平均门诊费用的上涨幅度,控制定点医疗机构收入中药品收入所占的比例,定点医疗机构药品零售价的加成率不得高于本地区规定的药品加成率,药品零售价不得高于本地区规定的最高零售价。
(十)定点医疗机构对合作医疗收费项目及价格、报销范围及补偿比例等要进行公示。
第十一条合作医疗参加者的权利和义务:
(一)按照合作医疗有关规定及时缴纳合作医疗基金。
若终止缴纳,即终止与合作医疗补偿机制的所有关系;
(二)自觉遵守合作医疗章程及各项管理制度;
(三)因病到定点医疗机构就诊,有权享受医疗费用补偿;
(四)有权对合作医疗工作实施监督;
(五)当年参加合作医疗但没有享受补偿的农民家庭户,由所在街道卫生院于补偿年度末组织对其家庭成员进行一次免费体检。
第三章 参合范围
第十二条户籍关系在本行政区域内未纳入城镇职工基本医疗保险范围的所有农村常住人口,包括纯农业人口以及村居非农业人口。
第四章 基金筹集与管理
第十三条新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制,筹资坚持以区为单位统筹,以家庭为单位筹资。
(一)2008年农民每人每年缴费10元,财政补助每人每年60元,筹资总额达到每人70元。
2009年每人每年缴费达到20元,财政补助每人每年80元,筹资总额达到每人100元。
以后按有关规定逐年增加。
(二)农民以家庭为单位自愿参加合作医疗,不得强制收取农民参合资金,不得强迫任何机构、个人垫资代缴参合资金,不得虚报参合人数。
有条件的村级集体经济组织应对本村居合作医疗给予适当扶持,鼓励企事业单位、社会团体和个人资助新型农村合作医疗。
(三)征缴机构要严格审核参合人员身份,严禁擅自扩大范围。
在向农民收取参合资金时,必须向农民开具省财政厅统一印制的专用收费票据,及时、足额将资金纳入基金专户。
经办机构要认真做好参合农民登记、注册与换发证工作。
(四)民政部门应为享受低保和特困救助人员及在乡老烈属(含牺牲、病故军人家属)、老伤残军人、老复员军人缴纳合作医疗基金。
街道、村两级应为农村五保户和敬老院老人缴纳农村合作医疗基金。
计划生育部门应为农村计划生育救助户缴纳合作医疗基金。
各级均可从留成的福利彩票基金、慈善机构募集的慈善基金等各类基金中按一定的比例提取部分资金注入合作医疗基金,以提高新型农村合作医疗基金的统筹水平和增强抵御补偿支付风险的能力。
第十四条合作医疗基金中农民个人缴纳部分由北京路、奎山街道负责统一筹集,统一上缴区财政农村合作医疗基金专户。
每个自然年度为一个补偿年度。
农民个人缴纳部分和街道配套部分资金,必须在每个补偿年度的前一个月交齐。
区财政每年按一定比例逐渐增加投入,连同北京路、奎山街道筹集的统筹资金,及时划拨到财政专用帐户,并负责监督资金支付情况。
第十五条合作医疗基金由国家、省、市、区财政补助资金、个人缴纳资金及社会捐助资金构成,由区合作医疗管理办公室统一管理,按规定补偿农民医疗医药费用。
合作医疗统筹基金年终余额结转下年度。
第十六条 合作医疗基金主要补助参加新型农村合作医疗农民的大额医疗费用或住院医疗费用,兼顾小额医疗费用补助。
对运行周期结束结余的新型农村合作医疗基金,要结转下一年度使用,基金结余(扣除风险基金)超过10%,应组织实施大病二次补助。
对当年参加合作医疗但是没有享受补偿的农民家庭户,可以组织对其家庭成员进行一次免费体检。
第五章 补 偿
第十七条按规定的诊疗程序,属补偿范围内的医药费,实行按比例补偿。
医药费分门诊医药费和住院医药费。
第十八条 参合人员门诊补偿仅限于在区内各街道卫生院、经审核批准的合作医疗定点村卫生室就诊所产生的费用,门诊医药费按20%的比例补偿,每人每年门诊补偿总额不超过100元。
参合农民因患有精神疾病、结核病、透析、血液病、癌症多次进行的化疗、放疗等大额门诊治疗费用纳入住院统筹基金补偿,全年按相应级别一次住院补偿比例进行补偿。
为鼓励孕产妇住院分娩,对合法生育的参合孕产妇住院分娩费用给予100元一次性补偿。
合作医疗鼓励各定点医疗机构积极推行适宜的中医药诊疗技术,为参合农民提供疗效确切、价格低廉的中医药诊疗服务,符合补偿范围的中医诊疗技术、中药饮片、中药制剂和针灸、推拿、拔罐等非药物疗法和中医适宜技术应用可提高10%的补偿比例。
第十九条 定点医疗机构接诊参合门诊病人必须使用统一格式的处方笺和补偿单,补偿时必须在《合作医疗证》上认真记录医疗费用支出情况,未在合作医疗证记录的医药费由直接责任人承担。
参合农民因病在本市内定点医疗机构住院不需要转诊,医药费用按相应级别定点医疗机构的起付线和补偿比例报销;
到市外定点医疗机构住院治疗的,外出前须持本市二级以上综合医院诊断证明到区合作医疗管理办公室办理转诊批复手续,一律按三级定点医疗机构的起付线和报销比例报销。
参合农民未办理转诊手续到本市外定点医疗机构住院治疗的,不予补偿。
所转诊的医疗机构必须是三级以上非营利性医疗机构。
第二十条 各定点医疗机构要及时支付参合农民补偿范围内的诊疗费用。
参合病人在定点门诊就医后,持本人身份证明、合作医疗证、医药费单据原件、门诊病历、处方报销联(门诊就医实行双处方制),在定点医疗机构合作医疗结算窗口当场兑现。
在区内各定点医疗机构和市内三级定点医疗机构住院者,出院后,直接在该医疗机构的合作医疗兑现窗口结算补偿费用;
在市直各专科定点医院或转诊到市外定点医疗机构(须有区合作医疗管理办公室的转诊批复单)住院者,出院后一月之内,持病历复印件、住院费用明细表、发票原件、诊断证明、合作医疗证和身份证明到所属街道合作医疗管理办公室办理材料报送手续,由街道合作医疗管理办公室统一收集后,在规定时间报送区合作医疗管理办公室进行审核补偿。
跨年度2个月内未申请报销补偿的医疗费用,暂不予结算,到新周期结束后,视资金结余情况再行结算。
第二十一条 各街道合作医疗经办机构和定点医疗机构对合作医疗受益人员提供的有关材料进行整理,初审合格后,编制新型农村合作医疗补偿凭证,每月按规定时间报区合作医疗管理办公室复核,合格后登记备案,由合作医疗经办机构和各定点医疗机构负责账务处理,有关资料存档。
第二十二条 为合理控制医疗费用,住院医药费设立起付线:
一级定点医疗机构,起付线100元;
二级定点医疗机构,起付线300元;
三级定点医疗机构,起付线500元(一级医疗机构包括乡镇卫生院和县级专科医疗机构,二级医疗机构包括县级综合医院和市级专科医疗机构,三级医疗机构包括市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构,下同)。
同一年度因同一疾病,在同一定点医疗机构连续进行的多次化疗、放疗和透析的,只按一次起付线计算补偿数额,在不同级别定点医疗机构治疗的,只计算最高级别定点医疗机构的一次起付线。
第二十三条 符合补偿范围的住院医药费实行分段按比例补偿。
住院补偿的条件为:
住院(不包括各级医院设立的门诊部、规范化卫生室和一体化卫生室)治疗两天(48小时)以上,符合住院病人的各项指征,且病历、医嘱单、治疗单等各种医疗护理文书齐全的患者,方可按照住院病人管理。
在一级定点医疗机构住院,符合补偿范围的医药费5000元以内的补偿50%,5001元至10000元的补偿55%,10001元以上的补偿60%。
在二级定点医疗机构住院,符合补偿范围的医药费5000元以内的补偿40%;
5001元至10000元的补偿45%,10001元以上的补偿50%。
在三级定点医疗机构住院,符合补偿范围的医药费5000元以内的补偿25%,5001元至10000元的补偿30%,10001元以上的补偿35%。
第二十四条 实行医药费用补偿审核制度。
经办机构、定点医疗机构及其工作人员应认真履行职责,按照规定做好审核工作。
审核项目和内容主要有:
(一)查验《合作医疗证》、有效身份证明和病历资料,做到人、证、病相符;
(二)诊疗项目和所用药品是否在规定范围之内;
(三)收费票据、住院病历等有关材料是否真实相符;
(四)医药收费是否符合物价部门规定的收费项目及标准;
(五)区合作医疗管理办公室规定的其他审核事项。
第二十五条 有下列情形之一者,不予补偿:
(一)未参加新型农村合作医疗者;
(二)在非定点医疗机构以及定点医疗机构对外出租、承包科室就诊发生的费用。
(三)预防接种费及因预防接种异常反应事故发生的医药费用;
(四)婚前医学检查和母婴保健保偿范围内的医药费用;
(五)符合免费治疗的结核病人医药费用;
(六)计划生育节育手术及术后并发症的治疗费用;
(七)非诊断所必需的不合理检查费用;
(八)挂号费、煎药费、伙食费、取暖乘凉费、出诊费、会诊费、救护车费、特护费、陪护费、卫生费、包房费、自购药品、不在报销范围的一次性卫生用品、材料费、收费票据中注有“其它”字样的费用以及个人生活用品等不予报销的费用;
(九)健康体检、器官移植、输血、安装假肢义眼、验光配镜、视光矫正、镶牙、助听器及各类美容、整形、矫形、变性、减肥、增高等非疾病诊疗所发生的费用;
(十)因工伤事故、酗酒、打架斗殴、自我伤害(自杀、自伤、自残等)、交通事故、医疗事故、违法犯罪等所发生的医疗费用;
(十一)新型农村合作医疗基本药物目录以外的医药费、保健品及非医疗用品的费用;
(十二)由于企业生产性伤害及职业危害所发生的医疗费用;
(十三)其他情况参照城镇职工基本医疗保险不予补助的有关规定。
第二十六条伪造、涂改合作医疗有关票证,将合作医疗证件转借他人就诊的医药费不予补偿;
骗取补偿的,补偿费用予以追回,取消该户当年补偿资格,并按有关规定追究责任。
第二十七条实行住院统筹加门诊统筹模式,合作医疗基金主要用于建立住院统筹基金、门诊统筹基金和风险基金。
按年筹资总额的3%提取风险基金,达到年筹资总额的10%后不再继续提取。
提取风险基金后的合作医疗基金,70%用于建立住院统筹基金,30%用于建立门诊统筹基金。
基金的用途必须明确规范,不能混用或挪作他用。
风险基金按规定动用后,应及时补充,以保持应有的规模。
区合作医疗管理办公室设立合作医疗统筹基金专用帐户,对合作医疗资金实行专款专用、封闭运行。
各定点医疗机构要全部实行微机化管理,建立健全合作医疗帐簿。
第二十八条凡在市内各定点医疗机构就诊住院者全部实行当场补偿。
转诊至市外其他医疗机构者,由区合作医疗管理办公室负责审核、补偿,专户专管。
第六章 监 督
第二十九条区合作医疗管理办公室拟订的医疗费补偿标准和医疗费补偿制度,报开发区管委会批准后施行。
第三十条区合作医疗管理办公室定期公布基金收支情况及医疗费补偿标准、补偿对象和补偿金额,接受群众监督。
第三十一条各定点医疗机构要严格执行财务管理制度和合作医疗管理制度,每年编制合作医疗基金收支结算表,报区合作医疗管理办公室审核。
第三十二条 加强定点医疗机构监督管理。
区合作医疗管理办公室要加强对定点医疗机构服务行为的监管,采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长,减轻农民医药费用负担。
第三十三条区合作医疗领导小组将定期组织卫生、财政、农业、审计等部门对合作医疗基金的筹集和使用情况进行审计和检查(每年不少于1次)。
第三十四条各有关部门、合作医疗定点医疗机构及合作医疗管理机构要严肃行政纪律,维护农民群众的健康权益,在开展合作医疗工作中出现的违法违纪问题,按《山东省人民政府办公厅转发省监察厅等四部门关于违反新型农村合作医疗制度行政处分规定(试行)的通知》(鲁政办发〔2005〕96号)的有关规定进行处理。
第七章 附 则
第三十五条各定点医疗机构根据实际情况制定合作医疗配套政策,以保证合作医疗制度的顺利推行。
第三十六条本暂行办法范围以外的未尽事宜,根据运行情况和上级政策,在广泛征求意见的基础上可做补充修订。
第三十七条本办法由区合作医疗管理办公室负责解释。
第三十八条本办法自颁布之日起施行,2006年制定的《日照经济开发区管委会关于调整<
的通知》(日开管发〔2006〕27号)同时废止,其他有关合作医疗制度的规定与本办法相抵触的,按本办法执行。
主题词:
卫生农村合作医疗办法通知
日照经济开发区管委会办公室
2008年7月10日印发
- 配套讲稿:
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