医院医疗质量控制考核评分标准附件附表1Word文档下载推荐.docx
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4、首诊病例转诊符合程序规定和制度;
5、严格落实专病专治制度,非本科室病种的,首诊医生应及时请专科医师会诊,必要时收治专科住院。
1、各级医师按规定查房;
2、查房内容符合要求;
10
3、查房规范,人员齐全,站位正确,准
备充分;
4、保护患者隐私和知情同意权。
1、有重大、疑难、新开展手术等讨论记录和审批制度;
2、乙类及以上手术按规定进行讨论;
3、特殊手术进行讨论;
4、讨论人员、程序、内容,记录齐全。
1、未按首诊负责制执行,推诿病人,一旦投诉经查证属实扣罚当事人
5分;
情节严重的,扣罚当事人当月奖金;
导致严重后果的,根据后果程度,另行处理。
2、随机抽查1日门诊登记,门诊日志登记不全,每例扣0.5分;
未登
记,每例扣1分。
3、抽查门急诊首诊病历3份,不合格病历每例扣2分。
4、在转科、转院过程中,无上级医师会诊并同意的,每例次扣5分。
5、未严格落实专病专治制度,每例次扣10分。
抽查手术科室、非手术科室,每个病区抽查5份运行病历(外科抽查术后病历、内科抽查住院10天左右病历),查看查房制度落实情况:
1、入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣10分;
2、入院72小时内无副主任医师查房记录,每份扣10分;
3、上级医师查房记录与住院医师首次病程记录内容雷同的,每份扣2
分;
4、主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,发现
1次扣1.5分。
1、重大、疑难、新开展手术,有审批,有讨论记录,无讨论记录每例
扣10分;
2、抽查乙类及以上手术病历3份,1份术前未讨论扣10分;
3、术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统,无针对性;
无手术风险评估或对风险估计不足;
无手术意外或并发症、合
并症处理预案;
无医师签名;
有缺项、漏项),每次扣0.5分。
4、科室没有术前讨论登记,扣5分,记录不全扣1分。
1、危重病人的抢救工作应由主治医师和
1、科室成立有危重患者抢救组,如无扣
5分;
护士长组织,重大抢救应由科主任或院
2、抽查危重病例病历,抢救记录和医嘱及时完成,需补记的内容应在
危重
领导组织,并能开展工作;
抢救后6小时内完成,缺抢救记录和医嘱或未在抢救结束后
6小时内
患者
2、有科内抢救制度;
有危重病例管理和
完成,每例次扣3分;
抢救医嘱与记录保持一致,不一致的每例次扣
抢救
报告制度;
2分;
3、抢救设备齐全,流程合理;
3、危重抢救登记及时、全面,每缺一次扣
1分,登记不全每例次扣
4、抢救指征明确,效果评价适度,有依
0.5分
据;
各种记录及时,详细。
抽查科室疑难病例讨论本,疑难病例讨论制度执行情况:
疑难
1、各科有疑难病例讨论制度;
1、无制度扣
无疑难病例讨论本,扣
3分;
有疑难病例,无讨论
2、疑难危重病例必须进行病例讨论。
记录,每例扣
6
3、讨论人员、准备、程序、记录符合要
2、根据疑难病例情况,一般为三级医生(特殊情况二级医生)参加,
求;
参加人员不全每例扣1分;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹
1分
潦草不易辨认、无参会人员签名、无记录医师签名),每例扣
死亡
1、无制度扣5分;
无《死亡病例讨论本》扣
1、有死亡病例讨论制度;
2、死亡病例一周内无讨论,每例扣
7
2、死亡病例一周内及时讨论;
3、讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足
3、讨论程序、记录内容符合规范要求。
无上级医师参加、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无参会人员
签名、无记录医师签名、记录不全),每次扣
手术
1、各级医生按照手术分级管理制度进行
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分级
1、抽取病历,了解手术医生的资质,专业,
1例不符合规范扣
手术申请、审批、操作;
管理
2、其它不符合规定每项扣
2分。
2、超范围手术要申报审批。
查对
1、工作环节严格执行查对制度;
1、现场检查执行情况,执行不规范扣
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2、有定期检查考核登记;
2、其它缺项每项扣2分。
3、有持续改进和整改措施。
3、无持续改进和整改措施扣
病历
1、科室有病历质控小组与质控制度;
1、科室无质控小组扣
10分;
无质控制度扣
2、质控小组每月抽查每位管床医师运行病历
2份,出院病历
2份,进
书写
2、严格执行《十堰市中西医结合医院病
行评价、分析,并记录于《质控记录本》。
虚假记录每次扣
5分,每
基本
历质量考核评分标准》相关要求,病历
15
缺一次扣2分;
记录不全每次扣1分;
10规范
书写规范;
3、科室病历甲级率小于
90%扣3分;
与管
4、科室发现一份丙级病历扣
理制
3、病历的归档管理符合要求;
病历归档
5、出院病历自出院起
72小时内未交至病案室归档,按每天每份扣科
度
及时
室1分。
1、检查科室的《交接班记录本》,现场参加科室交接班,交接班不符
合规定扣1分;
交接
1、科室有交接班登记本,
并规范执行交
2、危重病例交接班不符合规定扣
1分;
11班制
接班制度;
3、夜班有处置,但病历中未记录的,每例扣
2、危重病例重点交接班,有记载可查。
4、无交接班本的,每病房扣
5、交接班记录项目填写不全的,每例扣
0.5分。
6、缺交接班记录的,每缺一次扣
1、输血申请、审批符合规范
临床
2、受血者血样采集与送检、交叉配血、
1、输血申请、审批不符合规定扣
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输血
取血、输血各程序符合规范;
2、查输血病历,1份缺输血知情同意书扣
3、严格执行查对制度;
3、查对制度不合格扣
4、履行告知义务,签署输血同意书。
4、各种资料登记不全扣
5、各种登记、记录齐全。
1、申请会诊单填写清晰、主题明确,程
1、抽查会诊病历,检查会诊申请单、会诊记录,不合格每例次扣
2、检查医师《会诊记录登记本》,不符合要求每例次扣
序准确,到位及时;
3、抽查2名医师,急会诊规定时间内不到位每次扣
会诊
2、急会诊、急诊科会诊、院内会诊及时
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4、会诊记录不规范(会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会
到位;
诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等)
3、会诊记录书写格式、内容符合要求;
每次扣1分。
4、院外会诊、外出会诊申请符合规定;
5、无会诊资格人员会诊(急会诊除外)每例次扣2
分。
新技
术准
14入管
业务
学习
15及培
训制
1、执行新技术准入制度;
2、新技术开展申请规范;
3、新技术开展有安全保障措施;
4、新技术开展有可行性论证。
1、科室有《业务学习记录本》,有培训计划,每月至少有一次科内业务学习并记录,科内每季度开展业务知识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩;
2、积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
1、未规范执行新技术准入制度扣2分;
2、开展新技术无审批扣10分。
3、无安全保障措施扣5分。
4、论证资料不全扣3分;
1、无《业务学习记录本》扣3分;
无学习培训计划扣2分;
未开展业
务学习每缺一次扣2分;
开展学习无学习记录每缺一次扣1分;
未开
展季度业务考核每缺一次扣2分,开展考核无记录每缺一次扣1分。
2、对于医院组织的业务培训科室参员率低于60%,每次扣2分。
说明:
1.对严重违反医疗核心制度的,而本表未能涉及的,可说明理由直接扣分。
2.每项项目分值为该项目扣分上限,小项扣分分值累加不超过该项项目分值,每月所有项目扣分累加上限为
150分。
3.原则上每月对临床科室进行一次全面检查。
4.本考核评分标准与绩效挂钩说明:
每1分合10元,扣到责任科室。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上,每10分科主任负连带责任扣2分,护士长负连带责任扣1分。
十堰市中西医结合医院麻醉科核心制度考核评分标准(2014)总分:
考核项目
扣分及原因
会诊急救
参加临床插管抢救
5分钟内到位,急会诊在
10分钟
听取手术医师意见,到手术室现场抽查,
内到位,平会诊在
24小时内到位。
一例未按时完成扣5分。
严格执行《手术安全核查制度》、《手术风险评估制
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2手术安全度》,做到安全核查,正确记录并签字;
发现差错及
时登记,杜绝医疗事故的发生。
麻醉期间不得擅自离开岗位,应严密观察病情,做好
3岗位责任
麻醉记录、手术监护,配合医师顺利完成手术。
如病
情突变,应及时做出判断,并向上级医师或科主任报
告,同时告知术者。
实地查看或查手术病历5份,无记录或执
行不到位每例次扣5分;
余按医院《医疗
安全管理及持续改进考核标准》考核
麻醉期间擅自离开岗位扣2分,病情发生
突变不及时向上级医师或科主任报告扣5
分,不及时告知术者扣5分。
值班制度
值班人员坚守岗位,不得擅离职守,完成班内所有工
现场抽查,脱岗一人一次扣
2分,未履行
作,并做好相关记录。
职责一人一次扣
术前访视病人及时,体检细心,记录准确;
术后随访
抽查住院手术病历
5份,麻醉单无记录一
访视随访
全麻在48小时完成,一般麻醉在72小时内完成,有
份扣2分;
访问手术后患者
2人,一人不
麻醉并发症及时随访和处理,在麻醉单上有记录;
镇
到位或不满意扣
镇痛泵管理不到位
痛泵的使用管理到位。
扣3分。
疑难危重
对高风险择期手术、新开展的手术或麻醉方法,应及
查疑难病例讨论记录本,发现1例未做到
扣4分,记录不及时每例扣
2分,记录不
病例讨论
时组织讨论,并有讨论记录,讨论记录应符合规范。
规范每例扣2分。
麻醉记录
麻醉记录单记录全面、准确、清晰,不得有涂改
,
抽查手术病历麻醉单5份,一份未能达到
正副页一致。
扣2分。
麻醉谈话
择期手术,术前一天完成与患者谈话,内容全面、麻
醉同意书记录完整,有病人或
/和病人近亲属签字。
药品管理
麻醉及抢救药品实行专人管理,帐务相符,无过期。
仪器使用、
按要求做好仪器使用、维护和保养,并有记录。
保养工作
科室有《业务学习记录本》,有培训计划,每月至少
业务学习10有一次科内业务学习并记录,科内每季度开展业务知
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及培训分识或“三基三严”考核一次并记录考核内容及成绩;
积极参加院内外业务培训、继续教育及考试考核。
查住院手术病历麻醉同意书
5份,缺一例
不得分;
记录不完整,一处扣
麻醉药品未按要求管理扣2分;
抢救药品
不齐全或过期扣2分。
查记录,无记录不得分,记录不全每次扣
1分,仪器处于临用状态,有一台仪器不处于临用状态扣2分。
无《业务学习记录本》扣3分;
无学习培
训计划扣2分;
未开展业务学习每缺一次
扣2分;
开展学习无学习记录每缺一次扣
未开展季度业务考核每缺一次扣2
分,开展考核无记录每缺一次扣1分。
对于医院组织的业务培训科室参员率低
于60%,每次扣2分。
3.原则上每月进行一次全面检查。
当月本科室累计扣分达10分及10分以上,每10分科主任负连带责任扣2分。
附表2:
十堰市中西医结合医院病历质量考核评分标准
满分100分
患者姓名
科室
病历住院号
得分
评级
查
要
求
扣
标
准
扣分分值
及
理
检
由
分值
一、病案首页
5分
得分:
病案
首页空白
各项目填写完整、正确、规范
首页
某项未填写、填写不规范、错误
0.5/
项
二、出院(死亡)记录10分
缺出院(或死亡)记录或未在患者出院(或死亡)
10(乙)
1.于患者出院(死亡)24
小时内完成,记录内容包括:
后24小时内完成
入出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院(死
缺某一部分内容或记录有缺陷
1/
亡)诊断、出院情况、出院医嘱。
死亡记录内容同上述
要求外,应记录病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡
出院记录缺医师签名
出
时间具体到分
死亡记录无死亡原因、死亡时间
院
(死
2.出院诊断依据充分、诊断明确、全面
出院诊断依据不充分、诊断不全面,有缺陷
1-2
亡)
记
录
3.住院期间诊断、治疗方案合理,符合诊疗规范要求
诊断、治疗方案不合理,不符合诊疗规范要求
4.死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记
缺死亡病例讨论记录
录,要求在患者死亡一周内完成。
内容包括讨论日期、
主持人及参加人员姓名、专业技术职务,记录讨论意见,
死亡病例讨论记录不规范
处
记录者签名等
三、入院记录
25分
入院记
*缺入院记录或入院记录未在患者入院后
24小时
单项否决
*由经治医师在患者入院后
24小时内完成,实习、试用
内完成
(丙)
录(或再
25
期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、
修改
次入院
并签名。
记录)
未及时签名或者是未冠签者
一般
一般项目填写齐全、准确
缺项或错误或不规范
主
诉
现
病
史
既
往
个
人
家
族
陈述者
签名
1.患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间,简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
2.主要症状、体征及持续时间,原则上不用诊断名称代替(肿瘤等特殊疾病除外)
1.现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况,现病史应与主诉相关相符
2.发病情况应记录起病时间、地点、缓急、发病的原因或诱因
3.主要症状的特点及部位、时间、性质、持续时间、程度和演变情况的描述;
伴随症状的部位、性质及其与主
5要症状之间关系的描述
4.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
5.发病以来的检查、诊治经过及结果和疗效,对患者提
供的药名、诊断、和手术名称需加引号(“”)以示区别
6.一般情况(精神、饮食、睡眠、大小便、体重等情况等)
1.既往的一般健康状况和疾病情况及重要器官系统回顾等重要的疾病史
32.传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史
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