大连市信息安全等级保护建设整改单位申请表Word文件下载.docx
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要求盖章的地方,必须加盖公章。
4.除填写本申请书外,还应提交以下6个方面材料作为附件集中附后:
附件1:
表1要求的营业执照副本复印件;
附件2:
表2要求的保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度。
附件3:
表3要求的近三年审计报告与信用等级证明材料(若无审计报告请提供加盖公
章的资产负债表和损益表);
附件4:
表4、表5、表6、表7要求的企业负责人、技术负责人、建设整改服务负责人、建设整改服务人员的任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件;
附件5:
表9要求的近3年项目承接合同的复印件;
附件6:
表10要求的企业获奖、标准和其他资质认证相关证书。
申请声明
大连市信息安全等级保护工作领导小组办公室:
我单位正式提出大连市信息安全等级保护建设整改单位申请,并保证将按照《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》、《信息安全等级保护管理办法》和《辽宁省计算机信息系统安全保护条例》及《关于公开征选信息安全等级保护建设整改服务单位的通告》的有关要求,提供所需的所有真实信息,并积极配合市等保办工作,严格遵守有关规定和规范,切实履行相关义务,积极参与市等保办举办的各项有关活动。
申请单位(盖章):
申请日期:
年月日
表1
企业基本情况表
单位名称
所属/主管部门
详细地址
通信地址
邮政编码
法人代表姓名
总经理姓名
联系方式
联系人:
电 话:
手机:
传 真:
传呼:
E-mail:
企
业
注
册
情
况
注册号
注册资本
(万元)
成立时间
企业类型
经营范围:
主要股东及持股情况
主要股东
持股比例
中国公民或者组织持股比例
企业总人数
专业技术人员构成情况
总人数
本科学历人员
硕士学位人员
博士学位及以上人员
人数
占工程技术人员百分比
已参加安全培训人数
备注:
1、单位联系人应当相对固定,如有变更,请及时告知。
2、企业类型、成立时间、经营范围应严格按照企业营业执照填写。
3、提供营业执照副本复印件(作为附件1)。
表2
企业组织结构表
企业组织结构图和建设整改服务的管理、研发、建设整改服务实施、质量保证、客户服务、人力资源管理与培训、合同管理等部门职能的详细说明
1、组织结构图
2.部门职能说明
3、建设整改服务流程
提交保密管理、项目管理、质量管理、人员管理和教育培训等管理制度(作为附件2)。
表3
企业近三年资产运营情况表
单位:
万元人民币
近
三
年
资
产
负
债
表
年
资产总额
负债与所有者权益总额
流动资产
负债总额
其
中
应收帐款
其
中
流动负债
平均应收帐款
长期负债
存货
所有者权益
平均存货
实收资本
固定资产原值
未分配利润
固定资产净值
损
益
收入总额
财务费用
业务收入
营业利润
其中建设整改服务费用
投资收益
销售成本
利润总额
销售费用
净利润
销售利润
管理费用
近三年信用等级
1、建设整改服务费用包括:
涉及安全内容的系统设计费、软件开发费、系统集成费和技术服务费等;
2、本表须加盖公章;
3、请提供近三年审计报告与信用等级证明材料(若无审计报告请提供加盖公章的资产负债表和损益表)作为附件2。
表4
企业负责人情况表
姓 名
性 别
出生年月
照片
职务
学历
毕业时间
职称
毕业专业
毕业学校
信息安全技术领域工作经历(年数)
学习和工作简历
业绩
任职、学历、职称、安全培训、业绩证明材料复印件作为附件4。
表5
企业技术负责人情况表
表6
企业建设整改服务负责人情况表
表7
企业建设整改服务人员情况表
表8
企业技术能力基本情况表
建设整改服务主要人员基本情况
序号
部门名称
身份证号
职 称
学 历
从事岗位
技术特长
总人数
已参加公安机关组织的安全培训人数
建设整改服务人员数目占公司总人数比例
自主开发产品情况
产品名称
产品概述
产品功能和特点
产品认证情况
工作环境和设施情况
分类
型号和数量
服务器
工作站
网络设备
其他
常用安全服务工具
名称
功能描述
版本
工具提供商或开发人员
安全服务网站
网址
网站IP
表9
企业近三年建设整改服务项目汇总表
单位:
万元
序号
项 目 名 称
客户名称
合同金额
建设整改服务项目金额
硬件购置费用
软件购
置费用
建设整改
服务费用
建设整改服务费用所占比例
项目进
展情况
验收情况
客户联系人姓名
客户联系电话
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
合计
完成的建设整改
服务项目总金额
本表须加盖单位公章;
填写最近三个年度承接的建设整改服务项目(以合同签订时间为准,如属纯销货合同项目,则不在填报范围之内);
项目名称请严格按照合同填写;
“软件购置费用”、“硬件购置费用”系指建设整改服务项目所含的软件、硬件购置费用,不含合同中的应用项目软件、硬件购置费用;
完成项目在“进展情况”中注明,并将已完成的建设整改服务项目金额合计填入“完成的建设整改服务项目总金额”;
提供项目承接合同的复印件(包含合同签订方、签订时间、合同总额、设备清单及金额构成情况等主要条款),作为附件5。
表10
企业获奖、标准和其他资质认证情况表
获
奖
序 号
项目名称
获奖等级
获奖时间
项目带头人
授奖单位
标准认证情况
标准认证名称
认证范围
认证时间
认证时效
认证单位
企业其它资质
资质名称
资质范围
资质期限
本表应提供相应证书,作为附件6。
表11
企业在建设整改服务方面的发展规划
企业在未来三年的发展规划
表12
企业其他情况说明
近三年是否有项目验收未通过的情况?
如有请说明原因。
企业股东或工作人员是否有外籍或港澳台人士?
企业及员工是否有违反国家及省、市信息安全有关规定的现象?
表13
审查意见
市公安
局网安部门初审意见
(盖章)
年月日
市等保办审核意见
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