度全市医院管理考核细则文档格式.docx
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3-1有落实科主任负责制的相关制度,有考核科主任措施。
3-2能够体现科主任对科室质量、安全负总责,奖惩兑现。
3-3科室有发展规划、质控计划和措施,正常开展质控工作。
3-4科主任、护士长有市发培训合格证,掌握一定的管理理论知。
4、质量监控组织健全,监控措施完善。
4-1有院、科两级质量监控组织。
10分
4-2院质控专职人员三级医院不少于5人,二级医院不少于2人。
4-3有质量监控计划及措施并认真落实,有分析评价。
4-4建立完善的质量管理台帐。
5.加强资格准入。
5-1严格对大型医用设备、、介入技术、人工关节等高新技术准入和临床应用管理。
二、质量安全(200分)
1.质量指标达标。
1-1根据等级医院质量指标要求全部达标。
20分
2.严格执行诊疗常规、规范。
2-1诊疗常规操作考核合格率达100%。
2-2严格执行卫生部《处方管理办法》和省卫生厅下发的《病历书写规范》、《抗菌药物临床应用管理规范》以及《手术分级管理规范》。
门诊病历合格率、住院病历甲级率均≥90%,无不合格住院病历。
处方合格率100%。
30分
3.严格贯彻落实医疗质量和安全的核心制度。
3-1核心制度人人知晓、执行到位。
疑难危重病例讨论、甲类手术术前讨论、死亡病例讨论率均达到100%。
讨论组织、程序规范,发言踊跃,分析、总结内容全面、深刻,内涵质量较高。
4.强化“三基三严”训练。
4-1严格执行《医师定期考核管理办法》,有“三基三严”训练计划、安排、记录、考核和奖惩的制度及措施,并认真落实。
5.急诊科建设符合“江苏省急诊科建设管理规范”要求,做到通道畅通,设施配套,人员到位,抢救及时。
5-1急诊绿色通道畅通;
抢救设施设备配套、完好率100%。
5-2值班医师胜任抢救工作,院内病区急会诊10分钟内到达;
病人处理及时、操作规范。
院总值班处理院内特发事件8分钟内到位。
5-3急诊急危重病人抢救成功率≥85%以上,病房危重病人抢救成功率≥88%。
6.临床实验室质量控制符合要求。
6-1三级医院参加省、市室间质控,二级医院参加市室间质控。
室内质控和室间质控成绩合格率≥80%。
7.认真执行医院感染管理、医疗废物管理的相关法律、法规、规章和规范。
7-1医院感染管理组织健全,监管严格,培训到位。
7-2重点部门布局合理,设施配套并规范使用。
7分
7-3消毒隔离措施落实到位。
8分
7-4医疗废物管理规范,分类、收集、运送等各个环节符合国家规范要求。
8.临床用血科学合理。
8-1成份输血率≥90%。
8-2临床用血管理规范,无输血安全事故发生。
9.建立科学的医患纠纷处置组织体系和处置程序,妥善处理医疗事故争议。
9-1有院领导分管,有职能部门负责;
有投诉电话、接待投诉和处理的专门场所;
投诉处理及时,责任明确,处理措施得当;
记录翔实完整。
建有警务室。
9-2建立医疗不良事件报告制度,措施落实
9-3全面、及时上报医疗纠纷、医疗事故和重大医疗过失行为,报告率100%。
三、医疗技术(总分110分)
1、医疗技术水平
1-1诊疗科目设置体现高水平综合医院的要求。
内科、外科、妇产科、儿科、肿瘤科、口腔科、皮肤科等:
应设二级专科(专业)和三级专科
37分
1-2医技科室工作流程及管理符合相应建设管理规范要求,能独立并常规开展与综合医院功能和任务相适应的技术项目
23分
1-3建有一批技在区域范围内享有一定知名度的省级和市级重点专科(每个重点专科近三年获市级科技进步三等奖或以上奖项至少1项,每个重点专科每年在本专业统计源期刊发表论文≥1篇,每个重点专科每年引进应用型适宜新技术≥1项)
13分
1-4心理卫生、营养、康复指导、遗传咨询与医院功能任务相适应。
设立临床输血科3分
4分
1-5具有较强的疑难杂症诊治能力
2、技术创新
2-1开展填补空白的成熟、适宜、先进的医疗技术,近三年开展有市级以上先进项目2项
2-2统计年度内,在统计源期刊发表发表一定数量文章,论文数≥该院中级(含中级)以上技术人员总数的15%。
四、医疗服务和医德医风(150分)
1.开展“构建和谐医患关系,让我们从细节做起”主题活动。
1-1围绕主题开展“双争”“三好一满意”活动,制定了详细的活动方案、计划、措施及考核、评比指标和奖惩措施,并付诸实施,取得明显成效。
1.优化门诊服务流程,简化就诊环节。
1-1科室布局合理,减少病人往返次数,方便病人就医。
1-2门诊开展“一站式”服务和导医服务。
1-3实行分散挂号;
实行划价、收费1次性服务。
1-4实行分科候诊;
对重、老、弱、残等特殊病员提供全程陪同服务。
1-5各窗口等候时间≤10分钟,等候人数≤10人。
1-6由检验人员集中采血检验和发放检查报告单。
2.改善门诊就诊环境,充分体现人性化服务。
2-1取消站立等候,等候区有足够的座椅;
配有轮椅、饮水设施、电话等设施;
医院内部或附近200米左右范围内有银行服务设施。
2-2有无障碍通道。
指示牌、科室标识规范、清楚、醒目。
2-3门诊厕所设施良好;
干净整洁、无异味。
2-4输液室干净明亮;
1人1床或躺椅;
输液装置清洁便捷、排列整齐。
2-5诊查室、治疗室等私密性良好。
1医对1患进行诊治,无他人围观。
注射室、治疗室男、女分隔。
3.改善住院服务,满足病人需求。
3-1病人入院有人引导,并根据患方需要协助办理住院手续。
3-2行动不便的住院病人作特殊检查,有工作人员陪同。
3-3医院设有专为病员服务的后勤服务机构,开设电话求助,提供服务。
3-4较好地解决了住院病人吃饭难、上厕所难和洗澡难的问题。
3-5病区临床医师在岗率达100%。
3-7住院病人平均住日、外科术前平均住院日符合规定
2.坚决贯彻卫生部和“八个不准”和省卫生厅的“五项禁令”,深入开展纠风专项治理活动,并取得明显成效。
2-1对收受、索要病人及其家属的“红包”和其他馈赠现象坚决整治。
对相关投诉进行了认真调查处理。
2-2对收受医疗设备、器械、药品、试剂等生产、经营企业或个人各种名义的回扣、提成和其他不正当利益现象深入整治。
2-3无对药品使用、仪器检查、临床检验等实行“开单提成”现象。
2-4无利用回扣、提成及其它不正当手段从其它医疗机构招揽病人现象。
16分
3.建立督查、通报制度。
加强监督检查,落实行风建设各项措施。
3-1医院建立了行风建设督查制度每季度至少开展1次督查活动。
3-2督查情况实行全院通报。
五、护理工作(总分90分)
1、护理管理体系
1-1护理工作实行护理部主任、科护士长、护士长三级管理或护理部主任、护士长二级管理;
护理部负责全院护士调配、考核、奖惩。
2分
1-2护理工作实行目标管理,责任明确。
有年计划、季安排、月重点和年度总结。
3分
2、护理队伍管理
2-1护理部主任具有本科以上学历或副高专业技术职称(三级医院为本科);
科护士长、病区护士长具有大专以上学历或中级以上专业技术职称。
2-3医院实际开放床位数与在岗执业护士总数之比、病区实际开放床位数与病区执业护士数之比、手术室床护比、综合ICU床护比、专科ICU床护比等均达到卫生部规定标准。
12分
2-4具有大专及其以上学历的护士占全院执业护士总数比≥40%;
市级以上临床重点专科病区配备高级职称护师1名(含副主任护师);
主管护师占护士总数比≥20%。
2-5护士持证上岗,且有效注册;
未取得执业资格的护士不得单独值班。
2-6护士规范化培训率100%,结业考试合格率≥95%;
护师以上人员继续教育覆盖率100%;
护理人员“三基”训练人人达标;
ICU、手术室、肿瘤科及急诊科所有护士必须经过市级专科知识培训,并定期进行业务技术考核。
3、护理质量管理
3-1有医院护理质量管理委员会,委员会每季度对全院护理质量进行检查、评价,提出改进措施,并及时对质量标准进行效果评价和修订;
各护理单元有护理质量管理小组,并有专(兼)职人员负责,管理小组每月对本单元护理质量进行检查、评价,并向本单元全体护士反馈,有改进措施;
及时向护理质量管理委员会汇报。
3-2有病区管理、基础护理、分级护理、整体护理、危重患者护理及护理文件书写等的质量标准;
ICU、手术室、供应室等有专科特点的护理质量标准;
有病区管理、分级管理、查对、交接班、消毒隔离等护理工作制度;
护理常规;
护理人员岗位职责应与医院护理工作实际相符合。
3-3护士能掌握患者的诊断、治疗、病情、心理、饮食、护理等情况;
护理设施满足临床护理工作需要和患者的需求;
临床护理服务满足病人安全、舒适、睡眠、营养、排泄、活动等需要;
能针对患者实际进行健康教育.
3-4患者对护理服务满意度≥90%
4、护理技术水平5分
4-1ICU护士能熟练掌握监护技术,各项监护记录及时准确,熟练掌握简易呼吸器,确保各项护理到位。
4-2能承担护理人员的专业进修,并有切实可行的进修带教计划,措施落实。
1分
4-3每年开展护理新技术、新项目≥1项或近3年有市级以上医学新技术引进奖(或科研成果奖);
每年发表护理论文数占全院中级(含中级)以上护士总数的5%,其中在专业相关的科技统计源期刊上发表的论文≥5篇。
六、医疗费用(85分)
1.加强财务管理,提高经济管理水平
1-1医院一切经济活动均纳入财务管理,严禁科室设立账外账、小金库。
1-2严禁医疗服务收入与个人收入挂钩。
1-3实施成本核算并取得成效。
1-4严格执行大型医疗设备准入制度。
2.严格执行收费政策。
建立服务项目、收费标准公示制度。
2-1严格执行国家、地方药品价格政策和医疗服务收费标准。
2-2严格执行服务项目、药品价格公示制,公示项目全面、规范。
2-3建立费用查询制度;
及时处理患者对违规收费的投诉。
3.认真贯彻落实省卫生厅各项纠风措施,积极控制医疗费用,并取得实效。
3-1“药占比”达到规定的要求。
药品集中招标采购品种占采购药品品种之比≥85%;
招标采购金额占当年药品采购总金额之比≥85%。
3-2认真执行“三合理规范”。
50个单病种“三合理规范”执行符合率≥90%。
3-3平均每门诊人次费用、每出院人次费用涨幅不超过同期居民可支配收入的增长幅度。
3-4按要求开展单病种限价管理工作。
及时、准确向上级卫生行政部门报送单病种限价管理情况。
七、人才队伍(总分65分)
1、人员配备、卫生专业技术人员配备合理,满足工作需。
1-1核定床位与人员配置比例达到1:
1.5—1.7,核定床位与卫生专业技术人员比例达到1:
1.15;
临床科室三级医师结构达到2∶3∶5。
工程技术人员中中级职称占30%,至少有1名高级职称人员;
配备专职营养医师、康复医师和专(兼)职临床心理专业医师
28分
2、建立卫生技术专业人员梯队制度。
2-1专业人才梯队坚持老、中、青结合原则,各专科后备人才队伍平均年龄≤45岁,45岁以下临床医师中本科及以上学历人数达100%。
医师队伍中具有硕士及其以上学位人数占医师总人数之比≥10%
2-2各临床、医技科室有高质量的1名学科带头人,各专业第一学科带头人均为本院副高以上职称并被聘用(市级临床重点专科至少有1名正高级职称);
外聘人员每年需在本院工作半年以上。
3、重视继续医学教育,并富有成效。
3-1临床住院医师规范化培训符合规定要求
3-2继续医学教育覆盖率达100%,近三年中级职称以上人员取得继续医学教育规定学分率100%
4、健全人才激励机。
4-1人才激励机制健全并落实
八、医院信息(总分80分)
1、信息化建设规划和信息管理组织
1-1有信息化建设发展规划,近5年年平均投入信息化建设资金不低于年平均业务收入的1%。
主机机房面积≥30㎡;
核心应用系统后台主机原则上不得低于“2+1”方案,主机CPU不小于2个,存储磁盘冗余级别不低于RAID5。
1-2有职能科室和专职人员负责信息管理工作,计算机工程师配置合理
2、信息系统(HIS)
2-1建有能够支持医院信息系统的计算机网络环境,主干交换速率≥1000兆,核心层交换机、汇聚层交换机具有冗余机制,信息系统网络站点计算机≥30台/100床位。
网络设备实现远程管理。
2-2建有基本功能符合卫生部《医院信息系统基本功能规范》的医院信息系,建有能够正常运行的,与HIS接口的RIS/PACS、LIS系统,图像在线时间不得低于两年
2-3实现全院信息资源共享,具有医学期刊(全文)等数据库、知识库查询检索功能,建有全院办公自动化系统,藏书量应6倍于床位数且近十年出版物应占1/4以上,订有30种以上医学期刊及4种以上医院管理期刊
2-4开展远程信息服务:
建有医院网站,网站建设符合省医院网站建设规范;
具有远程教育、远程会诊能力;
与城镇职工和城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗系统接口安全、便捷;
能通过医院网站和开放式查询工作站等发布
3、信息系统运行稳定、安全
3-1机房基础设施完善,专线供电、设有双UPS不间断电源备用电力,防火、防雷击、防水、恒温等安全设施完备
3-2核心应用系统后台主机设备容灾机制完善,数据存储安全可靠、备份方案完整(可实现远程备份),有防侵入、防病毒措施,具有网络版防病毒系统,病毒库定期升级。
系统能够安全可靠运行
3-3建立工作参数修改、数据字典维护、用户权限控制、操作口令或密码设置与修改、数据安全性操作等信息安全机制
4、满足较高层次的工作需要
4-1建有门(急)诊、病区医生工作站,医生工作站具有以下基本功能:
①记录病志;
②开立医嘱、处方、检验、检查、治疗申请;
③查阅、调用检验、检查报告及相关图像、影像;
④检验、检查报告及相关图像、影像等有阳性提示。
建有符合卫生部《电子病历基本规范(试行)》、《电子病历系统功能规范(试行)》及省卫生厅有关实施细则要求的电子病历系统。
电子病历系统与医院HIS、LIS、RIS/PACS接口完善,权限控制严密,实现环节质量、终末质量监控
九、医疗设备(总分60分)
1、医学工程组织及人员配备
1-1有健全的设备管理和技术保障组织、配备足够的工程技术人员;
非卫技工程技术人员(技士、技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员的比例≥1%(包括非在编人员)。
2、医疗设备配置
2-1医疗设备(包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备)能满足医、教、研需要
3、医疗设备管理与维修
3-1医疗设备实行计划管理、遵守国家招标采购制度,配置10万元以上仪器设备经过论证,大型设备配置按卫生部有关规定执行;
有配置许可规定的医疗设备应“三证”(配置许可证、产品注册证、上岗人员技术合格证)齐全
3-2对设备实施定期分析,实施全程动态管理
3-3建有健全的医疗设备三级保养制度并落实;
5万元以上设备有使用登记和保养维修卡;
设备完好率≥90%
3-4医院有医疗设备总帐、科室有分帐、帐物对应无误
4、安全监管与质量控制
4-1对与人体直接接触的植入性器材和维持生命的特殊设备的使用和管理符合有关规定;
对列入《计量法》的强检设备台帐清楚,计量鉴定率100%
6分
十、规模设施(总分70分)
1、医院规模,基本建设总体规划
1-1有医院建筑总体规划,基建项目符合国家基本建设程序规定
1-2医院新改扩建项目符合规划要求,医院建筑设计符合《医院建筑设计规范》规定
2、医院建设主要指标
2-1平均每床占医院总土地面积≥110㎡,平均每床占医院总建筑面积≥90㎡,医疗、教学和科研用房≥医院总面积80%
16分
2-2住院护理单元平均每床建筑面积≥30㎡,同时病房开间净尺寸≥3.4m,平均日门诊人次建筑面积≥5㎡,平均每床医技用房建筑面积≥8㎡
2-4建筑密度≤0.45,建筑容积率≤2,绿化面积占医院土地面积≥35%,可绿化面积覆盖率100%,机动车停放泊位(小车)与医院实际开放床位数之比≥0.8
3、医院基础配套设施
3-1院内道路布局合理,排水畅通,主干道路幅宽度≥6m。
设有残疾人无障碍通道、盲道和设施
3-2建筑附属(电梯及空调、高压系统等)设施应有操作规程,安全运转,并做好书面操作和维保记录,供电、供水、供气系统符合国家规定,具有自备发电配送系统
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