中国癌症早诊早治的策略与实践Word格式文档下载.docx
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早期鼻叫癌经放射治疗,可获根治效果。
20世纪80年代后期,随着我国由计划经济向市场经济转轨,高发现场及癌症早诊早治工作遇到巨大挑战,经费短缺、人员流失、工作停顿成了共同的难题。
2002年中国癌症基金会和全国肿瘤防治研究办公室在江苏启东举办“全国癌症高发现场研讨会”时,估计仅1/3现场能够维持正常工作,它们的经费来源主要依靠临床诊疗收费和国际合作研究项目。
中国癌症高发现场及癌症早诊早治工作经历的辉煌与困境发人深省,从中我们可以获得什么样的启示呢?
2.重要启示
1999年,作者等曾游说于食管癌高发区的肿瘤防治机构之间,试图推广“食管镜检查、碘染色及指
不性活检”的筛查及诊断方法,而且起了一个好听的名字“太行抗癌工程”。
工作虽未取得实质性进展,但充分的调研和讨论却给了我们很多启不。
高发现场癌症防治及早诊早治工作起伏的主要原因在于:
①zhengfu尚未将该项工作纳人经常性议事口程,投人严重不足;
②以前工作主要由科研项目及研究人员推动,缺乏持续发展的机制;
③工作有粗疏之处,缺乏循证医学及卫生经济学的评价;
④基层卫生力量薄弱。
因此,首要解决的问题,应是促成该项工作纳人zhengfu的工作计划,使zhengfu行政主管部门成为行为主体。
换言之,是要促进“转换”:
行为主体由科研人员转换为zhengfu;
工作方式由科研项目转换为zhengfu的防
病治病工作。
3.问题解析
癌症早诊早治工作包含四个方面的要素:
有效的筛查及早诊方案,使患者得以早期发现;
有效的早期治疗措施,使患者经早诊早治后可长期存活,降低死亡率;
覆盖面足够广,对该病的防治产生规模效益;
有效的保障措施,如经费、卫技能力等,保证其可持续发挥效用。
这四个方面亦可以下述问题描述:
①早诊早治技术/方案是否有效?
一般均以死亡率为终点进行评价;
②成本一效益是否合算?
应进行独立的卫生经济学评价;
③技术队伍的能力是否足以承担任务?
④经费能否保障?
⑤是否能够形成公共卫生政策使其持续发展(建立长效机制)?
前两个问题是科学问题,应通过符合循证医学标准的临床研究来回答。
在发达国家,临床研究证明有效、并符合成本一效益原则的癌症早诊早治方案,很容易被纳人医疗保障体系,成为公共医疗卫生服务的一部分。
这主要由于其完善的公共卫生和医疗保障体系,在技术能力和经费投人中所受到的限制较少,而介人医保体系的第三方(服务中介)又能及时认识到,癌症的早诊早治较之“晚诊晚治”,能够节约资源,与其利益相一致。
后面三个问题则更多地涉及经济社会发展水平,涉及医疗卫生体制、政策、能力建设及经费投人等。
即使科学证明某些癌症的早诊早治技术/方案如何有效,在发展中国家仍需经历一个过程才能得以应用,这就是试点和逐步推广的过程。
在这个过程中,具体地解决能力建设和费用分担机制,用事实表明其可行性,并就其实施取得共识。
试点还可以进一步完善技术方案,创新实施办法,是癌症早诊早治实施中非常重要的步骤。
我国地域广阔、发展不平衡,癌症早诊早治方案推广前的试点就更为必要。
4.思路与策略
根据上述,我国癌症早诊早治的策略必须考虑两个方面:
一是zhengfu应是行为主体,应加大投人;
二是积极进行不范,取得推广经验。
2001年,部分专家承担了卫生部疾控司的课题“中国癌症控制策略研究”,并发表了“中国癌症控制策略研究报告”。
在此基础上,经过多次修改及征求意见,形成《中国癌症预防与控制规划纲要(2004-2010)》(以下简称《规划纲要》),2003年底,卫生部向全国印发了《规划纲要》。
当时SARS风暴过去不久,在高度重视传染病防治的背景下,《规划纲要》的印发有重要意义。
这充分说明,zhengfu从“大卫生”的角度出发,将癌症控制作为公共卫生的一部分,视为自己的责任。
“zhengfu主导,预防为主,农村为重点”等精神在《规划纲要》中得到充分体现。
《规划纲要》中将癌症早诊早治作为癌症控制的主要策略之一,并提出具体的措施。
如研究并制定主要癌症筛查及早诊早治指南、规范;
将子宫颈癌作为重点,逐步在全国范围推广;
在城镇社区建立乳腺癌和大肠癌的早诊早治不范基地;
在农村高发区分别建立食管癌、胃癌、肝癌及鼻叫癌的早诊早治不范基地等。
在讨论和制定《规划纲要》的过程中,有关官员和专家还达成共识:
“早诊早治是实施防癌抗癌健康教育的载体,是将癌症预防与治疗有机结合的桥梁,是动员社会各界积极参与癌症防治的有效途径”。
亦即,早诊早治是癌症预防与控制工作的“切人点”或“抓手”。
至此,开展癌症早诊早治的思路比较清晰。
首先,行为主体是zhengfu,以zhengfu相关部门为主体,积极整合社会资源,分工合作,共同努力才能开创中国癌症预防与控制的新局面。
重点癌症为子宫颈癌,其次为乳腺癌、大肠癌、食管癌、胃癌、肝癌及鼻叫癌。
重点癌症的确定,既考虑疾病负担、增长趋势,也考虑技术是否可行,成本是否能够承受,以及国内外同行是否形成共识。
在步骤上,应先制定技术指南,而后不范,取得经验再逐步推广。
其次,还要注重健康公平性,避免资源流向关注自身健康的富裕群体,同时也要避免利益趋动,使其成为他人渔利的机会。
5项目与实践
5.1中国癌症筛查及早诊早治指南
2004年,中国癌症基金会邀请多年从事癌症筛查及早诊早治的知名专家撰写子宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、食管癌、肝癌、胃癌、鼻叫癌、前列腺癌及肺癌的筛查及早诊早治专题文章,并举办一系列的学术研讨会,对各专题文章进行讨论、提出修改意见。
并出版了《中国癌症研究进展7卷一中国主要癌症的筛查及早诊早治》。
之后,选取意见比较一致的子宫颈癌、乳腺癌、大肠癌、食管癌、肝癌及鼻叫癌6种癌症,缩编为“指南”。
经网上征求意见,再次修订后,2005年初出版了《中国癌症筛查及早诊早治指南》(试行)(以下简称《指南》。
卫生部疾控司在该书序言中将6种癌症的筛查和早诊早治分为三种情况。
第一种,子宫颈癌因有多种有效方案适应不同水平卫生资源的需求,可作为重点施行。
第二种,乳腺癌和大肠癌,发达国家有较好经验.我国可在具备条件的城镇社区开展。
第三种,食管癌、肝癌及鼻叫癌,我国虽有经验,国际尚无认同,可在危害严重的高发地区(一般为农村)试行。
同时指出,无论何种情况,都要先进行试点、不范,进一步完善技术方案,探索有效的运行机制,以利持续发展。
实践表明,《指南》对以后开展的癌症早诊早治工作起到了良好的指导作用,成为拟定实施技术方案的基础。
此外,《指南》的产生过程还体现了形成共识的范例。
每遇具体技术或方案,常见专家们意见相左。
其原因是各自的经验及所掌握的信息不同,或信息来源虽然相同,但各自的体会仍可有不同。
因此,讨论、听取不同意见就很重要。
一时难以统一的,则可留待进一步的实践来回答。
之外,就是意见取舍的标准,应严格按照循证医学的标准行事,一般而言,一级、二级、三级的临床研究证据可信度较高。
出版《指南》时,胃癌方面的专家难以统一意见,胃癌筛查及早诊早治指南遂缺如。
2007年中,再次开会讨论,统一意见后上网征求意见,直到2008年初才最后确定胃癌筛查及早诊早治指南。
5.2癌症早诊早治示范基地
2004年,通过招标,卫生部疾控司、中国癌症基金会及部分省卫生厅共同建立子宫颈癌及食管癌早诊早治示范基地,2005年发展为5种癌症,共10个示范基地,分布在6个省(表1)。
卫生部疾控司和中国癌症基金会筹集了少量经费予以支持、启动。
卫生部疾控司还下发了“癌症早诊早治不范基地建设及管理办法”(试行),中国癌症基金会组建了相应的专家组,指导工作。
除广东深圳外,示范基地都是20世纪7080年代建立的癌症高发现场,有较好的工作基础,稍加支持即可使工作开展起来。
示范基地的主要任务为:
①继续完善癌症发病及死亡登记,达到《中国肿瘤登记工作指导手册》的各项标准;
②建立癌症筛查及早诊早治中心,其相应癌症的早诊早治率在现有基础上提高50%;
③根据《规划纲要》的有关内容,积极开展健康教育,群众对癌症危险因素及早诊早治知识的知晓率达到70%;
④监测癌症危险因素,因地制宜进行十预;
⑤有条件的癌症早诊早治示范基地可建立研究队列及相应的生物样品库,为促进癌症防治研究及资源共享搭建平台;
⑥对癌症早期发现、早期诊断及早期治疗的经验及技术进行推广。
示范基地遇到的最大难题是筹资,因除科研经费外,国家尚无专项资金针对癌症的防治。
《规划纲要》虽然表明,zhengfu是癌症防治的主体,但落实到具体措施及资金分配上尚需经历一个过程。
5.3中央补助地方公共卫生专项资金项目
2005年卫生部将子宫颈癌和食管癌早诊早治项目纳人中央补助地方公共卫生专项资金(以下简称专项资金)申请中,同年获财政部同意,并于2006年实施。
由于专项资金下拨较晚,一般均于次年施行。
除深圳外,上述不范基地都获得了专项资金的支持。
20052007年财政年度专项资金支持的癌症早诊早治项目有了明显的发展,用于癌症早诊早治的专项资金也有了极大的增长,充分体现了zhengfu的主导作用(表2)02006年项目开始实施时,仅限于子宫颈癌和食管癌13个项目点,共筛查高危人群31665人。
子宫颈癌筛查的早诊率达到90.9%,治疗率达到86.4%;
食管癌的早诊率达到75.5%,治疗率达到75.4%.2007年,发展为5种癌症,20个项目点,共筛查高危人群83751人(包括复查14686人)。
2008年项目的实施将扩展为三部分进行,国家级技术支持单位为中国癌症基金会的6种癌症早诊早治项目点达到59个,国家级技术支持单位为中国抗癌协会的乳腺癌筛查项目点达53个,国家级技术支持单位为中国医学科学院肿瘤医院的淮河流域癌症早诊早治项目点为6个。
总计,7种我国常见的癌症早诊早治项目点118个,经费总数4222万元,预讨筛查人数将超过50万。
6.讨论及建议
2005年5月卫生部疾控司、中阵!
癌症基金会及全国肿瘤防治研究办公室在石家庄市召开全国癌症高发现场防治工作研讨会,会上除肯定《指南》及“示范基地”等工作外,对如何使高发现场的工作走出困境尚难形成具体意见,主要原因在于资金短缺。
然而随着2005年下半年财政部首次将癌症早诊早治纳人中央补助地方公共卫生专项资金项目,癌症早诊早治工作迅速扩大。
现在的问题是,面对新的形势,如何才能使癌症早诊早治工作持续发展,避免20世纪50年代曾经出现的反复。
作者相信,有关科学评价、能力建设、费用分担、资源共享、科技支撑、伦理及安全等问题的讨论有助于这一问题的回答。
6.1科学评价
6.1.1绩效评价
专项资金项目在管理方案中明确要求:
“要提高早诊率、早治率及5年生存率,降低死亡率”。
早诊率是主要的近期绩效评价指标,早治率及5年生存率为其延伸。
项目专家委员会将早诊率界定为“可十预的癌前病及早期癌在可十预的癌前病变及以上病变中所占的百分比”。
这一界定的意义在于,癌症筛查的目的不仅在于发现癌症于早期阶段,更重要的在于发现病变于癌前阶段,并给予有效的处置。
因此,筛查及早诊早治不仅可以降低癌症死亡率,也可以降低发病率。
早诊率这一指标及定义充分体现了“关口前移”及“积极十预”的策略。
不同癌症,其“可十预的癌前病变”及“早期癌”的界定各异,取决于对癌前病变的认识及多年形成的临床诊治规范。
例如,子宫颈癌筛查:
可十预的癌前病变为CIN2及CIN3/原位癌,早期癌为IA期的子宫颈癌,其早诊率的计算公式为(CIN2+CIN3/原位癌+IA期癌)+(CIN2+CIN3/原位癌+癌);
食管癌筛查:
可十预的癌前病变为重度不典型增生/原位癌,早期癌为豁膜内癌及无淋巴结转移的豁膜下癌,其早诊率的计算公式为(重度增生/原位癌+粘膜内癌+无淋巴结转移的粘膜下癌)÷
(重度增生/原位癌+癌)。
死亡率是癌症筛查及早诊早治的最终绩效评价指标,为远期评价指标。
某种技术或方案,虽能提高早诊率及生存率,如尚无符合循证医学标准的临床研究证明其可降低死亡率,就难以下结论其是否有效。
6.1.2卫生经济学评价
通过成本一效果、成本一效用及成本一效益分析,计算每筛查及检出1例患者耗费的各种成本,以及由此得到的各种类型的健康收益。
卫生经济学评价应由独立的具有相应资质的机构或专家进行。
只有严谨的卫生经济学评价才能回答某种筛查方案是否适宜推广,亦即其所需的卫生资源是否与经济社会发展水平相适应。
同时卫生经济学评价中所获取的精算资料是医疗保障制度介人的基础。
事实上,只有当某种筛查方案与医疗保障制度相结合时,才能体现其规模效益。
6.2能力建设
6.2.1依托单位
癌症筛查及早诊早治工作究竟应由大医院组织专业队伍进行,抑或依托在基层(县),业内有不同的意见。
法国AXIOS基金会曾介绍经验,他们在非洲防治疾病的工作表明,任何一项疾病防治工作,实施时如不能与当地的疾病防治体系整合,则很难持久。
正在进行的癌症早诊早治不范基地及专项基金项目,大都依托在县级的医疗单位,为项目负责单位。
为弥补技术力量的不足,国家级及省级都安排了技术支持单位。
几年的实践表明,这一安排比较符合我国的实际。
项目负责单位对技术支持单位的依赖程度依具体情况而异,有的县级医疗单位,基本可独立承担任务,只在有疑难情况时需技术支持单位协助;
有的则基本依赖技术支持单位。
希望通过若十年的努力,绝大多数的县级医疗单位能够独立开展工作,逐步形成“筛查在基层(乡、县),诊治在中心(县、区),疑难转诊(地、省)”的格局。
项目实施中,个别地方是以县(市)疾控中心为项目承担单位的,它们依托乡镇卫生院,由省市人民医院提供技术支撑,充分发挥疾控部门在发动群众、收集信息、全面监管慢病工作方面的优势,自有其特点。
这实际涉及“如何促进医疗卫生服务与公共卫生服务体系结合与协调”的大题目。
相信随着工作的深人会有更多的经验与创造。
6.2.2技术培训
各种癌症的筛查及早诊早治均有项目专家组制定的严谨的技术方案,对工作人员的技术要求较高,而目前工作又大多依托在县级医疗单位,因而技术培训及一线人员对技术掌握的程度就成为项目成败的关键。
表3引用了部分项目点2006及2007年子宫颈癌筛查的资料。
项目点A具有多年的工作基础,经肉眼检查(VIA/VILI)后仅4%~5%的病例需要进行阴道镜检查,早诊率达90%以上,相邻两年的筛查数据比较稳定。
项目点B显然对VIA/VILI不能很好掌握,不得不依靠扩大阴道镜检查及活检,使得简易的筛查方法失去意义。
第二年经培训后有了明显进步,阴道镜检查转诊率由23.8%下降为12.3%,而早诊率仍维持在90%以上。
表4引用了部分项目点2006及2007年食管癌筛查的资料,项目点C具有多年的工作基础,筛查检出的癌前病变由轻度不典型增生至重度不典型增生/原位癌呈金字塔型,相邻两年的筛查数据比较稳定,早诊率达到80%以上。
项目点D筛查的病变检出率偏低,检出的癌前病变比例失去常见谱型,虽经技术培训,改善不明显,这也说明食管癌的筛查技术更难掌
这些资料说明,有一部分项目点的工作,特别是临床筛查及诊断技术尚未达到要求,使得加强临床技术培训成为非常迫切的任务。
为此拟采取以下措施:
①除少数项目点要求设置对照以便评价外,大部分项目点删去与设置对照有关的流行病学资料工作,以便集中精力掌握临床技术。
②国家级技术支持单位及专家的主要工作放在两头,组织省级专家对技术方案形成共识,统一技术标准和规范;
组织现场实地技术考核,促进一线人员达标。
③省级技术支持单位及专家应深人现场实地培训,“手把手,传帮带”,负责一线人员的达标。
有关方面应创造条件,使技术培训及达标成为实施项目,加强基层能力建设的中心工作。
6.3费用分担
专项资金项目酝酿时,卫生部的有关领导提出费用分担原则:
筛查及诊断由中央财政负担,即免费筛查;
查出患者的治疗费用由新型农村合作医疗及个人负担;
困难者予以社会救助。
两年多实施的情况说明,这个原则基本符合我国的实际。
目前的问题是:
①筛查费用标准偏低,工作经费又缺如,影响了工作单位的积极性,建议调整。
②该项目与新型农村合作医疗制度的衔接缺乏政策支持,各地情况殊异。
有些地区提高报销比例(可达70%)来促进项目的实施,起到良好作用,值得借鉴。
③社会救助不落实,尚有因经济困难不能进行治疗者。
显然,这些问题的解决需要主管部门间的协调一致。
癌症早诊早治作为项目是有期限的,但作为丁作是一项长期的任务,而项目的实施正是为癌症早诊早治作为公共卫生政策的一部分提供依据。
作者认为,上述费用分担的原则基本上可作为支持癌症早诊早治的长期筹资机制,并逐步制度化,成为社会健康保障制度的一部分。
而且随着经济社会的发展制度的保障范围和程度应逐步提高。
6.4资源共享
目前实施的癌症早诊早治项目都是针对单一癌症的,项目点多为该癌症的高发区,这一做法源自20世纪70~80年代的癌症高发现场防治。
但从资源利用的效率来讲,这显然不是最佳的选择,尚未从大卫生的角度统筹考虑疾病防治工作。
在项目实施的过程中,已经有不少同志认识到这一问题,并且提出好的建议,积极进行尝试。
例如,①子宫颈癌筛查与女性生殖道感染疾病防治相结合:
目前推广的子宫颈癌筛查方案以肉眼检查(VIA/VILI)为初筛手段,其优点是成本低廉、易于推广,缺点是有漏诊,必须以连续2~3年的复查来弥补。
复查会增加成本,但如与每年进行的生殖道感染的口常工作结合起来,对受检者和检查者都是一举多得的事情,值得倡导。
②子宫颈癌筛查与乳腺癌筛查相结合:
两者均为女性常见癌症,它们的低成本初筛手段都有漏诊的风险(如VIA/VILI和乳腺临床体检),都需要随后的复查弥补.结合进行对受检者和检查者都很方便.资源的利用率也相对提高。
③上消化道癌筛查结合进行:
主要指食管癌与胃癌。
目前实施的食管癌筛查技术方案,包括贪门癌的早期发现,但对其他部位的胃癌考虑不多。
检查中虽然要求纤维内镜抵达十二指肠,但形式多于实际,即使在食管癌和胃癌(贪门除外)均高发的地区,食管癌筛查鲜有发现早期胃癌者。
因此,在某些食管癌和胃癌(喷门除外)均高发的地区,应进行食管癌和胃癌相结合的筛查,虽然对受检者仍是一次检查,但技术方案是针对两者的。
④癌症筛查与其他慢性病筛查相结合:
一些项目点为了提高群众参与的积极性(Jl匝应性),在登记的同时进行体检,如测血压、心电图、乙肝、血脂血糖等,自发地涉及其他慢性病的检查,只是没有进行分类管理。
如给予适当扶持,并加以指导,则可以使癌症防治与其他慢性病防治结合起来。
这种结合还可以促进医疗卫生服务与公共卫生服务体系结合,有助于疾病防治体系机制的改善。
6.5科技支撑
目前各项目点实施的癌症早诊早治技术方案,是项目专家委员会在《指南》的基础上制定的,虽然总结了国内外的有关成果与经验,尚有很多不尽人意之处,有待科学技术的新进展予以弥补。
以子宫颈癌为例,巴氏涂片细胞学检查有50多年的应用历史,但需要一支较高素质的细胞学队伍支撑,这在发展中国家往往难以实现。
HPVDNA检测和液基细胞学检测结合可发现98%以上的病变,但价格昂贵,难以承受。
目前推荐的肉眼检查((VIA/VILI)虽然价廉易于推广,但又有漏诊之虞。
2005年,在比尔·
盖茨基金会的支持下,美国、中国、印度、秘鲁等国的科学家进行全球多中心临床研究,改进、简化HPVDNA检测,研究取得突破性进展,新的检测装置轻便易携,毋需固定电源及冷藏等条件,3h即可出结果,更重要的是价格大大低于目前的HPVDNA检测,非常便于在发展中国家应用。
其余如食管癌及胃癌的筛查方案,尚缺乏简易有效的初筛技术方法,使其仅可在高发区实施。
癌症早诊早治的广泛应用和有效实施有赖于科学技术的发展支撑。
6.6伦理和医疗安全
癌症的筛查及早诊早治应严格贯彻知情同意原则,即患者自愿,有权了解参加筛查可能带来的好处和弊端,随时可以退出,而不必有任何理由。
筛查并不总是带来好处:
筛查方法假阳性可能给受检者带来焦虑不安及一系列为排除假阳性所进行的医学检查,有些检查可能造成伤害;
筛查方法假阴性则可能误导受检者过分疏忽而贻误诊治机会。
某些筛查技术具有创伤性,如内窥镜检查可能造成出血甚或穿孔。
一些创伤性的操作,如果消毒不严格还有可能造成医源性交叉感染,如乙肝、丙肝,甚或艾滋病等。
任何癌症筛查计划的实施者都应牢记,筛查是从健康人群中发现可疑癌患者,由此给健康人带来的任何损害都是难以接受的,因此一定要有严格认真的态度和周密的安排。
7.展望
我国高发现场的癌症早诊早治工作包括了几代人40多年的努力,目前的工作是前人工作的延伸,并将为后人所继续。
我们经常说,“要开拓现场防治和癌症早诊早治的新局面”,其内涵是什么,或者我们期望在未来10年内,现场防治和癌症早诊早治达到怎样的目标?
作者等提出若十设想与同道共勉:
①子宫颈癌的筛查及早诊早治广泛覆盖城乡,成为公共卫生服务的一部分,子宫颈癌的死亡率下降50%;
②乳腺癌和大肠癌的筛查和早诊早治在发病较高的城镇广泛开展,并对遏制其发病及死亡上升趋势起到明显作用;
③食管癌、胃癌、肝癌及鼻叫癌的筛查及
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