股骨手术修订版1.docx
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股骨手术修订版1.docx
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股骨手术修订版1
股骨手术综述
一、手术解剖标志
(一)三根钉固定
解剖标志:
a大粗隆b颈干角c前倾角d髂前上棘e耻骨联合
进针点:
直视下,摸准大粗隆顶点,在顶点下3cm处
进针方向:
沿颈干角135°及前倾角10°~15°的方向转入一枚导针,针端可指向髂前上棘和耻骨联合连线的中点,不宜过深,防止出对侧关节面,
进针及摄片:
C臂机下调整位置满意后,在导针的正上方1cm处按同样的方法平行转入第2枚导针,再于第二枚导针的正上方1cm处按上述方法转入第三枚导针,位置满意后,测深,攻丝后,依次沿导针方向转入三枚空心钉,顺序如下:
后下位导针→中前位导针→后上位导针。
C臂机下位置满意后,拔出导针。
髂前上棘
大粗隆
颈干角
b
(二)股方肌瓣骨蒂移植合并三根钉治疗(全髋置换入路与之相同)
解剖标志:
a髂前上棘b髂后上棘c大粗隆顶点d股骨外侧髁
定切口近端:
经髂前上棘水平线与股骨大粗隆顶点向髂后上棘作一弧线的交点。
定切口远端:
股骨大粗隆顶点向股骨外侧髁向下延长8—10cm的止点。
由近端向远端作切口。
软组织暴露:
暴露股方肌、上、下孖肌及闭孔内肌,股方肌位于闭孔外肌与最小的上下孖肌之间,游离股方肌至股骨粗隆后侧止点。
切断闭孔内外肌与下孑子肌距止点1cm处切断,向内侧翻开,暴露关节囊后壁,沿股骨颈方向“T”型切开关节囊,显露股骨颈和股骨头。
大粗隆顶点
髂后上嵴
(三)动力髋螺钉DHS
解剖标志:
a大粗隆b颈干角
进针点:
转子大粗隆顶点下2—2.5厘米,略低于三根钉中位钉位置。
进针方向:
导针与股骨干纵轴线成135度,与股骨颈轴线夹角约3度,保持前倾角12度进针。
进针深度:
导针尖端距关节面1厘米,骨质疏松者针尖端距关节面0.5厘米。
摄片:
C臂机透视检查导针正位位于股骨颈内中心略偏内侧,侧位观略偏后。
(四)交锁髓内钉(PFN)
解剖标志:
a大转子顶点b臀中小肌c梨状肌窝
进针点:
从大转子顶点向上作5cm的切口,钝性分离臀中小肌,从大转子内侧找到梨状肌窝。
从梨状肌窝沿股骨干纵轴方向植入导针。
转子窝
锁定钢板LCP
解剖标志:
a大转子外侧顶点b股骨外侧髁c股骨颈基底部
切口设计:
先找到大转子外侧顶点,在其上方2cm处切开,并向大转子与股骨外侧髁连线延伸。
切口长10~15cm左右。
暴露股骨颈基底部、大粗隆骨折段。
二、复位原理:
对于这三种手术其复位的原理也各有特色
(一)术前牵引复位:
1胫骨结节牵引:
(1)方法:
自胫骨结节向下1cm内,画一条与胫骨结节纵轴垂直的横线,在纵轴两侧各3cm左右处,画两条与纵轴平行的纵线与横线的相交的两点,即为斯氏针进出点,消毒,局麻后,从小腿外侧标记点刺入斯氏针直至股骨,手持针保持水平位,并与胫骨垂直,锤击针尾,使斯氏针穿出内侧皮肤标记点,使两侧牵引针外露部分等长,用巾钳将进针处皮肤拉平,安装牵引弓,在牵引架上进行牵引。
成人按体重的1/7或1/8计算,年老体弱,肌肉损伤过多或病理性骨折按体重的1/9。
术后两周内每天测量伤肢的长度,以便随时根据检查结果及时调整牵引重量,并检查伤肢远端的运动、感觉及血运情况。
示意图如下:
(2)注意事项:
①经常检查牵引针处有无不适,如皮肤绷得过紧,可适当切开少许减张,防止穿针处感染,如有感染,应设法使之引流通畅,保持皮肤干燥;②每天测量伤肢的长度及观察血运情况,肢体肿胀消退后应酌情减轻牵引重量,防止过度牵引;③牵引开始数日应透视矫正骨折端对位情况,及时调整体位或小夹板矫正;④牵引时间一般不超过8周,如继续牵引治疗,则应更换牵引针的部位,或改用皮肤牵引;⑤牵引期间鼓励患者进行正确的动能锻炼。
(3)适应证:
有移位的股骨及骨盆环骨折,髋关节中心脱位及陈旧性髋关节后脱位。
(4)优点:
牵引力量大,足以对抗肢体肌肉痉挛和收缩的力量,牵引效果佳;
(5)缺点:
①与皮牵引相比,设备要求多,操作需要良好的手感和技巧;②对患肢增加了额外的创伤,感染几率增加。
2股骨髁上牵引:
(1)方法:
自髌骨上缘1cm内,画一条与股骨垂直的横线,再沿腓骨小头前缘与股骨内髁隆起最高点,各做一条与髌骨上缘横线相交的垂直线,相交的两点作为标志,即斯氏针的进出点。
消毒,局麻后,从大腿内侧标记点刺入斯氏针直至股骨,手持针保持水平位,并与股骨垂直,锤击针尾,使斯氏针穿出外侧皮肤标记点,使两侧牵引针外露部分等长,用巾钳将进针处皮肤拉平,安装牵引弓,在牵引架上进行牵引。
小腿和足部用胶布辅助牵引,以防肢体旋转和足下垂。
成人按体重的1/7或1/8计算,年老体弱,肌肉损伤过多或病理性骨折按体重的1/9。
小腿辅助牵引的重量为1.5~2.5kg,足部的为0.25~0.5kg。
示意图如下:
(2)注意事项:
同胫骨结节牵引
(3)适应证:
①有移位的股骨骨折,有移位的骨盆环骨折,髋关节中心脱位和陈旧性髋关节后脱位;②胫骨结节牵引过久,牵引钉松动或钉孔感染,必须换钉继续牵引时。
(4)优点:
①牵引力量大,足以对抗肢体肌肉痉挛和收缩的力量,牵引效果佳;②患肢功能锻炼空间大,发生患肢的血循环障碍,神经受损的几率没有皮牵引高。
(5)缺点:
①与皮牵引相比,设备要求多,操作需要良好的手感和技巧;②对患肢增加了额外的创伤,感染几率增加。
3皮牵引:
(1)方法:
借助胶布贴于伤肢皮肤上,或用泡沫塑料布包压于伤肢皮肤上,利用肌肉在骨骼上的附着点,牵引力传递到骨骼上,胶布远侧端扩张板,于扩张板中心钻孔穿绳打结,再通过牵引架的滑动装置,加上悬吊适当的重量进行持续皮肤牵引。
示意图如下:
(2)注意事项:
①用于小儿几年老体弱者,皮肤必须完好;②牵引重量一般不超过5kg,否则牵引力过大,易伤皮肤或起水疱;③一般牵引时间为2~3周,时间过长,因皮肤上皮脱落影响胶粘着;④牵引期间定时检查伤肢长度及胶布黏贴情况,及时调整重量和体位,防止过度牵引;⑤胶布的部位及长度要适当,平整无皱,不能贴于踝上。
包缠绷带不能压迫腓骨头颈部,不能扭转,以免压迫引起腓总神经麻痹。
(3)适应证:
①小儿股骨骨折;②成人下肢骨折的辅助牵引。
(4)优点:
①牵引设备简单,易操作;②对患肢的额外创伤没有骨牵引大。
(5)缺点:
①牵引力较小,牵引效果不佳;②与骨牵引相比,更容易发生患肢的血循环障碍,神经受损。
(二)术中复位:
1股骨颈骨折术中复位:
(1)闭合复位:
1)方法:
Leadbetter法:
先将患髋屈曲90°,大腿稍内旋,沿股骨轴线牵引。
保持内旋,将患肢环转活动至外展位,渐渐将患肢置于手术台面,患髋伸直。
复位后可作“跟—掌”试验,患者的脚跟置于术者的手掌上,如果完全复位,则患肢不会发生自发外旋。
然后将患足系于足托上,将患肢处于外展仅15°~20°,屈伸中立位和大约20°的牢固内旋位。
示意图如下:
2)优点:
与开放复位相比,对患肢的创伤小,可以降低缺血性坏死的几率。
3)缺点:
对骨折粉碎范围广,骨折断端锐利的前缘或后缘戳入完整的关节囊的骨折无法正确对位。
(2)开放复位:
1)方法:
将坐骨神经用拉钩连同短外旋肌一起向内侧拉开予以保护,显露关节囊后部。
用刀沿十字切口将关节囊打开,显露骨折断端,将关节囊里面的瘀血及机化组织清理后,显露骨折断端,准备复位。
先充分牵引下肢,将骨刀插入到骨折断端之间,然后外展下肢的同时并向上撬骨刀,对位后将骨刀拔出,并予以复位钳固定骨折断端。
示意图如下:
2)优点:
对骨折粉碎范围广,骨折断端锐利的前缘或后缘戳入完整的关节囊的骨折能直视下达到解剖复位。
3)缺点:
与闭合复位相比,对患肢的创伤大
(3)比较:
一般先进行手法整复和闭合复位,在经过2~3轻柔的闭合复位后,根据Garden对线指数来评价复位效果,效果不能接受才考虑开放复位。
2股骨粗隆间骨折:
(1)闭合复位:
1)方法:
足下肢固定在足部牵引架上,患肢外展位沿长轴方向牵引,维持牵引将患肢内收同时内旋。
2)优点:
①适用于无粉碎性骨折闭和手法易成功复位者②对软组织创伤小,避免了股骨转子部血供的破坏,有利于术后早期功能锻炼和骨折的愈合。
③降低术后感染发生几率。
3)缺点:
①对粉碎性骨折不能达到理想复位②可能达不到良好的解剖复位,术后发生髋内翻的几率增加。
(2)开放复位:
1)方法:
用持骨钳从前后方向夹持骨折块同时调整患肢牵引和旋转。
2)优点:
①适用于粉碎性骨折闭和手法难以成功复位者②能达到稳定的解剖复位,促进骨折早期愈合和避免髋内翻畸形的发生。
3)缺点:
①与闭合复位相比,对软组织损伤以及对骨折周围部血供的破坏程度大,在一定程度上影响了术后早期功能锻炼和骨折的愈合。
(3)比较:
此手术中闭合和切开复位的关系是并列的。
前者适用于无粉碎性骨折闭和手法易成功复位者,后者适用于粉碎性骨折闭和手法难以成功复位者,其目的都是达到解剖或非解剖复位。
两种复位方式的优缺点主要集中在创伤程度以及给术后康复带来的影响。
多数学者强调复位重要性[1],并认为骨折内固定一定要固定小粗隆骨块,否则会导致内固定失败。
刘明认为[2]:
小粗隆骨块位于压力侧,如能得到解剖复位对恢复骨结构的完整性,防止髋内翻十分重要,但小粗隆骨块为髂腰肌附着,解剖复位比较困难,过多剥离势必会影响血供,甚至使骨块游离,增加手术创伤也影响骨愈合,鼓不应该强求解剖复位。
对于不稳定性骨折只要求股骨颈干的解剖关系,无须追求解剖复位。
3股骨干骨折:
(1)保守治疗中骨折移位分类及对应复位:
1)股骨干上1/3骨折:
骨折近端由于外旋肌群的牵拉而产生屈曲、外展、外旋移位;骨折远端由于内收肌群作用则向后、向上、向内移位。
对应复位:
将患肢外展,并略加外旋,然后术者一手握近端向后挤按,另一手握住远端由后向前端提。
2)股骨干中1/3骨折:
骨折重叠畸形时近端呈外展屈曲移位,骨折远端因内收肌的作用则向内上方移位;无重叠畸形时,因受内收肌收缩的影响,有向外成角的倾向。
对应复位:
将患肢外展,术者以手自断端的外侧向内挤按,然后以双手在断端前、后、内、外夹挤。
3)股骨干下1/3骨折:
因膝后方关节囊及腓肠肌的牵拉,骨折远端往往向后移位。
对应复位:
在维持牵引下,膝关节徐徐屈曲,并以紧挤在掴窝内的双手作支点将骨折远端向近端推迫。
4)优点:
①避免开放复位时广泛剥离骨膜,对断端血液循环破坏小,有效预防了骨延迟愈合及骨不愈合的发生[3]。
②对组织及血管损伤小,出血少,肿胀不甚,故有利于患肢早期锻炼及关节功能的恢复[3]。
③对骨外侧肌群及软组织不造成任何影响,这样可以避免因切开而至的肌肉及软组织粘连,基本上不影响肌肉收缩功能的恢复[4]。
④只是在股骨下段有两个锁钉的小切口,避免股外侧大的手术切口的出现,感染几率大大降低[4]。
⑤无血管损伤意外、不用输血、给患者手术打击小,有益于患者的术后康复,患者易接受。
5)缺点:
①复位难度大:
因股骨肌肉发达,应力大,故闭合牵引困难,很难达到理想复位。
有学者认为骨折超过1周后应先行牵引,常规摄X线片确认无明显重叠方可手术,如有明显重叠必要时应行骨牵引,否则术中很难复位[4]。
②手术要求高:
闭合插钉是一种要求严格的手术技巧,必须准备全套的髓内钉,髓腔锉,拔出器和相关器械以及影像增强器,也需合适的骨折床,允许影像增强器的C-臂在显示骨折时能随意旋转[5]。
(2)开放复位:
1)方法:
选择后外侧切口。
从股骨干中段体表处切开皮肤,浅筋膜,深筋膜,沿着肌间隔分离至股骨,将软组织向前牵开,尽可能减少对股四头肌的损伤,显露骨折部位,将移动骨折块使其复位,重点纠正旋转对线。
示意图如下:
A:
股骨干中段外侧切口:
近侧骨折段扩髓,横截面显示股骨干入路
B:
中心定位器置于近端髓腔,并经其插入导针,导针向近侧穿透股骨上端,直至其尖端位于皮下
C:
由导针插入粗隆部扩髓锉
D:
孔在股骨颈与粗隆交界处
E:
髓内钉沿导针插入近侧骨折段,当髓内钉插入骨折平面时,拔出导针,复位骨折,直视下整复,纠正旋转对线。
2)优点[5]:
①与闭合插钉相比所需昂贵器械较少;②不需特殊的骨折床和手术台;③不需要X线影像增强器;④不需要初期牵引使骨折断分离;
⑤与闭合方法相比,较容易获得解剖复位;⑥直接观察骨折部位,可发现影像检查未发现的无移位和被忽视的粉碎性骨折;⑦可做到骨折断端的准确嵌合,增加其旋转稳定性;⑧对于节段性骨折,可以稳定中间的骨折块,避免闭合复位和扩大髓腔时发生扭转和扭曲;⑨对于骨折不愈合者,容易打开硬化的骨折端髓腔;⑩开放复位后,很少出现旋转对线不良。
3)缺点[5]:
①必须考虑皮肤瘢痕;②清除了与骨折愈合有重要关系的骨折端血肿;③损失了扩髓时产生的骨屑;④增加了感染率;⑤降低了骨折愈合率;⑥如果使用了交锁髓内钉,没有影像增强设备则难以锁钉。
(3)比较:
此手术中闭合和切开复位的关系是主次的。
综合各自的优缺点,临床上一般尽量先采用闭合复位,闭合复位难以成功者才采用切开复位。
影像增强器和改良骨折床的出现极大地促进了闭合插钉技术的推广[5]。
鲍丰认为[6]:
由于小切口开放复位,骨折容易取得解剖或接近解剖复位,避免旋转错位,并使骨折端相互咬合,增加稳定性,促进骨折愈合,小切口开放复位带锁髓内钉固定治疗股骨骨折,虽然有增加局部创伤之嫌,但避免了闭合穿钉的盲目性,减少反复手法复位带来的加重损伤,操作简便,骨折复位佳,骨折端稳定,有利于早期负重,促进骨折愈合和功能恢复。
根据骨折的形态不同,复位的方法也有所不同。
对于以上这七种骨折,可以采取闭合手法复位,总体原则是牵引力量要足够,操作者一定要首先摸清骨折断端,等牵引充分时,予以捺正挤压的复位手法使骨折断端对齐,注意体会复位时骨折断端的骨嚓音。
对于以上四种骨折,可以先采取闭合复位,如果困难可以考虑开放复位,总体原则方法同上,但是对于游离或粉碎的小骨块,如果复位后骨块之间在C臂机下未见明显的透亮区,可以不管它,如果移位较大,则要开放复位后并予以适当的内固定材料予以固定。
对于以上两种骨折,因为考虑骨折断端相对较远,闭合复位时困难较大,一般采用开放复位。
3术后牵引,维持复位:
(1)皮牵引:
与术前皮牵引操作基本一致,起到维持复位的作用。
(2)丁字鞋:
穿丁字鞋能很好地防止下肢外旋,从而起到维持复位的作用。
三、固定原理、方法
(一)三根钉固定原理(股方肌瓣骨蒂移植原理基本相同)
1关键原理:
(1)支撑作用:
维持股骨颈的应有长度以及对位对线,但无加压作用。
(2)骨折固定的目的之一应是保持骨折处原有序列和对抗张应力,一切固定器均可考虑为主要对抗张力,故应有螺钉置于骨折张力侧。
(3)动力加压和静力加压作用:
骨折块间的加压和股骨颈长轴方向的加压
2手术过程:
摸准大粗隆顶点,再顶点下3cm处沿颈干角135。
及前倾角10。
-15。
的方向转入一枚导针,针端可指向髂前上棘和耻骨联合连线的中点,不宜过深,防止出对侧关节面,C臂机下调整位置满意后,在导针的正上方1cm处按同样的方法平行转入第2枚导针,再于第二枚导针的正上方1cm处按上述方法转入第三枚导针,位置满意后,测深,攻丝后,依次沿导针方向转入三枚空心钉,顺序如下:
下位导针→中位导针→上位导针。
C臂机下位置满意后,拔出导针。
(二)髓内针加锁钉
1固定原理
(1)仅施加髓内针保留了纵向挤压力,当有碎块不稳定的情况下,应力作用使得游离骨块有向外移位的倾向,近而导致股骨短缩和旋转。
(2)施加了锁钉后将股骨上下端的纵向挤压力转移到髓内针处,克服了骨折断端的纵向应力。
(3)不稳定的骨折需要增加锁钉固定。
(4)锁钉克服了股骨上下端的短缩,侧方,分离移位,适合于因粉碎性骨折引发的不稳定性骨折。
(5)施加了锁钉后,固定更加全面,骨折断端更加稳定。
(6)是否施加锁钉取决于骨折形态。
2导针植入手术操作(以股骨干骨折为例)
定点:
从大转子顶点向上作5cm的切口,钝性分离臀中小肌,从大转子内侧找到梨状肌窝。
从大粗隆顶点沿股骨干纵轴方向植入导针。
导针进入骨折近端行撬拨复位。
助手向下牵引股骨远端以复位。
复位成功后可以听见骨折断端的骨嚓音,并可结合手感判断满意后继续植入导针,导针的终点止于股骨髁上部。
测量导针深度,选择合适的髓内针。
选择小号,中号,大号逐步扩髓,直到能通过髓内针,通常要三次。
通常髓内针与钻头型号吻合或小于钻头型号。
若导针处于股骨中线偏离状态会打穿骨皮质,所以应位于中位。
钻头经过骨折断端时,力量应均匀柔和,速度慢,避免骨折断端的骨皮质劈裂。
导针终点位于股骨髁上,扩髓腔致于导针的定点。
防治劈裂
下位锁钉植入
先用骨锥在皮肤上定点,若定点正确则C臂机下可见锁孔被封闭。
将骨锥穿过皮肤至骨面,透视确认锁钉孔仍然被封闭,垂直进入。
穿透外侧骨皮质经髓内钉锁孔,穿内侧骨皮质后露出一个螺纹。
拔出骨锥置入测深器测量锁钉长度,并选取合适的锁钉。
植入锁钉,垂直进入穿透外侧骨皮质经髓内钉锁孔,穿内侧骨皮质后露出一个螺纹。
对于两根下位锁钉,通常先进近端锁钉,再以近端锁钉为参考,再植入远端锁钉。
(三)DHS手术
1.手术关键原理:
滑动轴向加压;张力侧原则;剪切力转化为压应力;精确的内置物放置位置有利于固定稳定
2.手术关键点
对于DHS而言,手术的关键在于定位导针的植入,正确的植入才是手术成功的前提保证,于转子大粗隆顶点下2—2.5厘米,略低于三根钉中位钉位置进针,导针与股骨干纵轴线成135度,与股骨颈轴线夹角约3度,保持前倾角12度。
导针尖端距关节面1厘米,骨质疏松者针尖端距关节面0.5厘米。
C臂机透视检查导针正位位于股骨颈内中心略偏内侧,侧位观略偏后。
其次在建立加压通道的同时要注意按照加压螺钉的长度,设置电动扩孔钻的深度110mm,扩孔时保持与导针在同一轴心。
并在扩孔的时候利用旋转力,不要使用蛮力,以免发生扩孔周围骨质的炸裂。
于转子大粗隆顶点下2—2.5厘米,略低于三根钉中位钉位置转入一枚导针,确认位置满意后,沿导针方向建立加压通道,然后再植入加压螺钉,位置满意后,植入钢板套筒,最后植入皮质骨螺钉,c臂确认满意后,冲洗、引流、缝合。
(四)股方肌瓣骨蒂移植
1.关键原理:
①内固定结合股方肌骨瓣移植这个术式适用于股骨颈经颈型及头颈型骨折患者,因其后侧骨质常有缺损或压缩,且亦是导致坏死的关键。
植骨此处既可弥补缺损,也可改善血供;
②股骨颈前后径较上下径宽,而股骨头呈3/4球形,故在其前后面上头有足够的充裕,以便于置入供体区骨片。
但从生物力学角度看,股骨颈后下方为压应力侧,主要由压缩侧小梁束及其下方的股骨距组成,此二者与张力侧小梁束、斜向小梁束共同构成股骨上段的桁架结构,如采用其他方法将骨瓣植入股骨颈前方,则桁架结构更遭破坏,因此必须植骨于后方加以修复;
③受体区位置的选择应以供体区可以到达的范围为前提。
首先供体区应有布满血管的肌骨瓣组成,股方肌骨瓣具有双重血供,但其主要供血动脉旋股内侧动脉位置比较恒定,不适应其“长途”移位,在以头颈交接、股方肌止点及股方肌起点为基础的三角形中,可以保证股方肌在尽量少扭转的情况下到达受体区;
2.手术操作:
选用硬膜外麻醉后取侧卧位,选用患髋Moore切口,逐层分开,暴露股方肌、上、下孖肌及闭孔内肌,沿股骨颈方向倒“T”型或“工”型切开关节囊,显露股骨颈和股骨头。
开放复位:
先充分牵引下肢,将骨刀插入到骨折断端之间,然后外展下肢的同时并向上撬骨刀,对位后将骨刀拔出,并予以复位钳固定骨折断端。
三根钉内固定。
供骨区处理供骨处理:
于股方肌起点处凿取适合大小肌蒂骨瓣,在股方肌止点四周电刀切开骨膜约1.5×6cm(略大于骨块),用细骨钻沿切开处钻孔(可防止骨凿劈裂)。
用骨刀沿钻孔切开,凿取约1.5×6.5×0.5cm长方形骨块,骨块近端要比股方肌多1.5cm,以便插入股骨头内,注意此骨块必须与股方肌保持连接,连同肌蒂翻向内侧,用盐水纱布包裹加以保护,便于无张力地移植于股骨颈部。
沿股骨颈长轴方向于骨折线中间部凿一骨槽长约3cm宽1.5cm深1.0cm。
植骨再固定;关闭切口
(五)全髋置换术:
1.关键原理:
(1)髋关节稳定性与灵活性原理
(2)髋关节功能重建原理
(3)抗磨损:
通过材料学研究,利用高分子材料、金属、陶瓷等材料维持。
(4)生物力学在人工髋关节设计中的运用与体现
2.手术操作:
术前准备确定型号,找到旋转中心确定下肢正确轴线,估计臼杯大小;切口设计及显露:
髂后上棘与髂前上棘连线中点向下1cm,与股骨大转子外侧顶点做一弧形切口,再向股骨外侧髁方向做直切口延伸8cm左右,总长约15cm。
脱位:
股骨头后脱位;截骨:
从股骨颈上缘与大粗隆交界处至股骨颈下缘,距小转子上方1cm处截断股骨颈;处理髋臼:
清理髋臼盂唇、臼窝内的软组织及骨赘等,暴露出髋臼的骨性边缘;开口:
注意患者保持正确的体位,“脚底朝天”;开口器紧贴大转子,紧贴外侧骨皮质由外向内扩髓,深度离截骨面2—3cm;扩髓:
选择髓腔锉,依次从小号至大号扩髓,采用三进两退或者两进一退,遵循“锉进再击,锉停停击”原则,直到理想扩髓效果;安装试模;复位评估髋关节,再脱位;安装假体并置入;冲洗伤口;放置引流闭合切口
(六)锁定钢板(LCP)
1.关键原理:
锁定加压钢板是带有锁定螺纹孔的骨折固定器械,它可以保证螺钉和钢板通过锁定螺纹孔成为一体,达到稳定作用。
锁定加压钢板的支撑作用,皮下的外固定器。
2.手术过程:
术前可行闭合复位,如果闭合复位不能达到复位的要求,则行切开复位。
用复位钳或克氏针临时固定骨折断端防止移位,透视确定骨折断端对位、对线良好,患肢轻度外展、内旋并牵引维持,钢板的放置。
沿着套筒的方向在钢板近端锁孔打入3枚克氏针,穿入股骨头颈内,至股骨头下1cm。
C臂机正侧位透视确定3枚克氏针均位于股骨头、颈内,确定颈干角及前倾角良好,确定克氏针未穿出股骨头颈外,透视满意后在骨折远折端可先固定1枚皮质骨螺钉临时固定钢板。
测量克氏针进入深度确定螺钉长度后,置人3枚角度锁定螺钉固定骨折近端。
拔除一枚克氏针置入一枚螺钉。
再次透视确定骨折端对位正确,松质骨螺钉未穿出关节软骨及股骨头颈外后,安装其他螺钉。
逐一钻孔攻丝,拧入适当锁钉及皮质骨螺钉,完成内固定,缝合。
四术后并发症和护理
(一)护理原则:
三种手术的护理原则基本一致,都主要强调以下几点:
1.1围手术期监测及伤口愈合
1.2制动与体位
1.3肌肉与关节的功能锻炼
1.4防治术后并发症
(二)术后并发症和护理
1股方肌骨瓣蒂移植术的并发症和护理
(1)并发症:
1)股骨头缺血性坏死:
发生原因与以下因素有关:
①原发性损伤的程度;②骨颈基底部囊外动脉环发出的颈升动脉是营养股骨头的主要血管,股方肌蒂骨瓣移植过程中,要切开关节囊后部,还要凿一宽1cm、长4-6cm的骨槽,从股骨头内1厘米到股骨颈基底部,因此造成囊外动脉环及其颈升动脉损伤,此外骨槽本身还可以破坏一部分股骨颈骨内滋养血管网;③取下的股方肌蒂骨瓣,要旋转45~60度,扭转10~15度嵌入骨槽内,住往蒂上缘松弛,而蒂下缘紧张,由于蒂下缘的股方肌下动脉相对较短,在血管痉挛、成角和牵拉时,血供减少;④先天性变异;⑤术后碗关节屈曲运动,使股方肌产生向后的拉力。
如果内固定不稳,骨瓣在骨槽内移动,甚至滑出。
2)骨折不愈合或畸形愈合:
发生原因与以下因素有关:
①多针或多钉是股方肌蒂骨瓣移植术常用的内固定材料。
它可以使股骨头的负重压力均衡分散,并转变为轴向压力,有利骨折愈合,但骨折愈合前,由于骨质吸收,出现不同程度的间隙,如果内固定不稳,术后受断端到骨折类型、断端剪力、关节活动等因素的干扰,骨折端可能再移位,影响复位效果。
②骨拆未愈合前,不正确的功能锻炼或过早负重,使股骨粗隆部受到向前成角和内翻应力的复合挤压,骨折畸形愈合。
3)骨性关节炎
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- 股骨 手术 修订版