肝肾功能减退时用药.docx
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肝肾功能减退时用药
附录二肝、肾功能减退时给药方案的调整
肝脏和肾脏是大多数药物代谢、排泄的重要器官,肝、肾功能减退时,药物消除能力减低,半衰期延长,按常规剂量给药,会蓄积而致中毒。
必须对给药剂量和间隔时间进行调整,可以减少用药剂量,也可以延长给药间隔时间。
肝、肾功和能不全时部分药物的t1/2和剂量的调整表
*表内数字为正常人剂量的百分数给药间隔时间
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
降
血
糖
药
甲苯磺丁脲
4~8
3~9
3~7
-
-
-
-
氯磺丙脲
25~42
延长
-
稍减量
不用
不用
慎用
胰岛素
0.08~0.25
延长
-
减量
减量
减量
根据血糖高低决定剂量
降
压
药
甲基多巴
2~3
6
-
-
-
-
不用
肼屈嗪
2~3
延长
-
减量
减量
减量
减量
可乐定
7~12
24
-
减量
减量
减量
可能减量
利舍平
46~165
-
-
-
-
-
可能减量
米诺地尔
4.2
42
-
-
-
-
可能减量
哌唑嗪
2.5~4
-
-
-
-
-
可能减量
抗
病
毒
药
金刚烷胺
12~36
>24
-
有蓄积性
有蓄积性
有蓄积性
-
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
抗
结
核
药
利福平
2.3
3.1~5
延长
-
-
-
有蓄积性
乙醇丁胺
3.3
>10
-
-
50%q24h或
100%q36h
25%q24h或
100%q18h
-
异烟肼
1.4
2.3
6.7
-
-
66%~100%
中度及严重者需减量
抗
生
素
阿米卡星
2~3
86
-
75%
-
-
-
氨苄西林
0.8~1.5
6~20
1.9
-
q12~24h
q24~48h
-
苯唑西林
0.4
1
稍延长
-
-
-
严重者需稍减量
多粘菌素B
4.5~6
36
-
75%~100%
50%~75%
25%~30%
-
多粘菌素E
1.6~8
10~20
-
75%~100%
50%~75%
23%~30%
-
多西环素
15~24
25
-
-
-
-
稍减量
呋喃妥因
0.3
1
-
-
不用
不用
慎用
红霉素
1.5~3
4~6
-
-
-
-
中度及重度者需减量
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
抗
生
素
磺胺甲噁唑
9~11
10~50
-
q12h
q18h
q18~24h
严重者需减量
磺胺异噁唑
4.5~7
6~12
-
-
q8~12h
q12~24h
严重者需减量
甲硝唑
6~14
8~15
-
-
q8~12h
q12~24h
严重者需减量
甲氧苄啶
8~16
24~26
-
-
q8~12h
q12~24h
-
卡那霉素
3
84
-
75%
35%~50%
25%
-
克林霉素
2~4
3.5~5
7~14
-
-
-
中度及重度者需减量
链霉素
2.5
110
-
q24h
q24~48h
q48~96h
-
林可霉素
4~6.4
10
11.8
q6h
q6~12h
q12~24h
中度及重度者需减量
邻氯西林
0.5
0.8
-
-
-
-
-
氯霉素
2~4
3.5~7
12
-
-
-
减量
咪康唑
20~24
24
-
-
-
-
严重者需减量
米诺环素
12~15
14~30
-
-
-
-
稍减量
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
抗
生
素
孟德立酸
3~6
-
-
-
不用
-
萘啶酸
1~2.5
21
-
-
-
不用
严重者需减量
庆大霉素
3
60
-
75%~100%
35%~75%
25%~35%
-
青霉素
0.5
6~20
-
-
q12h
q12h~18h
-
双氯西林
0.7
1
-
-
-
-
-
羧苄西林
1
10~20
1.9
q8~12h
q12~24h
q24~48h
-
头孢甲氯噻吩
0.6~1
8~33
-
q8h
q8~12h
q24~48h
-
头孢克罗
0.6~1
1.5~3.5
-
-
50%~100%
25%~33%
-
头孢拉定
0.5
2.5
-
-
50%
25%
-
头孢来星
0.75~1.5
-
-
-
-
q12~24h
-
头孢孟多
0.5~1.8
15~24
-
-
25%~50%
10%~25%
-
头孢匹林
0.5
2.5
-
-
-
q6~12h
严重者稍减量
头孢羟氨苄
1~1.4
10~25
-
q8h
q12~24h
q24~48h
-
头孢噻啶
1.5
10~23
-
避免应用
同左
同左
-
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
抗
生
素
头孢噻吩
0.5~0.9
3~18
-
-
-
q8~12h
严重者慎用
妥布霉素
2.5
70
-
同庆大霉素
-
-
-
万古霉素
4~8
200~240
-
q24~72h
q72~240h
q240h
-
新霉素
2
12~24
-
-
q8~12h
q12~36h
-
乙氧萘西林
0.6
1.2
1.7
-
-
-
严重者需减量
抗痛风及抗炎药
保泰松
40~140
27~96
40~190
-
-
-
-
别嘌醇
0.7
延长
300mg/d
200mg/d
100mg/d
-
丙磺舒
13~17
-
-
-
不用
不用
-
布洛芬
2
-
-
-
-
-
-
非诺洛芬
1.5~2.9
-
-
-
-
-
-
萘普生
12~15
-
-
-
-
不用
-
泼尼松
2.5~3.5
3.5
-
-
不用
-
青霉胺
-
-
-
-
不用
不用
-
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
同上
秋水仙碱
0.3
0.7
0.2
-
不得长期
应用
-
-
舒林酸
1.5~3.0
-
-
-
-
从半量开始
-
吲哚美辛
2~11
2
-
-
-
-
-
抗心律失常药及强心苷
丙吡胺
4.8~8.2
43
-
q6h
q12~24h
q24~48h
-
地高辛
30~40
87~100
-
-
50%
减少50~75%
-
奎尼丁
3~16
3~16
-
-
-
-
-
利多卡因
1.3~2.3
1.3~2.5
5
-
-
-
负荷量照旧,滴入速率减半
普鲁卡因胺
2.2~4
9~16
-
q3~6h
q6~12h
q12~24h
-
普萘洛尔
4
2~3.2
延长
-
-
-
明显减量
维拉帕米
3~7
-
-
慎用
慎用
慎用
-
溴苄铵
4~17
31.5
-
q8h
q24~48h
-
-
洋地黄毒苷
168~192
200
-
-
-
-
-
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
精神药物
阿米替林
12~56
-
-
-
-
-
稍减量,慎用
苯巴比托
60~150
-
-
-
-
稍减量
慎用
苯妥英
10~30
6~11
-
-
-
-
严重时减量
吡斯的明
1.5~4.3
5.1~10.3
-
-
-
减量50%
-
丙戊酸
10~15
-
-
-
-
稍减量
稍减量
氟哌啶醇
10~36
-
-
-
-
-
-或稍减量
卡马西平
19~55
-
-
-
-
-
-
锂
14~28
延长
-
-或稍减量
不用
不用
-
氯丙嗪
11~42
-
-
-
-
-或稍减量
稍减量,慎用
三甲双酮
16
-
-
-
不用
不用
-
新斯的明
0.9~1.3
3
-
-
-
减量50%
-
乙琥胺
53~66
-
-
-
-
稍减量
-
左旋多巴
0.8~1.6
-
-
-
-
-
-
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
利
尿
药
氨苯蝶啶
2
-
-
-
不用
不用
减量
呋塞米
0.5~1
延长
-
-
-
-
可能需减量
汞利尿剂
2~3
16
-
不用
不用
不用
-
螺内酯
16
延长
-
减量
不用
不用
-
氯酞酮
51
100
-
-
无效
无效
-
氢氯噻嗪
2.5
24
-
-
可能无效
可能无效
-
依他尼酸
1
延长
-
不用
不用
不用
可能减量
免抗
疫肿
抑瘤
制药
剂
及
阿糖胞苷
0.1
-
-
-
-
可能需减量
-
白消安
长
-
-
-
-
博来霉素
2
延长
-
-
可能需减量
减量
-
长春碱
0.1
-
可能延长
-
-
-或稍减量
稍减量
长春新碱
0.1
-
可能延长
-
-
-或稍减量
稍减量
多柔比星
(阿霉素)
1
-
延长
-
-
稍减量
胆红素<2~3时减量20~30%
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
免抗
疫肿
抑瘤
制药
剂
及
氟尿嘧啶
0.1
-
稍延长
-
-
-
稍减量
环磷酰胺
3~10
延长
延长
-
-
可能需减量
稍减量
甲氨蝶呤
2.3
延长
-
-
-
减量
慎用
美法仑
2
-
-
-
-
-或稍减量
-
巯嘌呤
1
稍延长
稍延长
-
-
稍减量
可能引起肝毒性
顺铂
0.4~0.8
延长
-
-
减量
减量
-
镇
静
催
眠
药
奥沙西泮
6~25
-
-
q8h
q8h
不用
-
地西泮
29~90
-
105~164
q8h
q8h
q8h
减量
氟西泮
47~100
-
-
q24h
q24h
q24h
减量
格鲁米特
5~22
-
-
q24h
不用
不用
减量
己巴比妥
3.7
-
5~13
q8h
q8h
q8h
减量
甲丙氨酯
6~17
-
32
q6h
q9~12h
q12~18h
稍缓慢
甲喹酮
10~43
-
-
q24h
不用
不用
减量
硫喷妥钠
3.8
-
-
-
-
稍减量
减量
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
镇眠
静药
催
氯氮
5~30
-
63
q6~8h
q6~8h
q6~8h
减量
水合氯醛
7~14
-
-
q24h
不用
不用
减量
戊巴比妥
18~48
-
-
q8~24h
q8~24h
q8~24h
减量
镇
痛
药
阿司匹林
2~19
-
-
q4h
q4~6h
不用
不用
对乙酰氨基酚
2
-
-
q4h
q4h
q4h
不用
可待因
3.4
-
-
q3~4h
q3~4h
q3~4h
稍减量
吗啡
2.3
-
-
q3~4h
q3~4h
q3~4h
稍减量
美沙酮
13~55
-
-
q6h
q8h
q8~12h
稍减量
哌替啶
3
-
7
q3~4h
q3~4h
q3~4h
稍减量
喷他左辛
2
-
-
q4h
q4h
q4h
稍减量
其
它
苯海拉明
3~8
-
-
-
-
-或稍减量
-
丙胺太林
2.2~3.7
-
-
-
-
-或稍减量
-
丙基硫氧嘧啶
1~2
-
-
-
-
-
-
茶碱
3~12
-
10~59
-
-
-
减少50%
类别
药物
t1/2(h)
肾衰者,不同肾小球滤过率剂量的调整*
肝功能低下时剂量的调整
正常人
肾衰者
肝病者
>50
(ml/min)
10~50
(ml/min)
<10
(ml/min)
其它
华法林
15~87
21~43
17~29
-
-
-
-
肝素
1~2
-或稍延长
1.3
-
-
-
-
西咪替丁
1.4~2.4
3~10
-
300mg/6h
300mg/8h
300mg/12h
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