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肺炎喘嗽
儿科
肺炎喘嗽诊疗方案
肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一,以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状,重者涕泪俱闭、面色苍白发绀。
肺炎喘嗽的病名首见于<麻科活人全书),该书叙述麻疹出现“喘而无涕,兼之鼻煽”症状时,·称为“肺炎喘嗽”。
本病全年皆有,冬春两季为多,好发于婴幼儿,一般发病较急,若能早期及时治疗,预后良好。
本病包括西医学所称支气管肺炎、间质性肺炎、大叶性肺炎等。
病因病机
引起肺炎喘嗽的病因主要有外因和内因两大类。
外因主要是感受风邪,小儿寒温失调,风邪外袭而为病,风邪多夹热或夹寒为患,其中以风热为多见。
小儿肺脏娇嫩,卫外不固,如先天禀赋不足,或后天喂养失宜,久病不愈,病后失调,则致正气虚弱,卫外不固,腠理不密,而易为外邪所中。
肺炎喘嗽的病变主要在肺。
肺为娇脏,性喜清肃,外合皮毛,开窍于鼻。
感受风邪,首先侵犯肺卫,致肺气郁闭,清肃之令不行,而出现发热、咳嗽、痰壅、气促、鼻煽等症。
痰热是其病理产物,常见痰热胶结,阻塞肺络,亦有痰湿阻肺者,肺闭可加重痰阻,痰阻又进一步加重肺闭,形成宣肃不行,症情加重。
肺主治节,肺气郁闭,气滞血瘀,心血运行不畅,·可致心失所养,心气不足,心阳虚衰的危重变证。
亦可因邪热炽盛化火,内陷厥阴,出现高热动风证候。
若影响脾胃升降,浊气停聚,大肠之气不行,可出现腹胀、便秘等腑实证候。
重症肺炎或素体虚弱之患儿,患病之后常迁延不愈,难以恢复,如体禀营虚卫弱者,可致长期不规则发热,或寒热往来,自汗;体禀阴液不足者,可形成发热以夜间为甚,手足心灼热,盗汗、夜寐不宁等症。
临床诊断
中医诊断标准:
1、发病较急,轻证仅有发热咳嗽,喉间痰鸣,重证则呼吸急促,鼻翼煽动。
2、病情严重时,痰壅气逆,喘促不安,烦躁不宁,面色苍白,唇口青紫发绀。
3、初生儿患本病时,常见不乳、神萎、口吐白沫,可无上述典型证候。
4、肺部听诊可闻细湿啰音,如病灶融合,可闻及管状呼吸音。
5、X线检查见肺纹理增多、紊乱,肺部透亮度降低或增强,可见小片状、斑片状阴影,也可出现不均匀的大片状阴影。
6、实验室检查,细菌引起的肺炎,白细胞总数较高,中性粒细胞增多,若由病毒引起,白细胞总数减少,稍增或正常。
西医诊断标准:
1、有外感病史或传染病史
2、起病较急,轻证仅有发热咳嗽,喉间痰鸣,重者高热不退、呼吸急促,鼻翼煽动,严重者出现烦躁不安等症状,发展为变证可出现面色苍白、青灰、或唇甲青紫,四肢不温或厥冷,短期内肝脏增大。
或持续壮热不已,神昏谵语,四肢抽搐。
3、肺部听诊可闻及中细湿啰音。
4、实验室检查:
(1)胸部X线检查:
肺纹理增多、紊乱,可见小片状、斑片状阴影,或见不均匀的大片状阴影。
(2)周围血象检查:
细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增多;病毒性肺炎白细胞总数正常或降低,淋巴细胞可增多。
(3)病原学检查:
细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等,可获得相应的病原学诊断,病原特异性抗原或抗体检测常有早期诊断价值。
一、辨证要点
肺炎喘嗽病初与感冒相似,均为表证,但肺炎表证时间短暂,很快入里化热,主要特点为咳嗽、气喘。
初起应分清风热还是风寒,风寒者多恶寒无汗,痰多清稀,风热者则为发热·:
重,咳痰粘稠。
痰阻肺闭时应辨清热重、痰重,热重者高热稽留不退,面红唇赤,烦渴引饮;痰重者喉中痰鸣,痰声辘辘,胸高气急。
若高热炽盛,喘憋严重,呼吸困难,为毒热闭;肺重症。
若正虚邪盛出现心阳虚衰,热陷厥阴,为病邪猖獗正气不支的危重变症。
二、分证论治
1、风寒闭肺
证候:
恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急,痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧。
分析:
风寒闭肺,肺气失宣。
邪郁肌表,因而恶寒发热,无汗不渴,咳嗽气急。
痰稀色白,舌淡红,苔薄白,脉浮紧为风寒之象。
治法:
辛温开肺,化痰止咳。
方药:
三拗汤合葱豉汤。
常用药:
麻黄、杏仁、甘草散寒宣肺,荆芥、豆豉辛温解表,桔梗、防风解表宣肺。
本证易于化热,可加金银花、连翘清热解毒。
痰多白粘,苔白腻者,加苏子、陈皮、半夏、莱菔子化痰止咳平喘;寒邪外束,肺有伏热,加桂枝、石膏表里双解。
2.风热闭肺
证候:
发热恶风,微有汗出,口渴欲饮,咳嗽,痰稠色黄,呼吸急促,咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数。
分析:
风热外袭,肺闭失宣,因而发热恶风,微有汗出,口渴引饮。
咽红,舌尖红,苔薄黄,脉浮数为风热之象。
治法:
辛凉宣肺,清热化痰。
方药:
银翘散合麻杏石甘汤加减。
常用药:
麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清热宣肺,金银花、连翘清热解毒,薄荷辛凉解表,桔梗、牛蒡子清热利咽。
壮热烦渴,倍用石膏,加知母,清热宣肺;喘息痰鸣者加葶苈子、浙贝母泻肺化痰;咽喉红肿疼痛,加射干、蝉蜕利咽消肿;津伤口渴加天花粉生津清热。
3.痰热闭肺
证候:
壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄,气促喘憋,鼻翼煽动,或口唇青紫,舌红,苔黄腻,脉滑数。
分析:
痰热壅盛,故壮热烦躁,喉间痰鸣,痰稠色黄。
肺气郁闭故见气促喘憋,鼻翼煽动。
舌红,苔黄腻,脉滑数为痰热之象。
治法:
清热宣肺,涤痰定喘。
方药:
五虎汤合葶苈大枣泻肺汤。
常用药:
麻黄、杏仁、生石膏、生甘草清肺平喘,细茶升清降浊,桑白皮、葶苈子泻肺,苏子、前胡宣肺化痰,黄芩、虎杖清肺解毒。
痰重者加猴枣散豁痰;热甚腑实加生大黄、玄明粉通腑泄热;痰多加天竺黄、制胆南星化痰;唇紫加丹参、当归、赤芍活血化瘀。
4、痰浊闭肺
证候:
咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎,胸闷气促,食欲不振,舌淡苔白腻,脉滑。
分析:
痰浊壅阻,故咳嗽气喘,喉间痰鸣,咯吐痰涎。
痰浊闭郁,气机阻滞,故胸闷气促,食欲不振。
舌苔白腻,脉滑为痰浊之象
治法:
温肺平喘,涤痰开闭。
方药:
二陈汤合三子养亲汤。
常用药:
法半夏、陈皮、莱菔子、苏子、白芥子化痰除痹,枳壳、前胡行气宽胸,杏仁止咳化痰。
咳甚加百部、紫菀、款冬止咳化痰;便溏加茯苓、白术健脾。
5.阴虚肺热
证候:
低热不退,面色潮红,干咳无痰,舌质红而干,苔光剥,脉数。
分析:
余邪留恋,肺阴虚弱,故干咳无痰。
舌质红而干,苔光剥,脉数为阴虚之象。
治法:
养阴清肺,润肺止咳。
方药:
沙参麦冬汤加减。
常用药:
南沙参、麦门冬、玉竹、天花粉养阴生津,桑叶、款冬花止咳,生扁豆、甘草健脾。
低热缠绵加青蒿、知母清虚热;咳甚加泻白散泻肺;干咳不止加五味子、诃子敛肺止咳;盗汗加地骨皮、煅龙骨敛汗固涩。
6.肺脾气虚
证候:
病程迁延,低热起伏,气短多汗,咳嗽无力,纳差,便溏,面色苍白,神疲乏力,四肢欠温,舌质偏淡,苔薄白,脉细无力。
分析:
肺气虚则气短多汗,咳嗽无力,低热起伏。
脾气虚则纳差,便溏,神疲乏力,四肢欠温。
治法:
健脾益气,肃肺化痰。
方药:
人参五味子汤加减。
常用药:
人参、五味子、茯苓、白术健脾益气敛肺,百部、橘红止咳化痰,生甘草和中。
动则汗出加黄芪、煅龙骨、煅牡蛎固表敛汗;咳甚加紫菀、款冬花止咳化痰;纳谷不香加神曲、谷芽、麦芽;大便不实加淮山药、炒扁豆健脾益气。
其他疗法
一、外治疗法
1.桑叶、知母各15g,杏仁、前胡、白前各10g,桔梗6g,甘草3g,银花、鱼腥草各20g。
制成雾化剂,超声雾化吸人。
每次10分钟,1日2次,5-7天为1疗程。
用于风热闭肺证。
2.肉桂12g,丁香16g,川乌、草乌、乳香、没药各15g,当归、红花、赤芍、川芎、透骨草各30So制成10%油膏敷背部:
,1日2次,5-7天为1疗程。
用于肺部湿性哕音久不消失者.
拔罐疗法
取穴肩胛双侧下部,用拔罐法,每次5—10分钟。
1日1次,5天为1疗程。
用于肺炎后期哕音不消失者。
二、针灸疗法
体针主穴:
尺泽、孔最、列缺、合谷、肺俞、足三里。
配穴:
痰热闭肺,加少商、丰隆、曲池、中脘;阳气虚脱,加气海、关元、百会。
三、西医治疗方法:
(一)、一般护理及支持疗法
1、注意营养及水份供应;应尽量母乳喂养,若人工喂养可根据其消化功能及病情决定奶量及浓度,对幼儿或儿童宜供应清淡、易消化、富有多种维生素的饮食,恢复期病儿应给营养丰富,高热量食物。
对危重病儿不能进食者,给静脉输液补充热量和水份,液量每日60-80ml/kg为宜。
2、保持呼吸道通畅应及时清除鼻痂,鼻腔分泌物和呼吸道痰液。
改善通气功能,纠正缺氧,减轻CO2潴留。
痰多稀薄者,可以反复翻身拍背以利于痰液排出。
也可口服祛痰药物氨溴索口服液。
痰粘稠不易咳出者,可吸痰或用超声雾化吸入,液体配方为生理盐水或蒸馏水30ml,庆大霉素2万U,a--糜蛋白酶5mg,地赛米松1mg,每次吸入10-15分,每日2-3次。
(二)、抗感染药物的应用根据年龄、病情轻重,以往用药情况,参考药物敏感试验、选择适当的抗感染药物。
(三)、儿童肺炎对症治疗
1、退热与镇静:
一般先用物理降温,如枕部冷敷、温水擦浴,对个别病例可用氯丙嗪与异丙嗪静注或肌注,使体湿维持在38℃以下。
2、祛痰止咳平喘:
一般痰稠不易咯出,可吸痰或用超声雾化吸入,一日二次,咳剧可肌注维生素K1每次1mg/kg,肌注或静椎。
治疗肺炎除使用消炎、止咳、祛痰等中西结合治疗外,做好日常的饮食调理也是缓解病情,使患者早日康复的一个重要措施
难点分析
证型辨识
风寒闭肺证与风热闭肺证的辨识临床上风寒闭肺证比较少见,当表证不明显时,两者主要从咽部、咳嗽、痰液来区别:
①咽不红、咳嗽声重、痰稀者为风寒闭肺。
②咽红、咳嗽气急,痰粘者为风热闭肺。
二者虽类似感冒,但咳嗽较重,伴有气促鼻煽,表证是间短暂,易化热入里。
痰热闭肺证与痰浊闭肺证的辨识
两者之间区别主要在热重于痰或痰重于热:
①痰重者,表现为痰浊阻肺之象,如咳嗽剧烈,气促鼻煽,痰多喉鸣,痰声漉漉,胸高气急等。
②热重者,表现为毒热壅盛之象,如壮热不退,面红唇赤,烦渴引饮,咳喘不安,大便秘结等。
马脾风
是肺炎喘嗽出现暴喘胀满时的俗称:
其症可见喘促
鼻煽,胸高胀满,两胁作坑,神闷烦乱等。
辨识变证
肺炎喘嗽的变证是由于治疗上的错误或病者正气不足,调理失宜等原因,使疾病由实转虚或由简单转为复杂的情况。
变证病情危重,须积极抢救。
肺炎喘嗽的变证主要有两个证型,心阳虚衰及邪陷厥阴:
心阳虚衰多见于先天性心脏病的患儿,在肺炎喘嗽的病变过程中,突然见大汗淋漓,面色
白,四肢厥冷,右胁下肝脏进行性肿大的虚寒证候(相当于肺炎心衰)。
邪陷厥阴主要见神昏,抽搐的证候(相当于肺炎脑病)。
预防与护理:
一、预防
1.保持居室空气新鲜,适当增加户外活动,加强体育锻炼,增强体质。
2.尽量减少到拥挤的公共场所,预防各种感染性疾病。
3.病后要注意调理,及时恢复健康。
二、护理
1.保持病室环境舒适,空气流通,适宜的温湿度;尽量使患儿安静,并观察治疗效果。
2.保持呼吸道通畅,帮助患儿取合适体位,抬高床头30°~60°泌物排出,指导患儿进行有效的咳嗽,定时翻身拍背及转换体位,以利于排痰。
3.伴发热的患儿应监测体温,医|学教育网搜集整理警惕发生高热惊厥。
4.补充营养及水分。
鼓励患儿进食高热量、高蛋白、易消化饮食,并要多饮水。
静脉输液时严格控制滴注速度,对重症患儿应记录24h出入量。
5.密切观察病情,防止发生变证。
疗效评价:
(一)评价指标
1、主要症状:
发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况;
2、体征:
肺部罗音改善情况;
3、理化指标:
X线全胸片阴影吸收情况。
(二)疗效判断
临床痊愈:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症消失,
临床症状消失或明显好转;肺部体征消失或X线全胸片阴影明显吸收。
显效:
体温恢复正常,咳嗽、咯痰、喘促主症及临床症状明显好转。
肺部体征明显好转。
有效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。
无效:
发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重,其他临床症状也多无改善或加重。
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