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心内科高血压诊疗常规
心内科高血压诊疗常规
1、定义:
高血压是常见的慢性病,是以动脉血压持续升高为特征的“心血管综合征”,是我国心脑血管病最主要的危险因素,也是我国心脑血管病死亡的主要原因。
我国采用国际上统一的血压分类和标准,高血压定义为收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg且可除外继发性高血压。
2、高血压分级诊断:
收缩压(mmHg)
舒张压(mmHg)
1级高血压(轻度)
140-159
90-99
亚组:
临界高血压
140-149
90-94
2级高血压(中度)
160-179
100-109
3级高血压(重度)
≥180
≥110
单纯收缩期高血压
≥140
<90
临界收缩期高血压
140~149
<90
3、高血压危险度的分层诊断:
低危组:
高血压1级,不伴有下列危险因素(见注),治疗以改善生活方式为主,如6个月后无效,再给药物治疗。
中危组:
高血压1级伴1-2个危险因素或高血压2级不伴或伴有不超过2个危险因素者。
治疗除改善生活方式外,给予药物治疗。
高危组:
高血压1-2级伴至少3个危险因素者,必须药物治疗,或高血压3级病人,但无其他危险因素。
极高危组:
高血压3级或高血压1-2级伴靶器官损害及相关的临床疾病者(包括糖尿病),必须尽快给予强化治疗。
注:
心血管疾病危险因素包括:
高血压水平(1~3级),男性(大于55岁),女性(大于65),吸烟,高脂血症,糖尿病,糖耐量异常,心血管病家族史,肥胖,纤维蛋白原升高,靶器官损害伴随的临床情况。
4、症状、体征:
大多数起病缓慢,一般缺乏临床表现。
常见症状有头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等,呈轻度持续性;在紧张或劳累后加重,不一定与血压水平有关,多数可自行缓解。
也可以出现视力模糊、鼻出血等较重症状。
约五分之一患者无症状,仅在测量血压时或发生心、脑、肾等并发症时才发现。
体检时听诊可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音,少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。
脑部表现:
短暂性脑缺血发作、高血压脑病、脑出血、脑血栓形成。
心脏表现:
高血压性心脏病、合并冠心病。
肾脏表现:
肾功减退早期可表现为夜尿、多尿、蛋白尿、管型和红细胞尿,晚期可出现氮质血症和尿毒症。
眼底改变:
视网膜动脉痉挛、变细;视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫;眼底出血或棉絮状渗出;视乳头水肿。
5、入院常规检查:
血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂)、心电图(识别有无左室肥厚、心肌梗死、心律失常如心房颤动等)。
有条件者可选做:
动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。
6、特殊检查:
24小时动态血压监测,踝/臂血压比值,心率变异,颈动脉内膜中层厚度,动脉弹性功能测定,血浆肾素活性。
7、诊断与鉴别诊断:
高血压诊断主要根据诊所血压,测静息上臂肱动脉部位血压,以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得平均值为依据。
诊断标准
1、以诊室血压测量结果为主要诊断依据:
首诊发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg1,建议在4周内复查两次,非同日3次测量均达到上述诊断界值,即可确诊;若首诊收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg,伴有急性症状者建议立即转诊;无明显症状者,排除其他可能的诱因,并安静休息后复测仍达此标准,即可确诊,建议立即给予药物治疗。
2、诊断不确定或怀疑“白大衣高血压”,有条件的可结合动态血压监测或家庭自测血压辅助诊断。
3.特殊定义
白大衣高血压:
反复出现的诊室血压升高,而诊室外的动态血压监测或家庭自测血压正常。
单纯性收缩期高血压:
收缩压≥140mmHg和舒张压<90mmHg。
需与继发性高血压鉴别。
肾实质性高血压;肾血管性高血压;原发性醛固酮增多症;嗜铬细胞瘤;皮质醇增多症等。
8、高血压的治疗:
治疗原则
高血压治疗三原则:
达标、平稳、综合管理。
治疗高血压的主要目的是降低心脑血管并发症的发生和死亡风险,因此:
首先要降压达标。
不论采用何种治疗,将血压控制在目标值以下是根本。
其次是平稳降压。
告知患者长期坚持生活方式干预和药物治疗,保持血压长期平稳至关重要;此外,长效制剂有利于每日血压的平稳控制,对减少心血管并发症有益,推荐使用。
第三,对高血压患者应进行综合干预管理。
选择降压药物时应综合考虑其伴随合并症情况;此外,对于已患心血管疾病患者及具有某些危险因素的患者,应考虑给予抗血小板及调脂治疗,以降低心血管疾病再发及死亡风险。
降压目标:
高血压患者的降压目标是:
收缩压<140mmHg且舒张压<90mmHg。
年龄≥80岁且未合并糖尿病或慢性肾脏疾病的患者,降压目标为:
收缩压<150mmHg且舒张压<90mmHg。
[一般治疗]
如果超重则减轻体重
限制每日的酒精摄入量,应少于每日1盎司(30ml)的酒精{例如,24盎司(720ml)的啤酒,10盎司(300ml)的葡萄酒或2盎司(60ml)的威士忌}。
对于女性或轻体重者,酒精摄入量每日应少于0.5盎司(15ml)
增加有氧体力活动(一周大约每天30-45分钟)
限制钠盐摄入少于每天6g
保证摄入足够的钾(大约每天90mmol)
保证摄入足够的钙和镁
戒烟,减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入以保证全面的心血管健康
[抗高血压药物治疗]
(一)启动药物治疗时机所有高血压患者一旦诊断,建议在生活方式干预的同时立即启动药物治疗。
仅收缩压<160mmHg且舒张压<100mmHg且未合并冠心病、心力衰竭、脑卒中、外周动脉粥样硬化病、肾脏疾病或糖尿病的高血压患者,医生也可根据病情及患者意愿暂缓给药,采用单纯生活方式干预最多3个月,若仍未达标,再启动药物治疗。
(二)降压药物选择尽量选用证据明确、可改善预后的五大类降压药物,即ACEI、ARB、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂,为便于记忆,下文根据英文单词的首字母,分别以A、B、C、D简称。
A:
ACEI和ARB。
两类药物降压作用明确,尤其适用于心力衰竭、心肌梗死后、糖尿病、慢性肾脏疾病患者,有充足证据证明可改善预后。
用于蛋白尿患者,可降低尿蛋白,具有肾脏保护作用,但双侧肾动脉狭窄、肌酐(Cr)≥3mg/dl(265µmol/L)的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。
妊娠或计划妊娠患者禁用。
ACEI类药物易引起干咳,若无法耐受,可换用ARB。
两类药物均有引起血管神经性水肿的可能,但少见。
B:
β受体阻滞剂。
可降低心率,尤其适用于心率偏快的患者,用于合并心肌梗死或心力衰竭的患者,可改善预后;用于冠心病、劳力性心绞痛患者,可减轻心绞痛症状。
但注意急性心肌梗死后超早期应慎用,心力衰竭急性期(气短、端坐呼吸、不能平卧)不适合应用,应待病情平稳后。
心肌梗死或心力衰竭急性期不建议在基层首用β受体阻滞剂。
以β受体阻滞作用为主的α和β受体阻滞剂,如卡维地洛、阿罗洛尔、拉贝洛尔等,也适用于上述人群。
β受体阻滞剂可降低心率,禁用于严重心动过缓患者,如心率<55次/分、病态窦房结综合征、二度或三度房室传导阻滞。
哮喘患者禁用。
大剂量应用时对糖脂代谢可能有影响,高心脏选择性β受体阻滞剂对糖脂代谢影响不大。
C:
CCB。
最常用于降压的是二氢吡啶类钙通道阻滞剂,如氨氯地平、硝苯地平缓释片等。
此类药物降压作用强,耐受性较好,无绝对禁忌证,适用范围相对广,老年单纯收缩期高血压等更适用。
最常见的不良反应是头痛、踝部水肿等。
D:
利尿剂,噻嗪类利尿剂较为常用。
尤其适用于老年人、单纯收缩期高血压及合并心力衰竭的患者。
噻嗪类利尿剂的主要副作用是低钾血症,且随着利尿剂使用剂量增加,低钾血症发生率也相应增加,因此建议小剂量使用,如氢氯噻嗪12.5mg,每日一次。
利尿剂与ACEI或ARB类药物合用,可抵消或减轻其低钾的副作用。
痛风患者一般禁用噻嗪类利尿剂。
严重心力衰竭或慢性肾功能不全时,可能需要应用袢利尿剂如呋塞米,同时需补钾,此时建议转诊至上级医院进一步诊治。
近年来由上述五大类药物组合而成的固定剂量复方制剂,由于服用方便,易于长期坚持,已成为高血压治疗的新模式,推荐使用。
其他有明确降压效果的药物,包括复方利血平片、复方利血平氨苯蝶啶片等根据患者情况仍可使用。
如无禁忌症必须服用的药物:
适应症
药物
糖尿病(1型)合并蛋白尿
血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)
心衰
ACEI,利尿剂
单纯收缩期高血压(老年)
利尿剂(优选),钙离子拮抗剂(长效二氢吡啶类)
心肌梗死
-受体阻滞剂(无ISA),ACEI
对伴随症状有好处
适应症
药物
心绞痛
-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂
房性心动过速和房颤
-受体阻滞剂,钙离子拮抗剂(非二氢砒碇类)
糖尿病(1、2型)合并蛋白尿
ACEI(优选),钙离子拮抗剂
糖尿病(2型)
小剂量利尿剂
脂质代谢障碍
-受体阻滞剂
原发性房颤
-受体阻滞剂
心衰
卡维地尔(-受体阻滞剂),氯沙坦(血管紧张素Ⅱ型受体阻断剂)
甲状腺机能亢进
-受体阻滞剂
偏头痛
-受体阻滞剂(非心脏选择),钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)
心肌梗死
钙离子拮抗剂(非二氢砒啶类)
骨质疏松症
噻嗪类
术前高血压
-受体阻滞剂
前列腺病
-受体阻滞剂
肾功能不全(除外肾血管性高血压和肌酐≥265.2μmol/L或3mg/dl)
ACEI
高血压长期随访管理
未达标患者
随访频率:
每2~4周,直至血压达标。
随访内容:
查体(血压、心率、心律),生活方式评估及建议,服药情况,调整治疗。
已达标患者
频率:
每3个月1次。
内容:
有无再住院的新发合并症,查体(血压、心率、心律,超重或肥胖者应监测体重及腰围),生活方式评估及建议,了解服药情况,必要时调整治疗。
年度评估内容:
除上述每3个月随访事项外,还需再次测量体重、腰围,并进行必要的辅助检查,同初诊评估,即血常规、尿常规、生化(肌酐、尿酸、谷丙转氨酶、血钾、血糖、血脂)、心电图。
有条件者可选做:
动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、尿白蛋白/肌酐、胸片、眼底检查等。
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