发热鉴别诊断.docx
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发热鉴别诊断
鉴别诊断:
引起发热的疾病很多根据致病原因不同可分为两类。
21y(-)感染性疾病!
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在发热待查中占首位包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性
感染。
以细菌引起的感染性发热最常见
其次为病毒等。
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5E19B
(二)非感染性疾病21yod版权所有!
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1・血液病与恶性肿瘤如白血病、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤结肠癌、原发性肝细胞癌
等。
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2•变态反应疾病如药物热、风湿热。
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3.结缔组织病如系统性红斑狼疮(SIE)、皮肌炎、结节性多
动脉炎、混合性结缔组织病(MCTD)等21yod版权所有!
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4.其他如甲状腺功能亢进、甲状腺危彖。
严重失水或出血
热射病、中暑、骨折大面积烧伤、脑出血、内脏血管梗塞组织坏死等。
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5E
机理21yod版权所有!
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近年研究证明发热是由外致热原引起,其发生机理主要是体温调节中枢的体温调
定点上移。
外致热原是使体内产生内生
致热原细胞的激活物(包括各种病原体内毒素、抗原抗体复
合物、淋巴因子类固醇产物和一些炎性物质),进人人体后,
通过各种不同途径激活产内生致热原细胞,使之产生并释放内生致热原(白细胞介素1、
白细胞介素2肿瘤坏死因子和
干扰素等)。
其致发热的机理尚未完全阐明。
目前认为可能是通
过某些生物活性物质如前列腺素E(PGE)、单胺(去甲基肾上腺素、5-疑色胺)环磷酸腺昔(cAMP)、钙/钠比值改变、内啡肽等作为中介作用于体温调节中枢,使体温调定点上移。
对体温重新调节发岀调节冲动,作用于交感神经引起皮肤血管收缩,散热减少另一方面作用于运动神经引起骨骼肌
的周期性收缩而发生寒战,使产热增加。
因皮肤血管收缩使皮温
下降刺激了冷感受器向丘脑下部发出传人冲动,也参与寒战
的发生。
因此调节的结果是产热大于散热以致体温升高,上
升到与体温调定点相适应的新水平。
这是感染性发热时体温升高
的基本机理关于内生致热原作用的部位,近年有学者认为在第三脑室壁的视上隐窝处,
有一特殊部位为下丘脑终板血管器
内生致热原作用于巨噬细胞后,释放的介质作用于此处而引
起发热。
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非感染性发热如无菌性组织损伤(心肌梗死、肺栓塞、术后发热、胸腔或腹腔积
血等)、变态反应、血型不合的输血、药物
热、药物引起的溶血性贫血、结缔组织病等,致体温升高的机理主要为抗原抗体复合物对产生致热原细胞有特殊的激活作用,使之产生并释放内生致热原。
恶性肿瘤引起发热,部分患者合并感染,单纯肿瘤而致发热
者约近半数多数学者认为由恶性肿瘤破坏的炎性病灶和肌
瘤本身的免疫反应所致。
常见有恶性组织细胞病、淋巴瘤(尤其
霍奇金病)。
前列腺癌、肾癌、结肠癌胰腺癌、肝癌、肺癌多发性骨髓瘤等。
由于产热散热异常引起的发热,产热大于散热者:
有甲状腺危彖、癫痫持续状态
和嗜铅细胞瘤等。
因散热减少所致者有阿托品中毒、大量失水、失血等。
脑部有广泛慢性退行性病变或脑岀血。
流行性乙型脑炎等损害丘脑下部,可有超高热。
交感神经受抑制。
皮肤干而无汗,散热减少。
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5E19B343F发热诊断:
2
发热很少是单一病理过程,肿瘤与结缔组织病在发热过程中可夹杂感染因素,致使临床表现复杂,但绝大多数根据临床特点与全面检查后仍可明确诊断。
了解原因不明发热病因分布的频
率,有助于提供临床诊断的逻辑思维。
根据热程、热型与临床特点,可分为急性发热
(热程小于2周)、长期发热(热程超过2
周且多次体温在38°C以上)、和反复发热(周期热)。
一般
认为急性发热病因中感染占首位其次为肿瘤、血管-结缔组
织病。
这三类病因概括了90%原因不明发热的病因诊断感染性疾病在原因不明发热中占多数,以细菌引起的全身性感染、局
限性脓肿泌尿系感染、胆道感染为多见,结核病居第二位
其中肺外结核远多于肺结核。
恶性肿瘤以发热为主要表现者,依
次为淋巴瘤恶性组织细胞瘤和各种实质性肿瘤,在原因不明发热中所占比例较既往增高。
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原因不明发热的诊断原则是对临床资料要综合分析判断
热程长短对诊断具有较大的参考价值。
感染性疾病热程相对
为最短。
如热程短呈渐进性消耗衰竭者,则以肿瘤为多见。
热程长无中毒症状,发作与缓解交替出现者,则有利于血管
-结缔组织病的诊断在原因不明发热诊治过程中,要密切观
察病情,重视新出现的症状和体征并据此做进一步检查,对明确诊断很有意义。
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病史与体格检查21yod版权所有!
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详细询问病史(包括流行病学资料)
认真系统地体格检查非
常重要。
如起病缓急,发热期限与体温的高度和变化
有认为
畏寒多数提示感染,然而淋巴瘤、恶性组织细胞瘤等约
2/3也有
畏寒,说明畏寒并非感染性疾病所特有。
但有明显寒战则常见于
严重的细菌感染(肺炎双球菌性肺炎、败血症、急性肾盂肾炎、
急性胆囊炎等)、疟疾、输血或输液反应等。
在结核病、伤寒
立克次体病与病毒感染则少见。
一般不见于风湿热。
发热同时常
伴有头昏、头晕、头痛、乏力、食欲减退等非特异症状,无鉴别
诊断意义。
但是定位的局部症状有重要参考价值。
如发热伴有神
经系统症状,如剧烈头痫、呕吐、意识障碍及惊厥、脑膜刺激征
等,则提示病变在中枢神经系统,应考虑脑炎、脑膜炎。
老年患
者有严重感染时,常有神志变化,而体温不一定很高值得注意
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询问流行病学史如发病地区、季节、年龄、职业、生活习惯、旅游史,与同样
病者密切接触史、手术史、输血及血制品
史、外伤史、牛羊接触史等,在诊断上均有重要意义。
有时一点
的发现即可提供重要的诊断线索。
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5E二分析热型21yod版权所有!
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临床上各种感染性疾病具有不同的热型在病程进展过程中,
热型也会发生变化。
因此了解热型对于诊断、判断病情、评
价疗效和预后均有一定的参考意义。
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(-)按温度高低(腋窝温度)21yod版权所有!
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分为低热型(V38°C)中热型(38—39)高热型(39〜
40°C)、超高热型(>40°C)。
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(二)按体温曲线形态分型21yod版权所有!
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如稽留热弛张热、间歇热、双峰热消耗热、波状热、
不规则热等热型的形成机理尚未完全阐明。
大多认为热型与
病变性质有关。
决定病变性质的因素为内生致热原产生的速度
量和释放人血的速度,这些均影响体温调定点上移的高度和
速度。
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三区别感染性发热与非感染性发热21yod版权所有!
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(-)感染性发热21yod版权所有!
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感染性发热多具有以下特点:
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1起病急伴有或无寒战的发热。
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2全身及定位症状和体征。
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3血象:
白细胞计数高于1.2xlO9/L,或低于0.5109/L。
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4四卩坐氮蓝试验(NBT):
如中性粒细胞还原NBT超过
20%,提示有细菌性感染,有助于与病毒感染及非感染性发热的
鉴别(正常值V10%)应用激素后可呈假阴性。
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5C反应蛋白测定(CRP):
阳性提示有细菌性感染及风湿热,阴性多为病毒感染。
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6中性粒细胞碱性磷酸酶积分增高:
正常值为0〜37,增
高愈高愈有利于细菌性感染的诊断,当除外妊娠癌肿、恶性
淋巴瘤者更有意义。
应用激素后可使之升高或呈假阳性
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(二)非感染性发热21yod版权所有!
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非感染性发热具有下列特点:
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1热程长超过2个月,热程越长,可能性越大21yod
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2长期发热一般情况好,无明显中毒症状。
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3贫血、无痛性多部位淋巴结肿大、肝脾肿大21yod
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四实验室和辅助检查21yod版权所有!
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要根据具体情况有选择地进行结合临床表现分析判断。
如血常规、尿常规病原体检查(直接涂片、培养、特异性抗
ECT检查,组织活检(淋巴结肝、皮肤黍膜)、骨髓穿刺等
器官损害等),如应用不当
它的局限性,就诊断而言
确诊意义大。
如疑为疟疾者
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对大多数发热患者诊断性治疗并无诊断价值
鉴于临床
上治疗问题,对长期发热原因不明者,除肿瘤外
可以进行诊
断性治疗。
但必须持慎重态度,选择特异性强
疗效确切、副
作用最小的药物,如甲硝酸治疗阿米巴肝病
抗疟药治疗疟
疾。
大多用于诊断性治疗药物有抗生素、抗原虫药
抗风湿药
等,这些药物均有副作用(如药热、皮疹
肝功能损害、造血
反而延误病情。
须注意此方法有
特效治疗的结果,一般否定意义较
用氯隆正规治疗无效,认为疟疾
的可能性很小。
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一急性发热21yod版权所有!
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(一)感染性发热21yod版权所有!
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5E19B343FE2F541呼吸道病毒性感染本组疾病占急性呼吸道疾病的70%—80%。
由鼻病毒、流感病毒后流感病毒腺病毒、呼吸道合胞病毒。
ECHO病毒柯萨奇病毒等引起,其临床特点为多种表现。
上呼吸道感染症状大多较轻而细支气管炎和肺炎的症状较重。
诊断主要依据临床表现、白细胞计数和X线检查及对抗生素的治疗反应等近年由于诊断技术的进展,可用免疫荧
光法和酶联免疫吸附试验(ELISA)快速诊断方法可确定病原。
常见有流行性感冒;普通感冒;腺咽结膜热;疱疹性咽峡炎;细支气管炎;肺炎等。
须与呼吸道细菌性感染鉴别。
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2严重急性呼吸综合征(severeacute
respire-atory、、syndrome,SARS)该病于2002年11月首发
在我国广东省,是一种由冠状病毒引起的以发热呼吸道症状
为主要表现的具有明显传染性的肺炎,重症患者易迅速进展为急
性呼吸窘迫综合征(ARDS)而死亡。
对于有SARS流行病学依据
有发热、呼吸道症状和肺部体征,并有肺部X线CT等异常影
像改变,能排除其他疾病诊断者,可以做岀SARS临床诊断在
临床诊断的基础上,若分泌物SARS冠状病毒RNA(SARSCOVRNA)
检测阳性,或血清SARSCOV抗体阳转或抗体滴度4倍及以
上增高,则可确定诊断。
SARSCOV分离是确立病原学诊断的“金
标准”但其分离只允许在防护严密的p3实验室进行,且体外细胞培养分离方法复杂且
烦琐,不适合临床实验室作为诊断的
手段具备以下三项中的任何一项,均可诊断为重症SARS:
①呼吸困难,成人休息状态下
呼吸频率230次/min且伴有下列情况之一:
胸片显示多叶病变或病灶总面积在正位胸片上占双肺总面积的1/3以上;48h内病灶面积增大>50%且在正位胸片上占双肺总面积的1/4以上。
②出现明显的低氧血症,氧合指数
<40kPa(300mm-Hg)③出现休克或多器官功能障碍综合征
(MODS)o21yod版权所有!
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3肾综合征岀血热(HFRS)主要依据:
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①流行病学资料除新疆、西藏、青海台湾省及自治区外,其他省市均有报告。
高
度散发有明显季节性。
多数地
区(野鼠型)在10-12月为大流行高峰,部分地区在5-7月小
流行褐家鼠型发病2高峰在3-5月。
有直接或间接与鼠类及其排泄物接触史;②临床特
点,具有发热岀血、肾损害三大主症及五期经过(发热期、低血压休克期少尿期、多尿期、
恢复期X③白细胞计数增高可有类白血病反应,病后五1〜2d岀现异形淋巴细胞(2
7%),血小板减少蛋白尿且短
期急剧增加,若有膜状物可明确诊断;④HFRS抗体IgMl:
20
阳性,用于早期诊断病后l—2d出现,4—5d阳性率达89%〜
98%。
双份血清HFRS抗体IgG恢复期比早期有4倍以上增
长也可确诊。
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4传染性单核细胞增多症由EB病毒引起,全年均可散
发,见于青少年特点是发热、咽峡炎、颈后淋巴结肿大肝
脾肿大。
白细胞计数正常或稍低,单核细胞增高并伴有异形淋巴
细胞(>10%)嗜异性凝集试验1:
64阳性,抗EBVIgM阳
性,可明确诊断21yod版权所有!
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5流行性乙型脑炎有严格季节性,绝大多数病例集中
在7、89月。
以10岁以下儿童为主,近年成人和老年人发
病率较前增高可能与儿童普遍接受预防接种有关。
特点为起
病急、高热意识障碍、惊厥、脑膜刺激征脑脊液异常等。
结合流行季节,一般诊断较易不典型者依靠脑脊液检查、流
行性乙型脑炎特异性抗体办、流行性乙型脑炎病毒抗原检测进行
诊断21yod版权所有!
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6急性病毒性肝炎甲型、戊型肝炎在黄值前期,可出现
畏寒发热,伴有上呼吸道感染症状,类似流行性感冒易
于误诊。
但特点是具有明显消化道症状和乏力,如食欲缺乏
恶心。
呕吐、厌油腹胀。
肝区痛、尿黄肝功能明显异常,
以助鉴别。
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7斑疹伤寒轻型流行性斑疹伤寒与地方性斑疹伤寒须
与其他发热疾病鉴别。
主要表现是起病急、稽留型高热剧烈
头痛,病后3-5d出现皮疹等。
变形杆菌0X凝集试验汝斐试验)歹。
1@或恢复期较早期
滴度上升4倍以上可确诊。
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8急性局灶性细菌性感染此类疾病共同特点是高热、畏
寒或寒战,伴有定位性症状o)急性肾孟肾炎:
常见于生育
期女性患者,有腰痫、尿频及尿痫如尿检查有脓尿,可以成
立诊断,病原学诊断有待细菌培养证实症状严重者,应注意
与肾周围蜂窝织炎、肾周围十相鉴别及时进行B型超声或CT
检查。
必要时肾区诊断性穿刺可明确诊断。
⑤)急性胆道感染伴
有胆绞痫:
若不明显者而体检胆囊区有明显压痛有助诊断。
o)细菌性肝脓肿。
k)脚下脓肿:
通常并发于腹腔手术后或有腹
腔化脓性感染@急性阑尾炎X十二指肠溃疡穿孔胆囊或脾切
除术后。
当出现寒战、高热白细胞增高,又未找到其他感染
灶时,应想到此病以右侧多见,患侧上腹部有显著的搏动性
疼痛,在深呼吸或转位时加重下胸部有压痛J击痛与局部皮
肤水肿。
听诊呼吸音减弱或消失厂*线检查发现患侧隔肌上升且
活动受限,反应性胸膜炎等及时进行B超、CT或核磁共振(]
yt)等检查可早期明确诊断。
腹腔内脓肿可位于隔下结肠
1
旁、阑尾周围、腹膜后等部位形成包裹性脓肿。
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9败血症在患有原发性感染灶,出现全身性脓毒血症
症状,并有多发性迁徙性脓肿时有助于诊断应警惕的是原发感染灶可很轻微或已愈合。
故当遇到原因不明的急性高热,伴有
恶寒或寒战出汗,全身中毒症状重,白细胞增高与核左移
血中无寄生虫发现,无特殊症状体征,应考虑到本病及时做
血培养,找感染灶与迁徙性病灶(肺、皮肤等)其致病菌以
金黄色葡萄球菌为多见,次为大肠杆菌及其他肠道革兰阴性杆
菌。
近年真菌所致者有所增加也遇到罕见的致病菌。
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(1)金黄色葡萄球菌败血症:
有原发皮肤感染(如挤压疮
师切开未成熟脓肿),后出现毒血症症状,皮疹迁徙性
病灶,考虑本病的可能性很大。
若未发现感染灶或以某一脏
器受损症状为主,诊断较难。
及时做血培养及骨髓培养可明确诊
既往认为以凝固酶阳性为判断葡萄球菌致病性的依据,血
培养表皮葡萄球菌阳性(凝固酶阴性)多为污染。
近年报告
治疗后病情好转21yod版权所有!
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(2)大肠杆菌败血症:
常见于肝胆道、泌尿生殖道、
胃肠道感染肝硬化、腹部术后、尿道手术后(包括导尿)
特点为双峰热、高热伴相对缓脉,早期出现休克(约1/4一1/
2患者)且持续时间较长大多数白细胞增高,少数可正常或
减少(但中性粒细胞高)。
迁徙性病灶少见21yod版权所有!
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(3)厌氧菌败血症:
致病菌主为脆弱样杆菌次为厌氧
链球菌产气荚膜杆菌等。
厌氧菌常与需氧菌混合感染。
特点是黄
疽发生率较高(10%—40%)可能与其内毒素直接损害肝脏,和(或)产气荚膜杆菌a毒素的溶血作用有关;局部或迁徙性病灶中有气体形成(以产气荚膜杆菌显著);分泌物有特殊腐败臭
味;引起脓毒性血栓性静脉炎而有腹腔、肺
胸腔、脑、心内
膜骨关节等脓肿;可有溶血性贫血及肾衰竭。
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(4)真菌性败血症:
常见有白色念珠菌(占大多数)曲
菌、毛霉菌等。
一般发生于原有严重疾病后期长期用皮质激
素或广谱抗生素的过程中。
床表现较细菌性败血症轻。
无发热或
低热常为原发病症状掩盖进展较慢。
血培养可检出致病真
菌,咽拭子痰、粪、尿等培养可获相同真菌生长21yod
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(5)少见的败血症:
如摩拉菌败血症常见于免疫缺陷者
6岁以下儿童。
诊断的关键是对摩拉菌的鉴定。
不动杆菌败血症
多见于老年人和婴儿特别是糖尿病、癌症者最易发生院内感
染。
其感染源主要是呼吸器静脉插管和医护人员的手。
紫色
杆菌败血症,致病菌为革兰阴性杆菌为唯一产生紫色素的杆
菌。
可通过皮肤破损、胃肠道呼吸道进人体内。
局部可出现
淋巴结炎、蜂窝组织炎迅速发展为败血症,可伴有迁徙性脓
肿,主靠细菌学检查确诊21yod版权所有!
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1结核病以发热起病者有急性血行播散型肺结核、结
核性脑膜炎、浸润型肺结核等原因不明的长期发热,如白细
胞计数正常或轻度增高,甚至减少者应考虑到结核病。
原发
病变大多在肺部,及时做X线检查以助诊断21yod版权所有!
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急性血行播散型肺结核(急性粟粒型结核)多见青少年
儿童,尤其未接种过卡介苗者发生机会更多。
近年也见到老年患
者及患过原发感染后的成人特点是起病急,高热呈稽留热或
弛张热,持续数周数月伴有畏寒、盗汗、咳嗽少量痰或
痰中带血、气短、呼吸困难发纽等。
婴幼儿及老年人症状常
不典型。
患者多表现衰弱有些病例有皮疹(结核疹),胸部
检查常无阳性体征,可有肝脾轻度肿大此病早期(2周内)
难诊断的原因是肺部X线检查常无异常,结核菌素试验也可阴性
(约50%),尤其老年及体质差者多为阴性痰结核杆菌(聚
合酶链反应,PCR)及血结核抗体测定有助诊断。
眼底检查可发
现脉络膜上栗粒结节或结节性脉络膜炎
有利于早期诊断。
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2伤寒副伤寒以夏秋季多见,遇持续性发热1周以上
者,应注意伤寒的可能近年伤寒不断发生变化,由轻症化、
非典型化转变为病情重热程长、并发症多、耐氯霉素等在
鉴别诊断中须注意。
多次血培养或骨髓培养阳性是聆诊的依据。
肥达反应可供参考
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