糖尿病周围神经病变方案.docx
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糖尿病周围神经病变方案
广东省中医院内分泌科
2012年糖尿病周围神经病变中医诊疗方案
糖尿病性周围神经病变(diabeticPeripheralNeuropathy,DPN)是糖尿病最常见的慢性并发症,主要包括胃和/或周围神经及自主神经病变。
表现为:
在慢性糖尿病病程中,出现不同程度的肢体感觉、运动神经功能缺损的临床表现,如:
肢体疼痛、感觉减退、麻木、发热、发冷等症状,体征上出现膝健反射、肱二头肌反射减退或消失等,肌电图显示周围感觉或运动神经传导障碍。
其发病率高达60%-90%,病情迁延难愈,致残率或病死率高,治疗困难,严重影响患者的生活质量。
本病主要归属于中医“消渴筋痹”范畴。
一、诊断标准:
(一)西医诊断标准
1.明确的糖尿病史。
2.在诊断糖尿病时或之后出现的神经病变。
3.临床症状和体征与DPN的表现相符。
4.以下5项检查如果有2项或2项以上异常则诊断为DPN:
温度觉异常;尼龙丝检查,足部感觉减退或消失;振动觉异常;踝反射消失;神经传导速度有2项或2项以上减慢。
排除其他疾病引起的神经病变。
主要症状与体征:
(1)远端对称性多神经病变:
病情多隐匿,进展缓慢;主要症状为四肢末端麻木、刺痛、感觉异常,通常呈手套或袜套样分布,多从下肢开始,夜间加重。
体格检查示足部皮肤色泽黯淡,汗毛稀少,皮温较低;痛温觉、振动觉减退或缺失,踝反射正常或仅轻度减弱,运动功能基本完好。
(2)局灶性单神经病变:
主要累及正中神经、尺神经、桡神经以及第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ颅神经,面瘫发生率糖尿病患者高于非糖尿病患者。
多数在数月后自愈。
(3)非对称性的多发局灶性神经病变:
起病急,以运动障碍为主,出现肌肉无力、萎缩,踝反射减弱,多数数月后自愈。
(4)多发神经根病变:
腰段多发神经根变性发病多较急,主要为下肢近端肌群受累。
患者通常出现单一患肢近端肌肉疼痛、无力,疼痛为深度的持续性钝痛,夜间加重,2~3周内出现肌肉萎缩,呈进行性进展,并在6个月后达到平台期。
评估方法:
糖尿病周围神经病变患者的初始临床评估
(1)Toronto临床评分系统:
a.症状分:
足部疼痛,发麻,针刺感,无力,共济失调,上肢症状。
b.反射分:
膝反射,踝反射。
c.感觉试验分:
针刺感,温度觉,轻触觉,振动觉,位置觉。
注:
症状分:
出现一项记1分,无为0分。
反射分:
每一侧反射消失2分,减退1分,正常0分,最高为4分。
感觉试验分:
每出现一次异常记1分,无异常0分。
得分越高,神经功能受损越严重。
总分最高19分。
(2)初始实验室评估应该包括糖尿病必查常规:
全血细胞计数、尿液分析、粪便常规、血电解质、凝血四项、血尿素氮、血清肌酐、血糖监测、糖化血红蛋白、血脂、肝功能、24h尿微量蛋白定量及排泄率或24h尿白蛋白定量及排泄率、心电图、胸片、眼科检查、肝胆脾胰B超、双肾膀胱B超、B超残余尿测定,下肢动脉彩超。
选查项目:
甲功、胰岛素或C肽释放试验、糖耐量试验、GAD、ICA、β-羟丁酸、双肾ECT、尿圆盘电泳、血清蛋白电泳、尿本周氏蛋白、心脏彩超、24h动态心电图、24h动态血压。
(3)辅助检查:
应用肌电图诱发电位仪测量患者的正中神经、尺神经、腓肠神经、胫神经感觉神经传导速度(SCV)和运动神经传导速度(MCV)。
症状疗效评价
(1)症状疗效评价根据《中药新药临床研究指导原则》中对糖尿病证候计分相关资料,添加周围神经病变相关症状的描述内容。
(详见SOP相关内容)
(2)中医症状疗效判定标准见下:
a.临床痊愈:
中医临床症状、体征消失或基本消失,主要症状积分减少≥90%;
b.显效:
中医临床症状、体征明显改善,主要症状积分减少≥70%;
c.有效:
中医临床症状、体征均有好转,主要症状积分减少≥30%;
d.无效:
中医临床症状、体征无明显改善,甚则加重,主要症状积分减少<30%。
(二)中医辨证标准(参考《中医临床治疗特色与优势指南》及《糖尿病中医防治指南》)
纳入临床路径的DPN患者证型可分为主证与兼证。
主证:
气阴两虚,脉络瘀阻证
四肢麻木,疼痛,感觉异常,蚁走感,烧热感,感觉过敏,呈手套或袜套样感觉,感觉减退甚至消失,或肢体疼痛剧烈难忍,舌质暗红,舌苔薄黄,脉弦细。
兼证:
兼痰湿者见:
胸闷纳呆,头晕目眩,便溏。
兼肾阳虚者见:
面色恍白,气短乏力,形寒肢冷,四肢不温,腰膝酸软,夜尿清长,便溏。
兼肝肾阴虚者见:
消瘦肢痿、五心烦热,心悸失眠,视物模糊、眼干涩。
兼阴虚热盛:
咽干口燥、心烦畏热。
二、治疗
(一)中医辨证治疗及特色治疗
1.辨病、辨证治疗
DPN以凉、麻、痛、痿四大主症为临床特点。
其主要病机是以气虚、阴虚失充为本,以瘀血、痰浊阻络为标,血瘀贯穿于DPN的始终。
临证当首辨其虚实,虚当辨气虚、阴虚之所在;实当辨瘀与痰之所别,但总以虚中夹实最为多见。
治疗当在辨证施治、遣方择药前提下,酌情选加化瘀通络之品,取其“以通为补”、“以通为助”之义。
本病除口服、注射等常规的方法外,当灵活选用熏、洗、灸、针刺、推拿等外治法,内外同治,以提高疗效,缩短疗程。
气阴两虚,脉络瘀阻证(主证及兼证已见前述)
治法:
益气养阴,活血化瘀法。
方药:
常用药物有黄芪、玄参、生地黄、桂枝、当归、赤芍、白芍、丹参、鸡血藤、地龙、川芎。
加减:
气虚明显者加党参15-30g,白术10-30g,黄芪重用,最大可用至50g。
兼有血虚明显者加熟地10-20g,阿胶10g(烊化)。
偏上肢者加用桑枝15g、威灵仙15g;偏于下肢者加木瓜15g,牛膝15g。
痰湿重者加法夏10-15g、胆星10-15g、白芥子10-15g;偏肾阳虚瘀阻者,加熟附子10-20g、干姜10g、肉桂5g、补骨脂30g、肉苁蓉20g、细辛3g;阴虚热盛者加连翘15-30g,生地15-20g、玄参15-30g、知母10-20g。
肝肾阴虚者加女贞子15-30g、旱莲草15-30g。
2.中成药
治法:
活血化瘀通络
治疗时选用一种或多种注射用或口服中成药,建议用药包括:
血塞通注射液、疏血通注射液、脉络宁注射液、刺五加注射液、复方丹参注射液、川芎嗪注射液、丹红注射液、复方血栓通胶囊、通心络胶囊。
3.特色疗法
(1)中药足浴:
使用本科室经验方—糖痹外洗方,进行每日的足浴疗法,以达到内病外治效果。
糖痹外洗方药物组成:
辣椒(以辣者为佳)30g,花椒30g,制乳香30g,制没药30g,红花30g,忍冬藤50g,冰片10g。
上述药物,冰片除外,加水2500ml左右,先用武火,待沸腾后用文火,煎煮约40分钟,煎至1500ml左右,滤去药渣,加入冰片,加入清水至3000ml左右。
夏天水温在38~41℃,冬天水温在40~43℃,中药沐足约20~30分钟为宜,忌时间过长,每日1~2次。
(2)安诺神经血管病变治疗仪治疗(红外线疼痛治疗)
安置于治疗垫里的发光二极管释放单波长红外线,直接进行物理照射。
治疗垫发射的红外线被机体细胞吸收并引起血管扩张。
局部血液循环改善,可以加速伤口愈和、减轻疼痛并对周围神经病变有良好的治疗效果。
(3)空气压力治疗仪治疗(肢体气压治疗)
利用气压袋对肢体从手足末端至躯干中心反复地压迫和松驰,从而深度按摩肌肉组织,以促进静脉血液与淋巴液的回流,能够及时的增加血液循环,恢复肌肉疲劳,缓解神经和肌肉疼痛达到治疗的目的。
(4)针灸治疗
辨证取穴或者切脉针灸治疗。
(二)基础治疗
积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗DPN的重要措施。
酌情合理选用口服降糖药及胰岛素,依照2007年版中国2型糖尿病防治指南进行血糖、血压、血脂管理。
(三)专病治疗
1)治疗目标:
缓解症状及预防周围神经病变的进展与恶化
2)药物治疗:
◆常规治疗
①神经营养药物
②改善神经微循环药物
③抗氧化药物
*根据临床选用其中1~3种治疗,病程中记录选用依据。
◆对症治疗
主要是针对疼痛的治疗。
①抗惊厥药物
②抗抑郁药物治疗
③麻醉性镇痛药物
④局部止痛治疗
(四)必要时会诊治疗合并症及其他系统疾病。
三、出院标准(即出路径标准)
①DPN主要临床症状消失或减少;
②患者对疗效不满意,自行要求出院;
以上2条符合1条即可出院
四、糖尿病周围神经病变临床路径监护及护理
1.监测
(1)血糖水平:
包括全天血糖谱或特定时间的血糖:
如空腹、早餐后、午餐后、晚餐后、睡前等,以及糖化血清蛋白和糖化血红蛋白。
(2)一般情况:
包括P、R、BP、T、体重指数以及“三多一少”和周围神经病变等症状的改变。
2.评估
(1)生命体征
体温、脉搏、呼吸、血压。
(2)身高、体重
(3)皮肤
全身皮肤是否完整,有无干燥、皮疹、破损、水疱、颜色异常、水肿等。
尤其是足部皮肤。
口腔粘膜是否完整,有无溃疡、白斑、红肿等。
足部皮肤是否完整,有无干燥、皮疹、破损、水疱、颜色异常、水肿等。
(4)二便
大便次数、颜色、量、质,有无腹泻、便秘、失禁或造瘘等。
小便次数、颜色、量、有无泡沫,有无尿频、尿急、尿痛、尿失禁、尿储留或留置尿管等。
(5)症状、体征
常见症状:
肢体常见对称性疼痛或(和)感觉异常。
呈刺痛、灼痛、钻凿痛,位于深处,似在骨髓深部,或剧痛如截肢,或痛觉过敏,不得覆被,每于夜间就寝后数小时疼痛加重,白天或行走后减轻;感觉异常,有麻木、蚁走、虫爬、发热、触电样感觉等,往往从远端脚趾上行可达膝以上,分布如袜套或手套样,感觉常减退。
当运动神经累及时,肌力常有不同程度的减退,晚期有营养不良性肌萎缩,也可伴发神经关节病或夏科关节病及腱反射障碍。
体征:
四肢远端手套、袜套样痛觉、温度觉减退,跟腱反射、膝反射常减弱或消失;上肢肌腱反射消失多见;震动觉、位置觉消失或减低,尤以深感觉减退较明显。
另有皮肤菲薄、干燥、脱屑,指趾甲增厚失去光泽等。
(6)生活方式、饮食习惯
日常照顾方式:
自我照顾、家人/保姆照顾。
自理能力:
自理、由他人协助、不能自理。
饮食习惯:
是否嗜肥甘厚腻,有无吸烟、饮酒等嗜好。
(7)家族史、过敏史
家族遗传性疾病。
过敏史及过敏源种类。
(8)患者对疾病相关知识的了解程度,填写患者对“DPN相关知识了解程度调查表”(详见SOP相关内容)
判定标准见下:
a.了解:
回答正确题目数≥18题
b.部分了解:
18题>回答正确题目数≥5题,
c不了解:
回答正确题目数<5题
3.护理工作具体内容
(1)内科常规护理
内科II护理常规
(2)糖尿病饮食
根据病人年龄、性别、身高及体重计算所需热量,其中碳水化合物占50-60%,蛋白质占15-20%,脂肪占20-35%,轻度水肿患者适当限制饮水量。
送饮食处方至营养室。
(3)中医饮食指导:
饮食宜益气养阴之品,如兔肉、香菇、百合等。
忌食辛辣、煎炸等燥热之品。
口渴欲饮者,可用沙参、玉竹,适量煎水代茶饮,具有养阴生津止渴作用。
(4)基础护理
(5)皮肤护理
保持床单位整洁。
保持皮肤完整性,做好皮肤的清洁工作。
(6)足部护理
(7)遵医嘱正确给药(补液、口服、皮下等)
注意用药后的观察,如降糖药、降压药、降脂药、营养神经药物等,正确指导口服药物的服用时间和方法,如拜唐苹应与第一口饭嚼服等
(8)按时注射胰岛素,指导患者及时进餐
(9)按医嘱予中药口服和/或沐足
(10)根据医嘱监测血糖、血压并记录
(11)做好入院介绍:
主管医生、护士,病区环境,呼叫仪的使用,请销假制度、探视制度
(12)病情轻者院内活动,活动量不宜过大,时间不宜过长,以15-30min为宜,不超过1h,宜在餐后0.5-1h进行,病情严重者应卧床休息
(13)了解病情,做好心理护理
(14)遵医嘱采血,指导病人正确留取二便标本,交待各项检查的时间安排及注意事项
需做糖耐量试验者,交待试验期间的注意事项,可饮水少量、不可进食、服药、注射胰岛素、剧烈运动、吸烟饮酒、静脉用药、离开病房等,并准时为病人采血。
(15)观察药物疗效及不良反应。
(16)遵医嘱指导及协助患者完成检查项目
(17)送患者至相关专科会诊
(18)详细讲解疾病的相关知识,各项检查的注意事项,并发放“病人住院诊疗安排须知”
(19)详细向病人介绍各种治疗的目的、方法、时间及注意事项。
(20)健康宣教
(21)出院指导
a.告知患者出院的确定日期、时间
b.告知患者出院手续的办理流程
c.帮助患者获得必要的护理工具和医疗资料
d.用药指导,包括药物名称、剂量、方法、时间、可能的副作用、药物不良反应的观察、预防和处理方法
e.特殊的治疗指导,如胰岛素注射等
f.对患者进行生活自理、皮肤护理、预防和处理皮肤损伤知识和的指导
g.健康指导,如疾病预防、饮食与营养、身心健康维护知识指导
h.指导患者专家门诊出诊的时间、地点定时复诊。
i.外出时随身携带食物及病情卡,以应急需
j.交待患者随访、出院后治疗、检验的安排
(22)出院随访
至少3次:
第一次电话随访在出院后第一周内,第二次在出院后第二周内,第三次在出院后一个月内。
五、中医药治疗难点及解决方案
1、难点:
该病治疗难点在于目前治疗缺乏特效药,病情容易反复,迁延难愈,严重影响患者的生活质量。
2、确定理由:
糖尿病周围神经病变是糖尿病所致神经病变中最常见的一种慢性、远端、对称性的感觉运动神经的多神经病变,其发病率高达60%-90%。
其发病机制目前尚未完全明了,病理生理及其临床特征的复杂性决定了其治疗选择的广泛性,治疗的主要目的是改善神经功能和缓解临床症状。
该病治疗难点在于目前治疗缺乏特效药,药物安全性常影响治疗,药物后续疗效不稳定,使病情迁延难愈,致残率高,治疗困难,严重影响患者的生活质量。
3、解决方案
(1)解决思路
在糖尿病周围神经病变的治疗上应充分利用中医中药方法,针对糖尿病周围神经病变各种病因,综合治疗,改善临床症状,提高患者生活质量,延缓病情进展,减少致残率,减少药物不良反应。
(2)治疗方案
糖尿病周围神经病变的基本病机为气阴两伤,脉络瘀阻,属虚实夹杂之复杂之症。
单一的治疗方法难以取效。
中医理论的指导下,充分利用中医治疗方法多样的优势,建立起内外标本同治,整体局部兼顾的治疗方案。
我科自拟内服中药汤剂于经方上化裁,标本兼顾,重视针对基本病机的治疗。
治法选药建立在专家传承、临床实践、文献报道基础上,在专家咨询过程中取得基本一致的认同。
中药外洗足疗是中医传统治疗方法,它通过浴水的温热作用和药物刺激作用部位的皮肤血管和神经,使药物作用直达病所,且使活血化瘀通络的中药副作用明显减少。
安诺神经血管病变治疗仪、空气压力治疗仪能改善局部血液循环,可以减轻疼痛,已有多篇文献报道,对周围神经病变有良好的治疗效果。
内服结合外治,针对病因采取综合治疗措施,在改善症状同时,巩固疗效,延缓病情进展及反复。
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