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讲稿抗菌药物的合理使用
抗菌药物的合理使用
一、抗菌药物概念:
抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性,主要供全身应用的各种抗生素和化学合成的药物的总称。
二、合理使用抗菌药物
(一)合理使用抗菌药物的定义
是指在有明确指征的前提下,选择合适的抗菌药物及给药途径,采用适当的剂量和疗程,以达到杀灭致病微生物和(或)控制感染的目的。
(二)使用抗菌药物时需考虑的因素
使用抗菌药物时,需考虑到病、人和药三个因素。
(三)何时服用抗菌药物比较合适?
1、空腹服用,药物如:
头孢氨苄、头孢拉定、罗红霉素、
阿奇霉素、诺氟沙星、林可霉素等;
2、餐后立即服用,药物如:
头孢呋辛酯等;
3、餐后服用,这类药物如:
替硝唑、磺胺类等。
(四)治疗性应用抗菌药物的基本原则
1、确切诊断为细菌性感染者,方可应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果,
诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方
可应用抗菌药物;由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、
支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生
物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
缺乏细菌及上述病原
微生物感染的证据,诊断不能成立者,以及病毒性感染者,
均不可应用抗菌药物。
2、尽早查明感染病原,根据病原种类及细菌药物敏感试
验结果选用抗菌药物。
3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用
药。
4、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗
菌药物特点制订。
(五)抗菌药物的联合应用指征
单一药物可有效治疗的感染,不需联合用药。
仅在下列
情况时有指征联合用药:
1、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染;
2、2种或2种以上病原菌感染;
3、单一抗菌药物不能有效控制的重症感染;
4、需长程治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性
的感染,如结核病、深部真菌病。
三、不合理使用抗菌药物可能造成的危害
(一)不合理使用抗菌药物造成的危害
1、可能会使病情加重恶化。
2、可发生药品不良反应和药害事件。
3、可诱发细菌耐药。
4、二重感染
二重感染是在治疗某种感染时又发生新的感染,这种感
染多因不合理使用抗菌药物而引起。
在正常情况下,人体处
于一个庞大的微生物生存的环境中,人体的皮肤黏膜和与外
界相通的腔道,如口腔、鼻腔、肠道、泌尿生殖道等处,都
寄生着大量的细菌,这些数量繁多的细菌,与人体既相互依
存又相互制约,对人体不但无害,反而有益。
其中肠道的正
常菌群,在食物的消化吸收过程中起着重要的促进作用,而
且,肠道正常的菌群还对危害人体健康的致病菌有着强大的
抑制作用,可以有效地抑制它们的生长繁殖,抗菌药物特别是广谱抗菌药物的应用,往往使体内的敏感菌受到抑制,而使耐药菌乘机在体内繁殖生长,致菌群改变,使耐该种抗菌药物的微生物引发新的感染。
另外,由于菌群改变,一些在正常情况下对身体无害的寄生菌失去抑制可转变为致病菌,原发感染的耐药菌株或其他细菌均可造成二重感染。
较易发生的二重感染有:
难辨梭状芽胞杆菌肠炎、霉菌性肠炎、口腔霉菌感染、白色念珠菌阴道炎等。
四、抗菌药物的种类及特点
抗菌药物包括抗生素和化学合成的抗菌药物,而抗生素包括:
β-内酰胺类、氨基糖苷类、酰胺醇类(氯霉素)、大环内脂类、多肽类、硝基咪唑类、作用于G-菌的其他抗生素、作用于G+细菌的其他抗生素、具有免疫抑制作用的抗生素、四环素类、以及抗肿瘤、抗结核、抗真菌共十三类药物。
每
类药物的抗菌谱以及体内的吸收、分布、代谢、排泄过程都各不相同,即使同类药物不同品种间也存在差异,所以抗菌药物要在医生或药师指导下合理使用。
(一)β-内酰胺类
包括青霉素类、头孢菌素类、非典型β-内酰胺类(又包
括头霉素类、碳青霉烯类、单环β-内酰胺类,及β-内酰胺
酶抑制剂的复方制剂)。
β-内酰胺类抗菌药的共同特性为:
临床应用指征广,可用于各类细菌性感染;杀菌剂;多数品
种半衰期短,需每日多次给药;多数品种不良反应少,必要
时可大量给药;相同特性品种间存在交叉耐药。
1、青霉素类。
包括
(1)不耐酶青霉素如青霉素G。
(2)
耐酶青霉素如苯唑西林。
(3)广谱青霉素如氨苄西林、阿莫
西林、美洛西林。
其特点为杀菌作用强、毒性低、价格便宜、
过敏反应率高,这类药物用前需做皮试。
2、头孢菌素类。
根据其抗菌谱、抗菌活性、对β-内酰
胺酶的稳定性以及肾毒性的不同分为四代。
(1)第一代头孢菌素主要用于需氧革兰阳性球菌,对β-
内酰胺酶的稳定性差、对肾具有一定毒性。
药物有先锋Ⅰ、
Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅸ、头孢硫脒等。
(2)第二代头孢菌素对革兰阳性球菌的活性与第一代相仿或略差,对部分革兰阴性杆菌亦具有抗菌活性,对各种β-
内酰胺酶较稳定、肾毒性小。
药物有头孢呋辛、头孢克洛、
头孢米诺和头孢丙素等。
(3)第三代头孢菌素对肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌具有强大抗菌作用、对β─内酰胺酶高度稳定,对肾基本无毒性。
药物有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟等,头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。
(4)第四代头孢菌素对肠杆菌科细菌作用与第三代头孢菌素大致相仿,其中对阴沟肠杆菌、产气肠杆菌、柠檬酸菌属等的部分菌株作用优于第三代头孢菌素;与第一代在对革兰氏阳性菌有相似的抗菌性,但它的抗菌性则更广泛。
对铜
绿假单胞菌的作用与头孢他啶相仿,对金葡菌等的作用较第三代头孢菌素略强。
大部份能穿透脑血管障壁及对治疗脑膜炎十分有效。
药物有头孢吡肟。
头孢菌素抗菌谱
G+
G-
酶的稳定性
一代
+++
+
+
二代
++
++
++
三代
+
+++
+++
四代++++++++++
3、碳青霉烯类。
对各种革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌(包
括铜绿假单胞菌)和多数厌氧菌具强大抗菌活性,主要应用
于呼吸道感染、胆道感染、泌尿系统和腹腔感染、皮肤软组
织、骨和关节、妇科感染等。
对多数β-内酰胺酶高度稳定。
药物有亚胺培南等。
本类药物不宜用于治疗轻症感染,更不
可作为预防用药。
(二)氨基糖苷类
广谱,对革兰阴性杆菌具有良好的抗菌活性。
常用药物
有链霉素、卡那霉素、庆大霉素、阿米卡星等。
链霉素、卡
那霉素对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用,链霉
素对结核分枝杆菌有强大作用(一线用药);庆大霉素、阿
米卡星对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强
大抗菌活性。
这类药物均具肾毒性、耳毒性(耳蜗、前庭)
和神经肌肉阻滞作用,因此用药期间应监测肾功能(尿常规、
血尿素氮、血肌酐),严密观察患者听力及前庭功能,注意
观察神经肌肉阻滞症状,一旦出现上述不良反应先兆时,须
及时停药。
(三)大环内酯类
对革兰氏阳性菌及支原体抑制活性较高。
药物有红霉素、阿奇霉素等。
(四)作用于G+细菌的其他抗生素
包括林可霉素及克林霉素,对大多数革兰阳性球菌和某些厌氧菌有抗菌活性,对革兰阴性菌无效;骨组织中浓度高,可透过胎盘和有炎症时的血脑屏障,新生儿、孕妇禁用;可致严重伪膜性肠炎。
(五)多肽类
抗菌谱主要包含革兰阳性菌,革兰阳性球菌、杆菌和革兰阳性厌氧菌,对革兰阴性菌无效。
仅用于严重革兰阳性菌和耐药菌株感染。
药物有万古霉素、去甲万古霉素和替考拉宁。
(六)四环素类
广谱,对许多革兰阳性和阴性细菌及立克次体、支原体、
衣原体等有抗菌作用;可沉积于骨、牙齿,致牙齿黄染、骨
骼发育不良,故学龄前儿童、孕妇、及哺乳期妇女禁用。
药
物有四环素、多西环素、米诺环素等。
(七)酰胺醇类
广谱,因可引起粒细胞缺乏及再生障碍性贫血,应用普遍减少,现主要用于细菌性脑膜炎、伤寒及其他沙门菌属感染、细菌性眼科感染。
药物如:
氯霉素
(八)喹诺酮类
对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有作用;与许多抗菌药物间无交叉耐药;此药影响软骨发育,故儿童、孕妇应避免使用。
药物有诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星(社区获得性肺炎一线用药)等。
(九)磺胺类
广谱,对革兰阳性菌、革兰阴性菌均有抗菌作用;用药期间应多饮水,以防结晶尿的发生;本类药物引起的过敏反
应多见,过敏者禁用。
药物有磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑、复方磺胺甲噁唑等。
(十)硝基咪唑类
对几乎所有的厌氧菌都有良好的杀菌作用,对脆弱拟杆菌也有作用,对需氧菌无抗氧作用。
药物有甲硝唑、替硝唑。
六、几点总结
1、可作用于阳性菌抗菌药物
青霉素类
头孢菌素类:
一代、二代头孢
大环内酯类:
红霉素、罗红霉素、阿奇霉素
氟喹诺酮类:
左氧氟沙星、加替沙星
糖肽类:
万古霉素、替考拉宁
噁唑烷酮类:
利奈唑烷
四环素类:
米诺环素
2、可作用于阴性菌抗菌药
半合成广谱青霉素
头孢类:
二、三、四代(头孢他啶、头孢哌酮)
单环类:
氨曲南
氨基糖苷类:
丁胺卡那霉素、依替米星
氟喹诺酮类:
环丙沙星
磷霉素
碳青霉烯类:
亚胺培南、美罗培南
四环素类:
替加环素
多粘菌素
3、抗厌氧菌药
甲硝唑、替硝唑、奥硝唑;
克林霉素
替卡西林克拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺拉氧头孢、
亚胺培南、美罗培南
4、戒酒硫样反应(双硫仑样反应)
表现:
应用抗菌药物期间或停药后7d内应用含乙醇药物或食物后患者可出现面部潮红、头痛、眩晕、心慌、气促、呼吸困难、烦躁不安、恶心、呕吐及心绞痛或发生急性肝损伤,症状出现于接触酒精后5min~40min。
原因:
抑制酒精代谢,引起乙醛蓄积中毒预防措施:
常见药物:
头孢哌酮、头孢唑啉、头孢米诺、甲硝唑和呋喃唑酮等
用药过程中或停药后7d内:
不得饮酒或食用含乙醇饮料
不得应用含乙醇的药品(营养液或药物)
不得用乙醇进行皮肤消毒或擦洗降温
5、妊娠期用药禁忌:
可以应用青霉素、头孢菌素、大环内酯类,避免应用四环素、氯霉素、磺胺药、氨基糖甙类、喹诺酮类和甲硝唑。
6、儿科用药禁忌:
新生儿:
四环素类、喹诺酮类禁用,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用小儿:
氨基糖苷类抗生素、万古霉素和去甲万古霉素应尽量避免应用,临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗
菌药物可供选用时,方可选用该类药物,并应进行血药浓度监测,根据其结果个体化给药。
四环素类抗生素不可用于8岁以下小儿,喹诺酮类抗菌药避免用于18岁以下未成年人,替硝唑不可用于小于12岁的病人,哌拉西林/他唑巴坦不可用于小于12岁病人。
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